Role of gastric mucosal pepsin in the pathogenesis of acute stress ulceration

Measurements of acid and pepsin in gastric juice and the pepsin concentration in the fundic mucosa were performed in 4 patients who underwent partial gastrectomy for bleeding from acute gastric mucosal erosions (stress ulcers) and in 30 patients who underwent partial gastrectomy for chronic gastric or duodenal ulcers. The most striking finding was a significantly higher level of fundic mucosal pepsin in the patients with acute gastric erosions than the chronic ulcer patients. This finding was associated with a significantly lower concentration of pepsin in gastric juice, a low level of acid secretion, and the expected high plasma level of corticosteroids associated with stress. As a result, the ratio of gastric mucosal pepsin to gastric juice pepsin was significantly higher in patients with acute gastric erosions than in those with chronic ulcers. It is possible that a rapid increase in endogenous corticosteroid levels induces an increase in intracellular pepsin in the fundic mucosa, and that this sequence of events plays a role in the pathogenesis of stress ulcer.

---

Résumé Nous avons dosé l'acide et la pepsine dans le suc gastrique et mesuré les concentrations de pepsine dans la muqueuse du corps gastrique chez 4 malades gastrectomisés pour hémorragie sur érosion gastrique aiguë (ulcère de stress) et chez 30 patients gastrectomisés pour ulcère gastrique ou duodénal chronique. Chez les malades atteints d'ulcère de stress, les concentrations de pepsine dans la muqueuse fundique sont nettement plus élevées que chez les patients atteints d'ulcère gastroduodénal chronique. De plus, dans l'ulcère de stress, les concentrations de pepsine dans le suc gastrique et la sécrétion acide sont nettement plus basses et les taux sanguins de corticostéroïdes sont plus élevés. Le rapport des concentrations en pepsine dans la muqueuse et dans le suc gastrique est donc plus élevé en cas d'ulcère de stress. Il est possible qu'une élévation brutale des taux de corticostéroïdes endogènes augmente la concentration intracellulaire de pepsine dans la muqueuse fundique, et ce phénomène joue peut-être un rôle dans la pathogénie de l'ulcère de stress.

---

---

Supported by a grant from the Ministry of Education of Japan.

---

Presented at the XXVIIth Congress of the Société Internationale de Chirurgie, Kyoto, Japan, September 3–8, 1977.     

Stress ulceration: The clinical problem

As the ability to prolong life in severely traumatized patients increased, the incidence of clinically apparent upper gastrointestinal hemorrhage also increased. By 1970, it was recognized that the most common cause of such bleeding was so-called stress ulceration, consisting of multiple, punctate, superficial erosions, confined initially to the proximal gastric mucosa. Stress ulcers develop in association with shock which requires massive transfusion, with certain types of central nervous system injury, with respiratory insufficiency, with acute renal failure, and, most particularly, with sepsis. Active bleeding from stress ulcer is usually preceded by a striking increase in the volume and acidity of aspirated gastric content, which is also heavily bile stained. Abnormalities in coagulation are frequently present. The nasogastric tube, per se, does not contribute to stress bleeding. Intraoperative endoscopy for diagnosis is of value in selected instances.

---

Résumé Lorsque nos thérapeutiques sont devenues capables de prolonger l'existence des traumatisés graves, nous avons vu s'accroître parallèlement la fréquence des hémorragies digestives hautes. On a montré, dès 1970, que la cause la plus fréquente de ces hémorragies est l'ulcère dit de stress, qui consiste en ulcérations superficielles, punctiformes, localisées, au début, à la muqueuse fundique. L'ulcère de stress apparait chez les malades en état de choc qui ont besoin de transfusions massives, dans certaines lésions du système nerveux central, dans l'insuffisance respiratoire, dans l'insuffisance rénale aiguë et surtout chez les malades infectés. L'hémorragie sur ulcère de stress, est, en général, précédée d'une augmentation importante du volume et de l'acidité du contenu gastrique recueilli par aspiration qui est, de plus, fortement teinté de bîle. Il y a fréquemment des troubles de la coagulation. La sonde d'aspiration gastrique n'est pas elle-même responsable de l'hémorragie sur ulcère de stress. Dans certains cas choisis, l'endoscopie peropératoire peut être utile au diagnostic.

     

The history of metabolic surgery for morbid obesity and a commentary

This paper serves as an introduction to a symposium on Surgical Treatment of Morbid Obesity. It offers a brief historical review of the antecedents for and the operative interventions in this field of metabolic surgery. In essence, the procedures can be divided between jejunoileal operations and their derivatives, and gastric operations. The jejunoileal bypasses originated with end-to-end jejunoileostomy; deviated to end-to-side jejunocolic, jejunocecal, and finally jejunoileal bypasses; and returned to end-to-end jejunoileal bypasses with different lengths of functioning bowel and various sites for colonic drainage of the bypassed bowel. More recently, pancreatic-biliary-intestinal bypass operations have been proposed. The gastric operations can be separated into gastric bypasses with closure of the fundic pouch and anastomosis to a segment of small intestine; gastroplasty with separation of the stomach into a small upper pouch communicating via a limiting orifice to the remainder of the stomach; and gastric partitioning, the simplest variation of gastroplasty, consisting of a cross-stapling of the stomach with omission of several central staples. Finally, vagotomy alone has been advocated. We must conclude with the commentary that there is no optimal operation in this field, but that we need not apologize for an 85% cure rate. What we must work toward in the future is the development of therapy based not on circumvention but on an understanding of the satiety factor.

---

Résumé Cet article constitue une préface au Symposium consacré à l'obésité morbide. Il offre un bref historique de la question ainsi qu'une revue des différents types d'interventions qui ont pu être proposées pour traiter cette affection.Les méthodes se résument en 2 types d'opérations: les courts circuits jéjuno-iléaux et les interventions gastriques. Les premiers, à l'origine, consistèrent en jéjuno-iléostomies termino-terminales puis ils s'orientèrent vers les jéjuno-colostomies, les jéjuno-caecostomies et les jéjuno-iléostomies termino-latérales avant de revenir aux jéjuno-iléostomies termino-terminales avec segment intestinal fonctionnel de longueur variable. Plus récemment des interventions de dérivation pancréatique et biliaire ont été proposées.Les opérations gastriques sont de 3 types: 1) court-circuits gastriques par anastomose de l'estomac avec un segment de l'intestin grêle après fermeture du réservoir gastrique, 2) gastroplastie réalisant une poche gastrique supérieure de petit volume qui communique par un étroit défilé avec la partie inférieure de l'estomac, 3) division gastrique, la plus simple des gastroplasties, à l'aide des pincesagrafeuses dont la partie centrale des agrafes a été retirée de façon à laisser seulement un petit orifice de communication entre les deux parties de l'estomac. La vagotomie a également été proposée.En fait il n'y a pas d'opération idéale, les meilleures statistiques faisant étant de 83 pour cent seulement de bons résultats. Le champ thérapeutique de l'obésité morbide reste ouvert à la recherche.

     

What is the place of antrectomy with Roux-en-Y in the treatment of reflux disease? Experience with 83 total duodenal diversions

Antrectomy with Roux-en-Y gastrojejunostomy was performed in 83 patients with complicated forms of peptic esophagitis. The esophagitis was considered complicated either because of the severity of the lesions (stricture, brachyesophagus, or endobrachyesophagus) or because of postoperative conditions after one or more previous operations (Heller's myotomy, esophagogastric resections, or hiatal hernia repair).A standard procedure was performed in 56 patients while technical adjustments were required for 27 patients who had previously undergone surgery. Two patients died from pulmonary embolism. Early postoperative complications occurred in 11% of patients. Healing of esophagitis was observed for all the patients treated with the standard procedures. Six partial regressions and 1 complete regression of Barrett's mucosa were observed. Digestive sequellae were minor and decreased with time. Assessment of pH and small bowel manometry showed that the reflux was controlled and no small bowel motility disturbance was observed when the standard technique was used including a small gastric resection. The main digestive sequellae, including lack of healing of esophagitis, dumping syndrome, and gastrojejunal anastomotic ulcer, occurred when a two-thirds gastrectomy was performed in order to avoid vagotomy.

---

Resumen Se ha realizado antrectomía con gastroyeyunostomía de Roux-en-Y en 83 pacientes con formas complicadas de esofagitis péptica debidas a la severidad de la lesión (estrechez, braquiesófago, endobraquiesófago) en 52 casos, o a condiciones postoperatorias desarrolladas después de una o varias operaciones tales como miotomía de Heller, resecciones esofagogástricas o reoperaciones después de corrección de hernia hiatal. Los propósitos del presente estudio fueron: a) informar los resultados de la exclusión duodenal total en 83 pacientes con esofagitis péptica complicada; b) analizar los resultados del seguimiento de estos pacientes; c) valorar la utilidad de este procedimiento en el tratamiento de la enfermedad por reflujo.Se realizó un procedimiento estándar en 56 casos, en tanto que fué necesario practicar ajustes técnicos en 27 pacientes que habían sido previamente operados. Dos pacientes murieron por embolia pulmonar. Se registraron complicaciones postoperatorias tempranas en 11% de los casos. Se observó cicatrización de la esofagitis en todos los pacientes tratados con el procedimiento estándar; se registró regresión parcial de mucosa de Barrett en 6 casos y regresión completa en uno. Las secuelas digestivas fueron menores y disminuyeron con el paso del tiempo. La determinación del pH y la manometría de intestino delgado demostraron que el reflujo fue controlado, y no se observó anormalidad de la motilidad intestinal cuando se utilizó la técnica operatoria estándar, incluyendo una resección gástrica menor. Las principales secuelas digestivas, incluyendo escape anastromótico, síndrome de dumping y úlcera anastomótica gastroyeyunal ocurrieron cuando se realizó gastrectomía de dos tercios para evitar vagotomía. Al final del seguimiento 80% de los pacientes consideraban tener un resultado excelente, 17% presentaban alguna secuela y 3% estaban peor que antes de procedimiento. La mortalidad fue de 2.4% y la morbilidad de 11%.

---

Résumé On a pratiqué une antrectomie associée à une gastrojéjunostomie chez 83 patients ayant une oesophagite peptique compliquée, soit en raison de la sévérité des lésions (sténose, endobrachyoesophage) soit, dans 52 cas, en raison de conditions post-opératoires induites par une ou plusieurs interventions comme la myotomie de Heller, une résection oesogastrique ou certains cas sélectionnés de patients réopérés pour une cure de hernie hiatale.Une intervention standard a été pratiquée chez 56 patients alors que des adaptations techniques ont été nécessaires chez 27 patients déja opérés antérieurement. Deux patients sont décédés d'embolie pulmonaire. Des complications précoces ont été observées chez 11% des patients. La cicatrisation de l'oesophagite a été obtenue chez tous les patients ayant bénéficié d'une intervention standard. On a observé 6 régressions complètes et une régression incomplète chez les patients porteurs d'un endobrachyoesophage (oesophage de Barett). Les séquelles digestives ont été minimes et ont diminué avec le temps. La pHmétrie et la manométrie du grêle ont confirmé que le reflux était contrôlé et qu'il n'y avait pas de trouble moteur de l'intestin grêle après l'intervention standard comprenant une résection gastrique minime. Les principales séquelles digestives, comprenant l'absence de cicatrisation de l'oesophagite, le dumping syndrome et l'ulcère anastomotique ont été observées en cas de gastrectomie des 2/3 sans vagotomie.

     

Pathophysiology of acute pancreatitis

Local parenchymal damage in acute pancreatitis has been well recognized for many years. This damage leads to a considerable leak of extracellular fluid and so to gross hypovolemia. It also produces the pain that is a major clinical feature of the disease. More recently, the autodigestive process has been recognized to generate, within and around the gland, a broth of many components that is vasoactive and tissue destructive and which, in turn, produces systemic changes. These changes affect the whole body and may lead to multiorgan damage. The coagulation mechanism, heart action, peripheral resistance, liver function, as well as the lungs, kidneys, brain, and endocrine homeostatic mechanism are all affected; these patterns and their clinical implications are reviewed. When this multisystem failure occurs in its severest form, the patient may best be described as in a state of enzymic shock. This hypothesis is not just of academic interest; it provides a working concept upon which to base a more scientific treatment of acute pancreatitis.

---

Résumé On connait bien, et depuis de nombreuses années, les lésions parenchymateuses locales de la pancréatite aigüe. Elles entraînent une perte considérable de liquide extracellulaire et donc une hypovolémie importante. Elles produisent également la douleur qui est un des symptomes capitaux de la maladie. On a découvert, plus récemment, que le processus d'autodigestion libère, dans la glande et autour d'elle, un bouillon contenant divers produits vaso-actifs et destructeurs de tissus. Ces produits peuvent, a leur tour, entraîner des perturbations de tout l'organisme et conduire à des défaillances multisystémiques. Les mécanismes de la coagulation, le travail cardiaque, la résistance périphérique, les fonctions hépatique, pulmonaire, rénale et cérébrale, l'homéostase endocrinienne sont tous perturbés: ces atteintes et leurs implications cliniques sont revues. Lorsque les défaillances multisystémiques atteignent leur forme la plus grave, on peut dire que le malade est en état de choc enzymatique. Ce concept n'est pas d'un intérêt purement académique. Il nous fournit une hypothèse de travail qui doit conduire à un traitement plus scientifique de la pancréatite aigüe.

     

Idiopathische Fußdeformitäten

Zusammenfassung Es wurde die Pathogenese der idiopathischen Fußdeformitäten (Hallux valgus und Hammerzehe) an Hand histologischer Schnitte der Arterien, Nerven und Fußmuskeln bei 42 Probanden beiderlei Geschlechts untersucht; das Alter lag zwischen 12 Tagen und 90 Jahren. Vom 7. Lebensjahr an fanden sich muskuläre Schädigungen in Form von Ischämie und Denervation. Der Verfasser ist der Auffassung, daß diese Schädigungen das Kräftegleichgewicht der Muskeln stören und diese Tatsache die Verbreiterung des Vorfußes und das Absinken des Quergewöbes nach sich zieht. In der Folge treten dann die Deformitäten Hallux valgus und Hammerzehe auf.Die ersten Veränderungen fanden sich bei Kindern von 3 Jahren an den kleinen Arterien. Zeitlich gesehen folgen nach den arteriellen Schädigungen die der Nerven und als letztes die der Muskeln. Erstere sind wahrscheinlich auf die aufrechte Haltung des Menschen zurückzuführen. Somit sind also die idiopathischen Fußdeformitäten Hallux valgus und Hammerzehe der Preis. den der Mensch für die von ihm erworbene Haltung zu zahlen hat.Der Verfasser beschreibt eine neue Form des chirurgischen Eingriffes, die zur Korrektur des Hallux valgus beim jungen Menschen erarbeitet wurde.

---

Summary The pathogenesis of the so called idiopathie deformities of the human foot hallux valgus and claw toes was investigated through histological studies of the arteries, nerves and intrinsic muscles of the feet of 42 subjects of both sexes, from the age of 12 days to 90 years. Lesions due to ischaemia and denervation were found in these muscles, from the early age of 7 years onwards. The Author thinks that these lesions are responsible for the loss of muscle balance that leads to splaying of the fore foot, to the fall of the transverse metatarsal arch and secondarily to hallux valgus and claw toes.The earliest lesions were found in the finer arteries of the feet of children 3 years old. The nerve lesions follow the arterial ones and the muscular come last. These are found at the early age of 7. The arterial lesions are similar to those found in the limbs of the giraphe and in benign hypertension.They are probably due to excessive hydrostatic pressure related with the erect human posture. Therefore idiopathic hallux valgus and claw toes are only one of the tribute man has to pay for his posture.The Author describes a new operation for the correction of hallux valgus before arthritic changes have taken place at the metatarso-phalangeal joint: surgical synostosis between the first and the second metatarsal with medial capsulotomy and transplantation of the long extensor of the second toe (through the first interosseous space and under the metatarsal heads) to the neck of the fifth metatarsal.

---

Résumé La pathogenie des deformations idiopathiques du pied humain («hallux valgus» et «orteils en griffes») a été étudié a travers l'examen histologique des artères, des nerfs et des muscles intrinsèques des pieds de 42 individus des deux sexes et d'âge compris entre 12 jours et 90 ans. A partir de l'âge de 7 ans on a rencontré des lésions musculaires d'ischaemie et de dénervation. L'auteur pense que ces lésions entraînent un désequilibre des forces musculaires et que ce désequilibre est responsable de l'élargissement de l'avant pied et de la chute de l'arche métatarsienne transversale. En second lieu s'installent les deformations de l'«hallux valgus» et de «orteils en griffes».Les lésions les plus précoces ont été recontrées dans les artères de moindre épaisseur, chez des enfants de 3 ans. Les lésions nerveuses apparaissent après les lésions artérielles et en dernier lieu apparaissent les lésions musculaires. Les lésions artérielles semblent être dues à la posture verticale. Ainsi, les deformations idiopathiques de «hallux valgus» et des «orteils en griffes» sont le prix que l'être humain paye pour la posture qu'il a acquise.L'auteur décrit une nouvelle forme d'intervention chirurgicale qu'il a mise au point pour la correction de «hallux valgus» sur les jeunes.

     

Progress in the treatment of acute gastroduodenal mucosal lesions (AGML)

This article presents an analysis of acute gastroduodenal mucosal lesions (AGML) based on a review of current literature and the personal experience of the authors. The pathology of AGML involves two distinct types of lesions, namely, superficial erosions confined to the acid-secreting gastric mucosa and presenting as erosive hemorrhagic gastritis, and acute ulcers that occur in the alkaline gastric mucosa and duodenum. The etiology of these two lesions is very likely different. Acute gastroduodenal ulcers, best known as stress ulcers, are probably peptic lesions, whereas erosive hemorrhagic gastritis appears to be due to pathologic back diffusion of hydrogen ions caused by a breakdown of the gastric mucosal barrier as a result of endogenous factors, such as gastric mucosal ischemia, and sometimes exogenous factors, such as alcohol, urea, and acetylsalicylic acid. Catecholamine hypersecretion resulting from severe stress, such as occurs in hypovolemia, sepsis, and hypercapnea, contributes to ischemia of the gastric mucosa by producing splanchnic vasoconstriction. The key to the diagnosis of AGML is early endoscopy in all cases of upper gastrointestinal bleeding. Therapy for AGML should begin with a trial of medical measures directed at restoring effective perfusion of tissues and removing hydrogen ions from the stomach by gastric washing. Medical therapy is effective in 80% of patients with erosive hemorrhagic gastritis, but surgical treatment is usually required in acute gastroduodenal ulcer. When surgery is necessary for either type of lesion, vagotomy with hemigastrectomy appears to be the most effective operation. The personal experience of the authors has involved 36 patients with AGML who were treated in three periods between 1968 and 1976. The mortality rate of patients with AGML has been reduced from 50% in the first 2 years to zero in the last 2 years by the use of emergency endoscopy for diagnosis, appropriate medical therapy, properly timed and executed surgery, and, most recently, selective angiography.

---

Résumé Cet article présente une étude sur les lésions aigus de la muqueuse gastro-duodédenale (AGML), étude basée sur une revue de la littérature récente et sur l'expérience personnelle de l'auteur. Les lésions pathologiques de l'AGML sont de deux types: 1) des érosions superficielles limitées à cette portion de la muqueuse gastrique qui sécrète l'HCL, et qui se pre'sentent comme une gastrite érosive hémorragique; 2) les ulcères aigüs qui surviennent sur la portion alkaline de la muqueuse gastrique et dans le duodénum. L'étiologie de ces lésions est probablement différente. Les ulcères gastro-duodénaux aigüs, mieux connus sous le mon d'ulcère de stress, sont vraisemblablement des lésions peptiques, tandis que la gastrite érosive hémorrhagique semble reliée à la diffusion rétrograde anormale des ions hydrogènes; cette diffusion rétrograde est causée par la perte de la fonction protectrice de la muqueuse gastrique reliée soit à des facteurs endogènes, telle l'ischémie de la muqueuse gastrique, soit à des facteurs exogénes, tels l'alcool, l'urée et l'acide acetyl-salicylique. L'hypersécrétion des catécholamines associée aux états de stress grave, tels l'hypovolémie, les états infectieux et l'hypercapnée, contribue a l'ischémie de la muqueuse gastrique en produisant une vasoconstriction des vaisseaux splanchniques. La clé du diagnostic des AGML repose sur l'endoscopie précoce dans tous les cas d'hémorragie du tube digestif haut. Le traitement initial est conservateur et a pour but de rétablir la perfusion tissulaire et de soustraire l'estomac a l'action des ions hydrogénes par lavage gastrique. Le traitement médical est efficace dans 80% des cas de gastrite érosive hémorrhagique mais la chirurgie est habituellement nécessaire pour les ulcères gastroduodénaux aigüs. Lorsque la chirurgie devient nécessaire le traitment de choix semble Être la vaguotomie avec hémigastrectomie. L'auteur a personnellement traité trente-six (36) patients porteurs d'AGML entre 1968 et 1976. De 50% qu'il était durant les deux premières années, le taux de mortalité a été réduit a zéro par l'emploi de l'endoscopie diagnostique d'urgence, du traitement médical adéquat, de la chirurgie bien faite au moment opportun, et plus récemment de l'angiographie sélective.

     

Mechanisms of injury and biomechanics: Vehicle design and crash performance

This paper reviews briefly the early evolution of the subject of the biomechanics of impacts. Some examples of rule-making of vehicle crash performance are cited to illustrate the need for evaluation of all design changes and regulations in the real world of crashes and injuries. Some background data on the relative frequencies of causalties and types of collisions are given to establish overall priorities. Mechanisms of injuries in frontal collisions for unrestrained and restrained occupants are described to illustrate the relationships between interior localized contacts and injuries to the lower limbs, the chest, and the head. Kinematics of occupants in angled, lateral, and rear collisions are reviewed together with the related injury mechanisms, and rollover crashes with and without seat belt use are mentioned. Motorcyclist and pedestrian kinematics and some of the desirable characteristics of the vehicle exterior are described together with the unfortunate consequences of the current bumper standards. In summary the paper aims to be a general review of crash kinematics and general mechanisms of injury.

---

Resumen Este artículo revisa brevements la evolución inicial del tema de la biomecánica de los impactos. Se citan algunos ejemplos de la normatización sobre comportamiento del automotor en un choque para ilustrar la necesidad de evaluar los cambios en diseño y las regulaciones en el mundo real de los accidentes y el trauma. Se presentan datos sobre la incidencia relativa de muertes y de tipos de colisión para establecer prioridades globales. Se describen los mecanismos de las lesiones en las colisions frontales en ocupantes con y sin cinturón de seguridad para ilustrar la relación entre contactos interiores localizados y lesiones de las extremidades inferiores, el tórax y la cabeza. Se revisa la quinemática de los ocupantes en colisiones angulares laterales y posteriores junto con los mecanismos de las lesiones asociadas, y se mencionan los choques con volcamiento en ocupantes con y sin cinturones de seguridad. Se describe la quinemática de motociclistas y de peatones, y algunas de las características deseables en cuanto al exterior del vehículo junto con las desafortunadas consecuencias de los actuales estándares de los bumpers. En resumen, el artículo pretende ser una revisión general de la quinemática de los choques y de los mecanismos generales del trauma.

---

Résumé L'évolution des idées concernant la biomécanique des impacts est exposée. Quelques exemples de la performance des voitures au cours d'un accident sont donnés pour illustrer le besoin d'évaluer tout changement de design et de réglementation des voitures par rapport au monde réel des accidents et traumatismes. Quelques chiffres concernant la féquence des lésions et les types de collisions sont données pour situer le fond du problème et exposer les priorités globales. Le mécanisme des lésions résultant des collisions de face selon que les occupants de la voiture sont ceinturés ou non sont décrits pour illustrer les rapports entre les points d'impact intérieur de la voiture et la distribution des lésions du thorax, de la tête, et des membres. Les cinétiques des occupants, avec ou sans ceinture, et les lésions qui en résultent sont décrits selon que le choc vient de face, de l'arrière, sur le côté, ou sous un angle donné, ainsi que lors des accidents avec retournement de voiture. Les cinétiques des motocyclistes et des piètons dans un accident sont décrits en même temps que l'enumération des caractéristiques souhaitables pour la conception et réalisation de la forme des pare-chocs par rapports aux standards actuellement en vigeur. Pour résumer, le but de cet article est de faire une revue des cinétiques des accidents et des mécanismes responsables des lésions.

     

Recent advances in medical imaging: Surgery planning and simulation

Three-dimensional display of medical image data has under gone rapid development since its introduction. This article explores the current state-of-the-art of 3-dimensional imaging applied to surgery planning and discusses the various image acquisition sources: computed tomography (CT), cine CT, magnetic resonance imaging, and ultrasound. Since increased physician involvement is the goal of the surgery planning software described, the future directions discussed emphasize the inclusion of expert knowledge and ways to facilitate realistic interaction for surgery simulation.

---

Résumé Depuis son introduction, l'imagerie en trois dimensions (3D) s'est rapidement développée. Dans cet article, on donne l'etat actuel de nos connaissances dans l'imagerie en trois dimensions (3D) appliquée à la tactique opératoire et on discute les différentes sources d'imagerie: tomodensitométrie, cinétomodensitométrie, résonnance nucléaire magnétique, et échographie. Le but des logiciels décrits ici n'est pas de diminuer mais d'augmenter la participation du chirurgien. A l'avenir, des systèmes experts et la simulation devraient jouer un rôle plus important.

---

Resumen La presentación tridimensional de las imágenes médicas ha logrado un rápido desarrollo a partir del momento mismo de su introducción. Este artículo explora el actual estado del arte de las imágenes tridimensionales en cuanto a su aplicación a la planificación quirÚrgica y discute los diversos métodos de producir imágenes: la tomografía computadorizada, la cinetomografía computadorizada, la resonancia magnética, y la ultrasonografía. Puesto que el objetivo del software para planificación quirÚrgica que aquí se describe es involucrar en forma creciente al médico, las directrices futuras que se contemplan hacen énfasis en la inclusión del conocimiento experto y de maneras de facilitar interacciones para la simulación quirÚrgica.

     

“Superstaging” in breast cancer—A correlation of lymph node histology and investigations designed to detect occult metastatic disease

In an effort to detect occult metastases in women with early breast cancer and no evidence of metastatic disease by conventional criteria, 50 women with early breast cancer were subjected to a battery of tests that included skeletal scintiscanning, liver scintiscanning, and measurements of urinary hydroxyproline, serum alkaline phosphatase of bone origin, serum alkaline phosphatase of liver origin and serum gamma glutamyl transpeptidase. One or more abnormalities suggestive of occult metastatic disease in the skeleton and/or the liver were found in 44% of patients. There was no correlation between positive test results and the finding of positive pectoral lymph nodes (found in 42% of patients). Short-term follow-up suggests a correlation between positive test results and development of recurrent disease. It appears that the performance of these tests preoperatively and the histological evaluation of pectoral and axillary lymph nodes are complementary approaches to the staging of breast cancer.

---

Résumé Ce travail a pour but la détection des métastases occultes chez les femmes porteuses d'un cancer du sein débutant sans signe de dissémination. Cinquante malades ont été soumises à une batterie d'examens comprenant la scintigraphie osseuse et hépatique, la mesure de l'excrétion urinaire d'hydroxyproline, la détermination du taux sérique des phosphatases alcalines d'origine hépatique et osseuse ainsi que du taux sérique de la gamma-glutamyl-transpeptidase. Chez 44% des malades, nous avons trouvé une ou plusieurs anomalies suggérant des métastases occultes squelettiques et/ou hépatiques. Il n'y avait pas de corrélation entre la positivité de ces tests et l'envahissement néoplasique des ganglions pectoraux (trouvé dans 42% des cas). Quoique la période d'observation soit courte, il semble exister une corrélation entre la positivité des tests et la récidive de la maladie. Ces examens préopératoires et l'étude histologique des ganglions pectoraux et axillaires permettent de préciser le stade de la maladie.

     

Histologische Untersuchungen zum Problem des traumatischen und degenerativen Meniscusschadens

Zusammenfassung 1. Die klinischen Befunde bei 200 Patienten (Soldaten der Bundeswehr) mit Kniegelenksbeschwerden, die eine Meniscotomie notwendig machten, und die histopathologischen Untersuchungen der entfernten Menisci lassen eindeutig erkennen, daß bei jüngeren Männern ein Trauma schwere Läsionen und Risse des Meniskus hervorrufen kann, ohne daß erhebliche degenerative Veränderungen bestehen müssen.2. In Einzelfällen findet man bereits mit Beginn des 20. Lebensjahres Veränderungen, die im Sinne einer degenerativen Schädigung gewertet werden können. Inwieweit es sich hierbei um physiologische, reversible Veränderungen handelt, muß offenbleiben, da die Ernährungsphysiologie der Meniscen noch weitgehend ungeklärt ist.3. Bei der histopathologischen Untersuchung von Meniscen sollte der Morphologie des Stratum synoviale und daraus resultierender Vorgänge in der Bildung der Synovia sowie der zeitliche Abstand zwischen angeschuldigtem Trauma und Operation, aber auch die Belastungsanamnese des betroffenen Gelenkes gedanklich berücksichtigt werden, um von verschiedenen Gesichtspunkten her der genetischen Klärung des histomorphologischen Bildes näher zu kommen.4. Eine Meniscusschädigung bei jungen Männern kann nicht einfach unter dem Gesichtspunkt Folge einer anlagemäßig bedingten degenerativen Schädigung abgehandelt werden.

---

Summary 1. The clinical findings of 200 patients (soldiers of the German Federal Armed Forces) suffering of knee-joint trouble which necessitated a meniscectomy, and the histopathological examinations of the removed menisci showed distinctly that with younger men a trauma may result in severe lesions and fissures of the articular cartilage of the knee without the necessity of considerable degenerative changes being present.2. In individual cases changes are found already at the beginning of the 20th year of life which can be rated in the sense of a degenerative damage. In how far physiological, reversible changes are concerned must be left unanswered since the nutritive physiology of the menisci is still far from being solved.3. At the histopathological examination of menisci, the morphology of the stratum synovial and the processes resulting thereof in the formation of the synovia as well as the time passed between the trauma involved and the operation but also the stress anamnesis of the joint concerned should be considered in mind in order to get a closer approach to the genetic clarification of the histopathological picture from different points of view.4. A meniscus damage suffered in young men cannot simply be dismissed by the point of view result of a degenerative damage on account of a natural tendency.

---

Résumé 1. Les résultats d'examens cliniques effectués sur 200 sujets (soldats des Forces Armées Fédérales) avec des troubles à l'articulation du genou ayant rendu nécessaire une méniscectomie, ainsi que les examens histopathologiques des ménisques excisés, font remarquer nettement, qu'un traumatisme peut provoquer des lésions graves et des ruptures du ménisque chez des jeunes gens, sans qu'il y ait pour celà de graves modifications dégénératives.2. Dans des cas isolés on trouve des modifications dès le début de la 20ème année pouvant être évaluées dans le sens d'une «lésion dégénérative». On ne peut pas juger dans quelle mesure il s'agit là de modifications physiologiques, la physiologie nutritielle des ménisques étant largement inconnue.3. Il y a lieu de tenir compte, lors de l'examen histopathologique des ménisques, de la morphologie de la couche synoviale, et des processus en résultant pour la formation de la synovie, ainsi que de l'intervalle de temps entre le traumatisme accusé et l'opération, mais aussi de la «charge d'anamnèse» de l'articulation en question, pour s'approcher, autant que possible, de la mise au point génétique du tableau histomorphologique à partir de différents points de vue.4. Une lésion de ménisque ne saurait étre traitée chez des jeunes gens tout simplement du point de vue d'une «séquelle d'une lésion dégénérative conditionnée par prédisposition».

     

Preoperative staging of gastric cancer as precondition for multimodal treatment

Preoperative staging of gastric cancer plays a crucial role in every multimodal treatment protocol. At present, staging intends to be far more than evaluation of the depth of tumor infiltration into the organ wall, that is, T stage, nodular status (N category), and the presence of distant metastases (M stage) according to UICC criteria. In modern surgical oncology it includes more often the evaluation of prognostic factors such as the RAS-protein, p53 tumor suppressor gene, growth factor receptors, cell adhesion molecules, proteolytic factors, and proliferation-associated antigens. Furthermore, evaluation of nodular status is possible by sophisticated computer programs. The conventional staging of gastric cancer using endoscopy and sonography, conventional ultrasonography, computed tomography, and magnetic resonance imaging is discussed. Possible improvements of staging in oncologic centers should include surgical laparoscopy, laparoscopic ultrasonography, and meticulous evaluation of an abdominal lavage including immunohistochemical detection of free tumor cells. The most promising tumor biology-related prognostic factors in gastric cancer are briefly discussed.

---

Resumen La estadificación preoperatoria del cáncer gástrico juega un papel crucial en la aplicación de protocolos de tratamiento multimodal. En los tiempos actuales la estadificación trata de ir más allá de la simple evaluación de la infiltración tumoral de la pared del órgano, o sea el estado T de la condición de los ganglios (categoría N) y de la presencia de metástasis distantes (estado M), en concordancia con los criterios de la UICC. La estadificación incluye, en términos de la oncología quirúrgica moderna, más y más la evaluación de los denominados factores de pronóstico, tales como la proteína RAS, el gen supresor T53, los receptores de fetor de crecimiento, las moléculas de adhesión celular, factores proteolíticos y antígenos asociados a la proliferación. Además, ahora la evaluación del estado ganglionar es posible mediante sofisticados programas de computador. En el presente artículo se discute la estadificación convencional del cáncer gástrico utilizando endoscopia y sonografía, ultrasonido convencional, escanografía computadorizada e imagenología por resonancia magnética. Posibles avances en cuanto a estadificación en centros oncológicos deberán incluir la laparoscopia quirúrgica, la ultrasonografía laparoscópica y la evaluación meticulosa de un lavado peritoneal orientado a la detección immuno-histoquímica de células tumorales libres. También se discuten brevemente los factores de pronóstico de naturaleza de biología tumoral que aparecen más promisorios en la valoración del cáncer gástrico.

---

Résumé La détermination préopératoire du stade du cancer gastrique a une place importante d'abord dans chaque bilan et ensuite pour la mise en route du protocole thérapeutique. A présent, il faut considérer le staging; comme bien plus que la simple détermination de l'infiltration pariétale de la lésion, i.e. le stade T, de l'état des ganglions, la catégorisation N, et de la présence ou non des métastases à distance, ou le stade M, selon la classification de l'UICC. De plus en plus, il faut inclure l'évaluation des facteurs pronostiques tels que la RAS-protéine, le gène suppreseur p 53, les récepteurs des facteurs de croissance, les molécules d'adhésion cellulaire, des facteurs protéolytiques, et des antigènes en rapport avec la prolifération. Une amélioration de l'évaluation de l;état des ganglions (classification N) est possible grâce aux techniques modernes informatisées. Le staging conventionnel fait appel à l'endoscopie conventionnelle et l'échoendoscopie, l'échographie conventionnelle, la tomodensitométrie et l'imagerie par résonance magnétique. D'autres progrès sont attendus de la laparoscopie avec échographie per laparoscopie et de l'analyse du liquide de lavage péritonéal y compris la détection des cellules tumorales libres par l'immunohistochimie. Les facteurs pronostiques biologiques les plus promettants sont discutés.

     

The question of von Korff fibres in mammalian dentine

The distribution and orientation of the fibres of von Korff have been studied in developing dentinal surfaces and in fractured and in polished acid etched surfaces of mature dentine both with the scanning electron microscope and indirectly via a carbon replica technique for the transmission electron microscope. It has been found that von Korff fibril bundles can be visualized in prepared surfaces of mature dentine and that their specific location and conformation in the finished tissue can be related to the developing surface. Von Korff fibrils are characteristic of the first-formed (mantle) dentine and are not found in the bulk of the dentine formed later (circumpulpal dentine). Structures superficially similar to von Korff fibres occur at the developing surface during the later stages of dentine development but are incorporated into the dentinal matrix in an entirely different manner.There is a third or intermediate zone between the very irregular and fibrillar mantle dentine and the very regular and relatively homogenous circumpulpal dentine. This zone is distinguishable on the basis of the distribution and orientation of von Korff fibril bundles, although the three zones merge gradually with one another and vary in relative thickness in different species. The majority of von Korff fibril bundles in mature dentine are truly radial for only a small part of their course. The presence of von Korff bundles in the wombat can be related to the absence of enamel tubules in this marsupial. Areas of mantle dentine lacking von Korff fibrils may alternate with areas containing many fibrils in some placetal mammals. This presence or absence of von Korff fibrils can be related to the presence or absence respectively of tubules in the overlying enamel.

---

Zusammenfassung Die Verteilung und Lagerung der von Korffschen Fasern ist auf sich entwickelnden Dentinoberflächen und auffrakturierten und polierten, säuregeätzten Oberflächen von reifem Dentin untersucht worden, und zwar auf den Scanning-Elektronen-Mikroskop und indirekt mit der Kohleabdruck-Technik auf dem Transmissions-Elektronen-Mikroskop. Dabei wurde festgestellt, daß von Korffsche Fibrillen-Bündel auf vorbehandelten Oberflächen von reifen Dentin sichtbar gemacht werden können, wobei ihre spezifische Lage und Verteilung im ausgewachsenen Gewebe mit der Wachstumszone in Zusammenhang gebracht werden kann.Die von Korffschen Fibrillen sind charakteristisch für das zuerst gebildete, sog. Mantel-Dentin. Dagegen finden sie sich in der Masse des später gebildeten Circumpulpal-Dentins nicht. Den von Korffschen Fasern in ihrer Struktur ähnliche Fasern treten an der sich entwickelnden Oberfläche im letzten Stadium der Dentinbildung auf, werden jedoch auf ganz andere Weise in die Dentinmatrix verwoben.Eine dritte oder intermediärzone konnte zwischen dem recht unregelmäßigen, fibrillären Mantel-Dentin und dem ausgesprochen regelmäßigen, relativ homogenen Circumpulpal-Dentin gefunden werden. Dieser Anteil läßt sich von den beiden andern auf Grund der Lagerung der von Korffschen Faserbündel unterscheiden, obschon alle drei Zonen ineinander übergehen und in ihrer Dicke bei den verschiedenen Gattungen variieren. Die Mehrzahl der von Korffschen Faserbündel im reifen Dentin ist in ihrem Verlauf nur auf einer kurzen Strecke wirklich radär gelagert. Das Vorkommen von Korffscher Faserbündel beim Wombat läßt auf fehbende Tubuli in Zahnschmelz dieser Beuteltiere schließen. Bereiche von Mantel. Dentin mit fehlenden von Korffschen Faserbündeln können bei einigen placentären Säugetieren mit solchen, die viele Fibrillen enthalten, abwechseln. Dieses Vorhandensein oder Fehlen der von Korffschen Fibrillen kann mit vorhandenen, resp. fehlenden Tubuli im darüberliegenden Zahaschmelz in Zusammenhang gebracht werden.

---

Résumé La distribution et l'orientation des «fibres de von Korff» ont été étudiées au niveau de surfaces dentinaires en voie de développement et surfaces fracturers ainsi qu'au niveau de surfaces polies de dentine adulte, puis attaquées à l'acide, à la fois avec un microscope électronique «scanning» et indirectement à l'aide de répliques de carbone, examinées à l'aide d'un microscope électronique par transmission. Les faisceaux de fibrilles de von Korff peuvent être mis en évidence au niveau de la dentine adulte et leur situation spécifique ainsi que leur structure sont caractéristiques au niveau de la surface de développement. Les fibrilles de von Korff sont situées dans la première couche de dentine formée et ne se trouvent pas dans la masse dentinaire, formée plus tardivement (dentine circumpulpaire). Des structures ressemblant à des «fibres de von Korff» se rencontrent au niveau de la surface en voie de développement, au cours des stades tardifs de la dentinogenèse, mais elles sont incorporées dans la matrice dentinaire d'une façon totalement différente.Entre la première couche de dentine fibrillaire et irrégulière, formée, et la couche de dentine circumpulpaire, régulière et homogène, on observe une troisième zone intermédiaire. Cette zone se différencie par la distribution et l'orientation des faisceaux de von Korff. Cependant ces zones fusionnent progressivement les unes avec les autres et présentent une épaisseur variable d'une espèce à l'autre. La majorité des faisceaux fibrillaires de von Korff dans la dentine adulte ne présente un trajet radial vrai que sur une infime partie de leur parcours. La présence de faisceaux de von Korff chez le wombat d'Australie peut être mise en rapport avec l'absence de canalicules de l'émail chez ce marsupial. Des régions de dentine périphérique, sans fibrilles de von Korff peuvent alterner avec des régions contenant de nombreuses fibrilles dans certains mammifères placentaires. La présence ou l'absence de fibrilles de von Korff peut correspondre respectivement à la présence ou l'absence de «canalicules» dans l'émail sus-jacent.

     

Current status of tumor markers in large bowel cancer

The aim of a primary screening system is to detect premalignant lesions and carcinomas when amenable to curative surgery. Although a number of classical tumor markers have acquired potential for clinical management, none is presently adequate for presymptomatic diagnosis or screening. In colorectal carcinoma, the screening potential of carcinoembryonic antigen (CEA), the gastrointestinal-related antigen, CA19-9, and other more recently characterized biochemical markers is virtually nonexistent, even in patients at high risk to develop the disease. Promising new leads are beginning to emerge from somatic cell genetic and molecular biological approaches. In common with other epithelial neoplasms, perturbations in oncogene expression have been demonstrated in colorectal cancers, and probably reflect important events in malignant transformation and progression. Studies of oncogene expression have, however, not yet yielded clinically useful information. Recently, an intensive search for specific chromosomal and gene abnormalities in the hereditary colon cancer syndromes led to the location of the familial adenomatous polyposis (FAP) gene at chromosome 5q21–q22. Significant is that the loss of alleles on chromosome 5 has also been observed in the tumor cells of at least 20% of sporadic colon cancer patients. This type of association between constitutional genetic change and genetic aberration in the cells of sporadic tumors is reminiscent of other malignant diseases with a genetic component (e.g., retinoblastoma and Wilms' tumor). The disclosure of the FAP gene might ultimately provide a basis for the presymptomatic or prenatal diagnosis of FAP as well as some forms of sporadic colorectal cancer; however, it can be anticipated that other markers linked to colorectal cancer susceptibility genes will eventually be discovered, with potentially wider application in presymptomatic diagnosis and screening.

---

Resumen El propósito de un sistema primario de tamizaje para detección de cáncer es identificar las lesiones premalignas y los carcinomas susceptibles de cirugía curativa. Aunque algunos de los marcadores tumorales clásicos han logrado reconocida aplicación en el manejo clínico, ninguno es de utilidad para propósitos de diagnóstico en la fase presintomática o para tamizaje. En el caso del carcinoma colorrectal, la capacidad de tamizaje del antígeno carcinoembriónico (ACE), del antígeno relacionado con cáncer gastrointestinal, CA19-9, y de otros marcadores bioquímicos recientemente identificados es virtualmente nula, aún en pacientes con alto riesgo de desarrollar enfermedad.Algunas perspectivas promisorias han comenzado a emerger a partir de enfoques de biología molecular y genética. Como fenómeno común con otros neoplasmas epiteliales, se han demostrado alteraciones en la expresión oncogénica de los cánceres colorrectales que probablemente son reflejo de eventos importantes en el proceso de transformación maligna y progresión de la enfermedad. Sin embargo, los estudios de expresión oncogénica aún no aportan información que sea de utilidad clínica.Recientemente una investigación intensa en búsqueda de alteraciones cromosónicas y genéticas en los sindromes de cáncer colónico hereditario ha logrado establecer la ubicación del gen de la poliposis adenomatosa familiar en el cromosoma 5q21–q22. Como un hecho significante, la pérdida de alelas en el cromosoma 5 tambien ha sido observado en las células tumorales de por lo menos 20% de los pacientes con cáncer de colonesporádico. Este tipo de asociación entre el cambio genético constitucional y la aberración en las células de los tumores esporádicos es reminiscente de otras enfermedades neoplásicas con componente genético (por ejemplo, el retinoblastoma y el tumor de Wilms).El descubrimiento del gen de la poliposis adenomatosa familiar provee un fundamento para el diagnóstico presintomático o prenatal de esta entidad, así como de ciertas formas de cáncer colorrectal esporádico. Sin embargo, se puede predecir que otros marcadores ligados a los genes de susceptibilidad del cáncer colorrectal, con una más amplia capacidad de aplicación en el diagnóstico presintomático y en el tamizaje, habrán de ser eventualmente descubiertos.

---

Résumé Le but d'un système de dépistage primaire est de détecter des lésions pré-malignes et malignes susceptibles d'être traitées chirurgicalement de façon curative. Bien qu'un certain nombre de marqueurs tumoraux classiques soient utiles dans la surveillance du traitement, aucun ne s'est encore montré capable de servir pour le diagnostic ou dépistage précoce. En ce qui concerne le cancer colorectal, la valeur de l'antigène carcinoembryonnaire (ACE), de l'antigène gastrointestinal (CA19-9), et d'autres marqueurs biochimiques plus récents, est virtuellement non-existante, même chez des patients à haut risque.Des progrès nouveaux ont été accomplis, en génétique cellulaire somatique et en chimie moléculaire. Comme pour d'autres épithéliomes, des perturbations de l'expression oncogénique ont été mis en évidence dans les cancers colorectaux, et reflètent probablement un événement important dans la transformation maligne. Cependant, les études d'expression oncogène n'ont pas encore fourni de renseignement cliniquement utiles.Récemment, une étude de recherche pour mettre en évidence des anomalies génétiques et chromosomiques spécifiques dans le syndrome de cancer colique familial a amené à découvrir le gène de la polypose familiale (GPF) au niveau du duodénum (5q21–q22). La perte d'allèles du chromosome 5 a été observée dans les cellules tumorales chez au moins 20% des patients présentant un cancer colique sporadique. Le type d'association, c'est à dire, entre un changement génétique constitutionnel et un changement acquis, rappelle ce que l'on observe dans d'autres cancers (par exemple rétinoblastome et tumeur de Wilms).La découverte d'un GPF peut éventuellement servir de base au diagnostic pré-symptomatique ou pré-natal pour cette maladie, voire même pour quelques cas sporadiques. Cependant, on pense que d'autres marqueurs liés au cancer colorectal seront découverts et auront une plus large application dans le dépistage précoce présymptomatique.

---

---

Supported by the Cancer Research Campaign of Great Britain and the North West Regional Health Authority.     

Total shunting and elective management of variceal bleeding

A 20-year experience with treatment of esophageal varices in patients with cirrhosis is reported. Considering that total shunts are well tolerated iminediately after operation (hospital mortality rate for all elective procedures being 6.4%), that they offer a good protection against rebleeding (rebleeding variceal rate of 7.6%), and that they offer the same long-term survival as given by other shunts (5-and 10-year survival rates of 57% and 31%, respectively), the authors affirm that these kinds of shunts are still useful in well selected cases. Late follow-up results of a prospective randomized trial of elective mesocaval shunts compared to portacaval shunt have shown no significant differences in operative mortality, reoleeding rates, encephalopathy rates, or survival. Based on this information, the authors currently use portacaval shunt as their operation of choice.

---

Resumen Se informa nuestra experiencia de 20 años, con el tratamiento de la hipertensión portal, la cual es, fundamentalmente con shunts porta-sistémicos.Considerando que los shunts de derivación total son bien tolerados en el período post-operatorio inmediato (la mortalidad hospitalaria para los procedimientos electivos es 6,4%), que ofrecen buena protección contra resangrado (la tasa de hemorragia varicosa recurrente es de 7.6%) y la misma sobrevida a largo plazo que otros tipos de derivación (tasas de sobrevida a 5 y 10 años de 57% y 31% respectivamente), los autores afirman que esta clase de shunt todavía son de utilidad en casos seleccionados.Los resultados a largo plazo de un ensayo clínico prospectivo y randomizado de shunts electivos mesocava y portacava para comparar mortalidad operatoria y las tasas de hemorragia recurrente, encefalopatía y sobrevida, no muestran diferencias significativas. Con base en estos datos, los autores actualmente utilizan el shunt portacava como la operación de preferencia.

---

Résumé L'expérience du traitement des varices oesophagiennes des 20 dernières annèes est rapportée. Etant donné que les dérivations portocaves sont bien tolérées en postopératoire immédiat (la mortalité postopératoire pour tous procédés électifs est de 6.4%), qu'elles préviennent la récidive hémorragique (7.6% après chirurgie), et que est la survie à distance est similaire à celle des autres shunts (57% et 31% à 5 et à 10 ans, respectivement), les auteurs affirment l'utilité de ces shunts chez des patients bien sélectionnés. Les résultats à distance d'un essai prospectif randomisé comparant l'anastomose portocave et l'anastomose mésentérico-cave ont montré aucune différence significative de la mortalité opératoire, des taux de récidive, d'encéphalopathie ou de la survie. Se basant sur ces données, l'anastomose portocave reste l'opération de choix dans cette indication.

     

Étude épidémiologique rétrospective de 367 traumatismes de la cheville et du pied dans les sports de glisse sur neige

Résumé: La traumatologie de la cheville et du pied lors des sports de glisse sur neige a connu au cours de ces vingt dernières années un certain nombre de modifications en relation dune part avec lapparition de nouvelles activités (surf des neiges) et dautre part avec lévolution du matériel. À lHôpital Sud de Grenoble, nous avons observé 367 lésions sur la période 1990-97. Ces lésions se décomposent en 340 lésions du cou-de-pied, 15 lésions du pied et 12 lésions tendineuses. 53 % des lésions sont survenues en ski alpin, 19 % en snowboard, 16 % en ski de fond, le reste se répartissant entre ski de randonnée, ski artistique, et télémark. On dénombre 186 fractures dont 123 fractures isolées des malléoles, et 169 entorses dont 162 du seul ligament latéral externe de la cheville (LLE). En ski alpin, les lésions du cou-de-pied ont diminué dun facteur 3 (4,6 vs 14,1 %, p < 0,01) par rapport à la période 1968-75. Le rapport fracture/entorse restant constant dans le temps (1,1 fracture pour 1 entorse). Les fractures du pilon tibial ont été diminuées dun facteur 8 (0,26 % du total versus 2 %, p < 0,01). Lexplication réside dans la modification de la rigidité de la chaussure de ski alpin. Pour les autres activités, il faut opposer les sports à chaussure rigide (télémark) aux sports à chaussure souple (snowboard, ski de fond et de randonnée) où la cheville et le pied occupent encore une part prépondérante de la traumatologie du membre inférieur.* Les figures de cet article sont disponibles en couleur sur le site springerlink.com     

Die möglichen Ursachen der dorsalen Cuneiforme-„Exostose“

Zusammenfassung An Hand des Krankengutes der Orthopädischen Klinik und Poliklinik der Freien Universität Berlin wird unter Berücksichtigung der in der Literatur vertretenen Hypothesen die Entstehung der dorsalen Cuneiforme-Exostose erörtert. Unter anderem wird ein Os cuneometatarseum II dorsale als eine bisher nicht beobachtete Ursache der Deformität beschrieben.

---

Summary The formation of dorsal exostoses of the os cuneiforme is investigated and the different theories of the literature are discussed. A os cuneo-metatarseum II dorsale is described. This factor for the development of this deformity has not been stated so far.

---

Résumé Sur la base des radiographes et des clients de la Clinique Orthopédique de l'Université Libre de Berlin on discute en consideration des hypothèses dans la literature la genèse de l'exostose dorsale d'os cuneiforme. On décrit un os cuneometatarseum II dorsale qui pourait, parmi autres, la cause pas dé jà observeé, pour la difformité.

     

The contributions of microvascular surgery to emergency hand surgery

Microvascular surgery has revolutionized the field of emergency hand surgery in the areas of replantation and microvascular transplantation. Amputated parts from as small as a distal phalanx to the entire extremity can now be successfully replanted and unreplanted, or missing parts can be restored and reconstructed with immediate microvascular transplants (MVTs). MVTs can be used to cover exposed vital structures and replace missing complex parts. Part or whole digits can be reconstructed, with up to 4 toe transplants. Joints, bones, and muscles can be replaced with osteocutaneous and neuromyovascular transplants. Using the same approach for multiple replants, teams of 4 to 6 surgeons operating simultaneously and sequentially around the clock can accomplish multiple microvascular transplants in the acute setting. The classical principle of hand surgery, preserve length and function, can now be modified to restore length and function.

---

Resumen La cirugí'a microvascular ha revolucionado el campo de la cirugía de la mano en las áreas de la reimplantación y del trasplante microvascular. Partes amputadas tan pequeñas como la falange distal o tan grandes como la totalidad de la extremidad pueden ser exitosamente reimplantadas, y aquellas partes no reimplantadas o perdidas pueden ser restauradas y reconstruidas con trasplantes microvasculares inmediatos (TMI). Los TMI pueden ser utilizados para cubrir estructuras vitales y para reemplazar partes complejas. La totalidad o parte de los dedos de la mano pueden ser reconstruidas con trasplantes de artejos, hasta cuatro de ellos. Se pueden reemplazar articulaciones, huesos y músculos con trasplantes osteocutáneos y neuromiovasculares. Utilizando el mismo aproche para las reimplantaciones múltiples, equipos de cuatro a seis cirujanos operando en forma simultánea y secuencial durante las 24 horas, pueden lograr la realización de múltiples trasplantes microvasculares en situaciones de emergencia. El principio clásico en cirugía de la mano de conservar longitud y función puede ahora ser modificado a restaurar longitud y función.

---

Résumé La microchirurgie a radicalement transformé le domaine de la chirurgie de la main en urgence en raison des progrès de réimplantation et de transplantation par les procédés microchir-urgicaux, Des structures amputées aussi petites que la phalange distale d'un doigt à l'extrémité entière peuvent être réimplantées ou prélevées avec succès et des structures absentes ou détruites peuvent être restaurées ou reconstruites par des transplatations microvasculaires immédiates (TMI). Les TMI peuvent être utilisées pour recouvrir des structures vitales exposées ou pour remplacer des parties anatomiques complexes détruites par traumatisme ou processus pathologique. On peut reconstruire un doigt, en partie ou en totalité, à partir de transferts d'orteil, et ce, jusqu'à quatre doigts. Les articulations, de l'os, et des muscles peuvent être remplacés par des transplants ostéocutanés ou neuromyovasculaires. Par la même technique, pour des réimplantations multiples, des équipes de quatre à six chirurgiens, opérant de façon séquentielle mais simultanément, sont capables de réaliser plusieurs transplantations microvasculaires en urgence, 24 heures sur 24 heures. Le principe classique de chirurgie de la main conserver un maximum de longueur et la fonction devient de nos jours, restaurer la longueur et la fonction.

     

Benign breast disorders in nonwestern populations: Part I—Benign breast disorders in Chinese women

Experience with benign breast disorders has been analyzed in 3 nonwestern populations: Hong Kong, India, and Northern Nigeria. Similarities to and differences from Western experience are found, but of great interest are notable differences between these populations which, as yet, lack explanation. All show fibroadenosis and fibroadenoma as common conditions, but the frequency with which phyllodes tumor is diagnosed varies between different centers in India as well as between different racial groups. Tuberculosis is another interesting example—wide differences in the frequency of breast infection are found although tuberculosis itself is common in all 3 countries. The value of prospective studies was shown when mastalgia was studied in this way in India. Often considered a Western affliction, these authors have been able to study 112 cases of mastalgia and found it to be twice as common as cancer as a presentation. These differing experiences between populations have been little explored and must hold promise for unravelling some of the enigmas of benign breast disorders in all countries.

---

Resumen Se analizó la experiencia con enfermedades mamarias benignas en 3 poblaciones no occidentales: Hong Kong, India, y Nigeria Septentrional. Se hallaron similitudes y también diferencias con relación a la experiencia occidental; pero de mucho interés son algunas notorias diferencias entre estas poblaciones para las cuales no existe explicación. Todas exhibieron adenosis y fibroadenoma como entidades comunes, pero la frecuencia en el diagnóstico de tumores filodes varía en diferentes centros en la India, así como en los diferentes grupos raciales. La tuberculosis constituye otro ejemplo de interés; se encuentran grandes variaciones en la incidencia de infección mamaria, aunque la tuberculosis es común en las 3 naciones. La utilidad de los estudios prospectivos fue demostrada cuando se estudió la mastalgia en esta forma en la India. Frecuentemente considerada como una entidad nosológica occidental, los autores pudieron estudiar 112 casos de mastalgia y encontraron que es 2 veces más común que el cáncer como forma de presentación. Estas diferencias entre poblaciones han sido escasamente investigadas y son promisorias en cuanto a clarificar algunos de los enigmas de las enfermedades mamarias benignas prevalentes en todos los países.

---

Résumé L'expérience de 3 équipes de pays non occidentaux (Hong Kong, Inde, et Niger du Nord) avec des maladies bénignes du sein a été analysée. On a trouvé peu de similitudes, mais aussi des différences par rapport aux pays occidentaux. C'est surtout pour ces dernières, qui sont les plus intéressantes, qu'on manque d'explications. Dans les 3 pays, on voit fréquemment des fibroadénomes et des patientes avec une fibroadénose, mais la fréquence des tumeurs phyllodes varie parmi les différents centres de l'Inde, ainsi que parmi les groupes de races différentes dans ce pays. La tuberculose est un autre exemple. De grandes variations de l'incidence des infections du sein sont retrouvées alors que la tuberculose est fréquente dans les 3 pays. La valeur des études prospectives a été démontrée par une étude sur les mastalgies en Inde. Les auteurs ont étudié 112 cas de mastalgie, souvent considérée comme une maladie occidentale. Ils ont trouvé qu'elle était deux fois plus fréquente que le cancer. Ces expériences entre populations différentes n'ont pas été explorées en totalité et pourraient éclaircir un jour quelques unes des énigmes qui entourent les maladies bénignes du sein dans tous les pays du monde.

---

---

This topic is covered in 3 parts and is continued in the following 2 articles.     

Chondrosarcome mésenchymateux de la phalange distale de l’hallux chez un adolescent—À propos d’un cas

Résumé: Les auteurs décrivent un chondrosarcome mésenchymateux de la phalange distale de lhallux chez un adolescent de 15 ans. La tumeur était lytique avec une destruction complète de la phalange et un envahissement des parties molles. Lamputation de la tumeur emportant une partie de la tête de la phalange proximale a été réalisée. Lhistologie a permis le diagnostic et apprécie le degré de malignité de la tumeur. La rareté de cette localisation et la survenue inhabituelle de la tumeur chez ladolescent sont soulignées par les auteurs. Il apparaît que la récidive locale est fonction du type de chirurgie effectué.* Les figures de cet article sont disponibles en couleur sur le site springerlink.com