降低中国可避免的孕产妇死亡

        根据世界银行的估计数据,截至2017年,全球孕产妇死亡率仍然高达211/10万,每年死亡人数达到29.5万人［1］。全国妇幼卫生监测数据显示,2017年我国孕产妇死亡率为19.6/10万,2018年为18.3/10万。虽然我国在降低孕产妇死亡率上已经提前实现联合国“千年发展目标”,但与高收入发达国家相比仍然存在巨大差距,尤其是我国可避免的孕产妇死亡仍具有一定的下降空间。 浏览更多请关注本刊微信公众号及当期杂志。     

澳大利亚与新西兰产科医学会《妊娠期和产后脓毒症指南（2017）》解读

        脓毒症的定义为“人体对感染的反应失调引起的具有生命危险的多器官功能障碍”［1］。妊娠期和产后随时可能发生脓毒症,同时由于妊娠期和产后的正常生理变化可能掩盖早期的脓毒症症状,往往会诊断不及时［2-3］。目前,尚无统一的国际产科脓毒症指南指导产科临床实践。文献报道近年来澳大利亚孕产妇死亡率整体下降,但患脓毒症的孕产妇死亡率已由2003-2005年度的0.6/10万上升至2008-2012年间的0.8/10万,而脓毒症占孕产妇死亡人数的11.4%［4］。因此,2017年澳大利亚与新西兰产科医学会（SOMANZ）联合发布了《妊娠期和产后脓毒症指南（2017年版）》（以下简称“2017版指南”）,“2017版指南”以循证医学证据为基础,对脓毒症的病因（包括细菌、病毒和非感染性）、筛查、诊断及治疗方案进行了详细阐述。现针对“2017版指南”进行解读。     

基于大数据的产后出血临床处理

        全球每年估计有10万孕产妇因产后出血而死亡,产后出血一直是孕产妇死亡的首要原因,占孕产妇死亡原因的27.1%［1-2］。这一惊人数据相当于2016年全球空难死亡总人数的近400倍。实际上,绝大多数产后出血导致的孕产妇死亡是可以避免的［3］,这意味着通过提高产后出血的救治水平和改善医疗条件,每年将可挽救数以万计孕产妇的生命。截至2015年,全球孕产妇死亡率仍然高达216/10万,虽然较1990年的385/10万降低了43.9%,但是仍未完成联合国“千年发展目标”降低75%的预期目标［4］。     

加强妊娠合并心脏病多学科协作治疗模式管理，降低孕产妇死亡率

        孕产妇死亡是指任何妊娠或妊娠相关的原因导致孕产妇从开始妊娠至产后42d内出现死亡（意外死亡的孕产妇不包括在内）。孕产妇死亡率是反映一个区域政治、经济、文化和卫生状况的重要指标。随着医疗技术水平的提高,国家卫生健康委员会发布《中国妇幼健康事业发展报告（2019）》,提示2018年全国孕产妇死亡率下降至18.3/10万。据统计,全国孕产妇死亡率最高的前4种疾病是产科出血（4.7/10万）、羊水栓塞（2.2/10万）、心脏病（2.0/10万）、妊娠期高血压疾病（1.6/10万）。2008-2017年上海危重孕产妇死亡64例,前2位死因分别为妊娠合并心脏病17例（26.15%）、重度子痫前期/子痫9例（13.85%）［1］,以上数据显示妊娠合并心脏病已成为孕产妇死亡的非产科因素首位因素。如何优化妊娠合并心脏病孕产妇的管理、降低孕产妇死亡率仍是需亟待完善的重要问题。     

利用真实世界研究数据，开展妊娠合并心脏病患者结局精准预测

        ACOG 2019年的数据显示,妊娠期心脏疾病发病率为1%～4%,病死率约为5%,是导致孕产妇死亡的重要死因［1］。随着中国“二孩”政策全面放开,高龄、妊娠合并心脏病患者发生率有所上升,如何改善产科质量、进一步降低妊娠合并心脏病患者的病死率,是值得研究的临床新课题。降低妊娠合并心脏病患者病死率,进一步探讨该类患者围产期管理是关键,2018年中国孕产妇死亡率下降至18.3/10万,但妊娠合并心脏病仍然为非直接产科原因导致孕产妇死亡的第1位,预测、预防失败是关键因素［2-5］。为此,探索进一步改善妊娠合并心脏病患者结局、降低该类患者病死率尤为重要,对妊娠合并心脏病患者结局准确预测、个体化管理、做到“防”与“治”并举是关键,弄清影响患者结局的高危因素是前提。     

降低中国可避免的孕产妇死亡

根据世界银行的估计数据,截至2017年,全球孕产妇死亡率仍然高达211/10万,每年死亡人数达到29.5万人［1］。全国妇幼卫生监测数据显示,2017年我国孕产妇死亡率为19.6/10万,2018年为18.3/10万。虽然我国在降低孕产妇死亡率上已经提前实现联合国“千年发展目标”,但与高收入发达国家相比仍然存在巨大差距,尤其是我国可避免的孕产妇死亡仍具有一定的下降空间。 浏览更多请关注本刊微信公众号及当期杂志。     

基于中国子宫颈癌临床诊疗大数据的子宫颈癌诊疗规范化调查分析

        子宫颈癌是妇科导致女性死亡的第二位恶性肿瘤,严重威胁女性健康［1-3］。国家癌症中心统计数据显示,中国每年有新发病例9.89万例,每年有3.05万妇女死于子宫颈癌,且发病率及死亡率均呈逐年上升趋势［4］。为了解中国子宫颈癌的诊疗规范化情况,本研究依托由郎景和院士领导、南方医科大学南方医院负责实施的“中国子宫颈癌临床诊疗大数据库”（简称1538项目）,对63 926例子宫颈癌住院病例进行了回顾性调查,以了解我国子宫颈癌患者诊断和治疗情况,为进一步提高子宫颈癌诊疗规范化提供数据资料。 浏览更多请关注本刊微信公众号及当期杂志。     

《2018欧洲国际性病控制联盟/世界卫生组织关于阴道分泌物（阴道炎症）管理指南》解读

        引起阴道分泌物异常的常见阴道炎症包括细菌性阴道病（BV）、需氧菌性阴道炎（AV）、外阴阴道假丝酵母菌病（VVC）和滴虫性阴道炎（TV）。2018年欧洲国际性病控制联盟（IUSTI）/世界卫生组织（WHO）发布了新版阴道分泌物（阴道炎症）管理指南［1］（以下简称“欧洲新版指南”）,其在2011年旧版阴道分泌物（阴道炎症）管理指南［2］（以下简称“欧洲旧版指南”）的基础上,就上述4种阴道炎症的诊治管理进行了修订。本文分别对 BV、AV、VVC 和TV欧洲新版指南进行解读,分析新、旧版指南的变化特点,并与美国疾病控制和预防中心（CDC）《2015年性传播疾病治疗指南》关于阴道炎症的诊治规范［3］（以下简称“美国CDC指南”）进行比较分析,以期为规范临床医生诊治管理阴道炎症提供帮助,也为国内修订新版指南提供参考。     

子宫外高级别浆液性癌原发部位判定的快速指南（2020年版）

        鉴于晚期伴有盆腹腔广泛转移的子宫外高级别浆液性癌（high-grade serous carcinoma，HGSC）来源的不确定性［1］，一直统称为输卵管-卵巢-原发性腹膜癌（以下简称“卵巢癌”），病灶广泛不能区分来源者又可称为“盆腔浆液性癌”。临床医生手术记录探查情况时，通常以简单的“附件包块”概括和认定原发部位，进而做出“卵巢癌”的临床诊断。“卵巢癌”起源于输卵管的证据逐渐为学界所认同［2-5］，同时也有证据认为，“卵巢癌”并非以输卵管作为“唯一”的原发部位［3］。 浏览更多请关注本刊微信公众号及当期杂志。     

输卵管妊娠诊治的中国专家共识

        输卵管妊娠占异位妊娠（ectopic pregnancy,EP）的90%以上,是早孕期孕产妇死亡率第一位的疾病［1］。目前国内外对输卵管妊娠诊断方法、治疗方案均不统一,亦缺乏早期、快速诊断的方法。为了使国内各级妇产科医师规范诊治输卵管妊娠,降低孕产妇死亡率,2019年5月中国优生科学协会肿瘤生殖学分会组织国内相关领域专家在参考国外相关共识及指南,并结合国内外最新研究及我国具体情况的基础上,编写“输卵管妊娠诊治的中国专家共识”,对输卵管妊娠的规范诊断和治疗提供循证医学指导。     

美国妇产科医师学会（ACOG）“妊娠期高血压和子痫前期指南2019版”要点解读（第一部分）

        妊娠期高血压疾病是全世界范围内导致孕产妇和围产儿死亡的重要原因之一,全球发病率在2%～8%。因其影响范围广泛、不良妊娠结局发生率高以及高昂的医疗花费,妊娠期高血压疾病一直是全球产科医生关注的重点。2019年美国妇产科医师学会（American College of Obstetricians and Gynecologists,ACOG）发布了“妊娠期高血压和子痫前期指南2019版”［1］,本指南主要针对妊娠期高血压和子痫前期,在2013版指南［2］的基础上加入了最近几年该领域的研究进展,包括疾病的背景信息和处理建议两部分内容。现针对该指南第一部分内容解读如下。     

《中国绝经管理与绝经激素治疗指南（2018）》在临床的实践

        随着全球人口老龄化,绝经问题越来越受到重视。中国的绝经事业相对于全球而言起步较晚。2000年中华医学会妇产科学分会绝经学组（以下简称“绝经学组”）在北京成立,标志着中国的绝经事业正式起步。众所周知,2002年妇女健康倡议（WHI）雌激素加孕激素分支的结果在JAMA杂志上的发表,令绝经激素治疗领域从高峰瞬间跌入低谷［1］。从那时起至今的10余年中,绝经领域取得了很大进展。为应对日新月异的变化,绝经学组在2003年、2006年、2009年、2012年分别制定或修订了相应的中国绝经指南,而最新一版--《中国绝经管理与绝经激素治疗指南（2018）》［2-3］是在2012年版［4］的基础上时隔6年再一次修订,间隔时间相对较长,反映本领域进入了一个比较稳定的阶段。 浏览更多请关注本刊微信公众号及当期杂志。     

WHO“产时管理改进分娩体验”关于第二、三产程的推荐建议

        2018年WHO发布了“产时管理改进分娩体验”的指南推荐。之前,我们对该指南第一产程相关的推荐进行了解读［1］。本期将对该指南第二、第三产程相关推荐建议进行解读。     

发展适合于中国实际情况的母胎医学

母胎医学是关注“母亲”和“胎儿”生理与病理的学科，是现今妇产科学界最为关注的亚专科［1］。中国地大、人口多，传统观念的根深蒂固，“胎儿也是人”的观点虽然被大多医师认可，但由于中国临床医师执业相关政策需要进一步配套，加上我国社会经济、文化等各个方面发展的不均衡性，中国母胎医学虽然有所发展，但多数是胎儿疾病筛查与诊断；但由于“胎儿也是人”观点并不容易被孕产妇接受，对胎儿疾病多数选择流产或引产，而没有选择进一步治疗。目前，中国孕产妇死亡率已经有了极大程度的降低［2］，在保障孕产妇健康的同时，如何关注“母亲，Materna”和“胎儿，Fetal”，也就是“M”与“F”是临床问题，同时也是产科专科发展的问题，值得中国同行关注。     

大数据时代下如何降低孕产妇死亡的思考

        发生于妊娠期或分娩后42d内孕产妇死亡为孕产妇死亡（maternal mortality，MM），导致孕产妇死亡的原因虽多，但依据其死亡原因评审结果仍然可以归结为妊娠或妊娠诊疗相关的因素、以及可以避免、创造条件可以避免、不可避免的孕产妇死亡。历年来，孕产妇死亡率高低均作为评价一个国家社会经济状况及妇幼保健工作的重要指标，降低可以避免、以及创造条件可以避免的孕产妇死亡，已经成为备受各个国家和社会各方面广泛关注的指标［1- 2］。 浏览更多请关注本刊微信公众号及当期杂志。     

子宫外高级别浆液性癌原发部位判定的快速指南（2020年版）

鉴于晚期伴有盆腹腔广泛转移的子宫外高级别浆液性癌（high-grade serous carcinoma，HGSC）来源的不确定性［1］，一直统称为输卵管-卵巢-原发性腹膜癌（以下简称“卵巢癌”），病灶广泛不能区分来源者又可称为“盆腔浆液性癌”。临床医生手术记录探查情况时，通常以简单的“附件包块”概括和认定原发部位，进而做出“卵巢癌”的临床诊断。“卵巢癌”起源于输卵管的证据逐渐为学界所认同［2-5］，同时也有证据认为，“卵巢癌”并非以输卵管作为“唯一”的原发部位［3］。 浏览更多请关注本刊微信公众号及当期杂志。     

中国子宫颈癌临床诊疗大数据研究项目第一期总结——腹腔镜与开腹手术肿瘤学结局对比

        2018年10月31日是子宫颈癌腹腔镜手术的一个“转折点”,《新英格兰医学杂志》（The New England Journal of Medicine,NEJM）在线发表了美国安德森癌症中心子宫颈癌腹腔镜手术（Laparoscopic Approach to Cervical Cancer,LACC）的随机对照试验（randomized controlled trial,RCT）研究结果［1］和美国哈佛医学院真实世界研究（real world study,RWS）结果［2］,两者都认为相比于传统开腹手术,早期子宫颈癌微创手术病死率、复发率均较高,而无瘤生存率（disease-free survival,DFS）和总体生存率（overall survival,OS）均较低。这颠覆了腹腔镜手术既往在子宫颈癌治疗中的地位,也为妇科内镜界敲响了警钟。 浏览更多请关注本刊微信公众号及当期杂志。     

重视早产的预测

        2017年美国妇产科医师学会（ACOG）早产指南定义早产为妊娠不满37周的分娩,但因各国的新生儿治疗水平不同,所以对早产的下限设置各不相同［1］。我国早产的定义为孕28周至不足37周的分娩。2012-05-02 WHO发布的《全球早产儿行动报告》指出,每年出生的早产儿估计已达1500万,全球早产平均发生率约为10%,高居妊娠并发症榜首［2］。早产是导致新生儿死亡的主要原因之一,也是继肺炎之后导致5岁以下儿童死亡的第2大原因。据资料显示,西方发达国家早产儿死亡率为0.5%～0.9%,发展中国家则更高,为12.7%～20.8%［3］。我国早产儿总数原本就位居全球第2,随着二孩政策的开放,早产儿的数量将进一步升高。出生的早产儿即使有幸存活下来,也将面临多种并发症,如呼吸窘迫综合征、坏死性小肠炎、脑瘫、神经功能障碍和视听障碍等［4-6］,昂贵的治疗费用给家庭和社会造成了巨大的负担。近年来,各国政府及组织已经逐渐意识到早产是21世纪威胁下一代人口素质亟待攻克的妊娠期难题。2012年比尔盖茨基金会和全球预防早产-死产联盟（Global Alliance for Project Performanace Standards,GAPPS）均设立专门的研究基金,以促进对早产诊治的相关研究［7］。WHO将每年的11月17日定为“世界早产日”,呼吁人们对早产予以更多关注。     

产房规范化管理新要求

        2015年美国妇产科医师学会（ACOG）和美国母胎医学会（SMFM）联合发布了《产科医疗分级管理条例》［1］，条例对4个级别的产科医疗机构进行了界定，对产房的规范化管理提出了新要求。美国的分娩数据已经证实，医院助产士分娩（Hospital midwife）的新生儿死亡率要明显低于独立的助产士负责的分娩中心（Freestanding BC midwife）和家庭分娩助产士接生者（Home midwife），分别为3.2/万、5.9/万和12.6/万［2］。     

ACOG“妊娠期慢性高血压指南（2019）”解读

        妊娠期慢性高血压的发病率为0.9%~1.5%,从2000年到2009年,妊娠期慢性高血压的发病率增加了67%,其中非洲裔美国孕妇的增幅最大（87%）,这种增长主要是由于孕妇肥胖和年龄增加所造成的。妊娠期慢性高血压导致孕产妇、胎儿和新生儿发病率和死亡率显著升高。2019年ACOG发布了“妊娠期慢性高血压指南（2019）”［1］。该指南的目的是澄清用于定义和诊断妊娠前或妊娠期间慢性高血压的标准,以回顾慢性高血压对妊娠的影响,并评估现有的管理证据。其修订的目的是基于新的研究数据及相关的病理生理学和药理学考虑,为妊娠期慢性高血压提供一种合理的治疗方法。现针对该指南解读如下。