在按病种付费中引入病例分型的探刮

通过对目前我国以单病种付费为基础的按病种付费模式进行分析,指出该付费模式下存在病种覆盖面不广、医疗质量及医疗费用缺乏可比性等问题,导致该付费模式难以推广。在此基础上,阐述了引入病例分型质量费用管理模式的优势,为探索医保付费方式提供参考。     

复旦大学附属医院“以病人为中心 方便群众看病”实践探索

复旦大学的各附属医院结合医院实际情况,制定实施方案,从加强急诊管理,及时救治急危重症患者;改善服务流程,增加便民措施,提高服务水平;规范临床护理服务,实施整体护理模式;落实患者安全目标,推动医疗质量持续改进;开展重大疾病规范化诊疗,减轻患者负担;加强投诉管理,积极推进医疗纠纷人民调解,构建和谐医患关系;开展医院信息公开,推进预约诊疗服务;改革医疗收费服务管理与医保结算服务管理,实现患者先诊疗后结算,医疗费用实时结算;加强精细化管理,缩短平均住院日,实施临床路径,探索单病种质量控制和单病种付费改革等九方面介绍了其方便群众看病就医的做法与成效。     

临床路径在医疗费用管理中的应用分析

通过对外科常见病种胆囊结石伴胆囊炎的临床路径和费用研究,发现该病种的临床路径费用高于实际花费的医疗费用,低于医疗保险机构结算标准费用,其结果表明实施临床路径对于控制医疗费用具有现实意义,临床路径可为医疗保险机构确定单病种费用结算标准提供科学参考依据.     

浅谈临床路径在单病种付费方式中的应用

临床路径是近几年在医院实行的新型管理模式,临床路径管理模式的使用可以对医疗行为做出规范,减轻患者的医疗费用负担。在单病种付费方式中运用临床路径管理是近些年发展起来的新型医院管理模式,这种方式能够为医疗服务质量提供保障,使医院对病人的医治有更高的医疗效率,预防患者需要花费巨额的医疗费用,避免医疗费用会无缘由的发生变动,促使医院对现有医疗资源进行恰当的使用,改变医院原来的管理模式。单病种付费方式是在按服务项目付费方式上新提出来的付费方式,通过探索发现临床路径医院管理模式下的单病种付费方式可以有效的控制医疗费用。本文主要是对临床路径和单病种付费方式做出探讨。     

按病种付费对医院的影响及对策

按病种付费因其能够合理控制医疗费用的付费方式被许多国家广泛推行实施,我国在实施按病种付费不仅促进了对医疗流程的规范,也使"看病难、看病贵"等问题得到有效的缓解。按病种付费的实施虽在一定程度上取得了成效但在实施过程中发现其不足也促使我们进一步的改进和完善。我们应该对按病种付费的内涵进行分析,准确掌握按病种付费的利弊,明确按病种付费对医院的影响从而提出相应的解决对策。     

医保支付方式改革的国际实践及对我国的启示

目前全国各地积极探索多种形式的医保支付方式，合理有效的医保费用支付方式是医药卫生体制改革的重点内容和关键环节，也是控制医疗费用快速增长和科学有效地使用医保资金的关键所在。研究通过分析对比我国目前已经开展的按项目付费、按单元付费、按人头付费、按疾病病种付费（diagnosis related groups,DRGs）、总额预付费等医保费用支付方式的不同特点和政策要求，同时对比分析欧美西方发达国家的医保支付管理经验，以求探索、总结先进管理经验，为我国的支付方式改革提供可参考的样本。通过国内外医保付费方式的对比分析发现对我国的启示主要包括探索实施多元复合式医保支付制度、根据病种和诊疗特点实行不同支付方式、实施全面总额控制下的医保支付方式、全面推行以按疾病诊断相关分组（diagnosis related group,DRG）/病种分值付费（diagnosis intervention packet,DIP）为主的多元付费方式。通过对国际改革的政策及实践经验总结分析，进而对我国深化医改和推进医保费用支付方式改革的管理实践起到促进作用。     

合肥市某三甲医院新农合重大疾病按病种付费实施效果分析

目的了解合肥市某三甲医院新农合重大疾病按病种付费实施3年来的情况,调查按病种付费实施后,平均住院日、医疗费用和实际补偿比的变化情况。方法对该院实施新农合重大疾病按病种付费前后平均住院日、医疗费用和实际补偿比做统计分析。结果与实施前相比,实施后各病种平均住院日均有所下降,其中3个病种实施前后差异有统计学意义;人均费用明显降低,6个病种前后差异均有统计学意义;实际补偿比大幅上涨,6个病种差异均有统计学意义。结论实施按病种付费对平均住院日控制效果不明显,对控制医疗费用增长效果明显,对提高实际补偿比效果显著,但仍需结合相应的管理办法对其进行补充和完善。     

深圳市按病种分值付费改革经验与讨论

目的：总结深圳市按病种分值付费（DIP）的改革经验和成效,为医保支付方式改革提供借鉴。方法：分析深圳市DIP改革的具体措施,对实施DIP前后医保基金的安全性、住院患者费用和具体病种费用情况进行对比,对政策实施产生的影响进行分析。结果：实施DIP后,2020年医保基金结余率有所提升,全市住院患者总费用比2019年降低2.98%。某具体病种自费病人总费用比DIP病人的总费用高16.85%,在总费用、平均住院日、检查占比和化验占比等方面高于DIP病人。结论：医保基金保持较好安全性,DIP对深圳市医保基金的结余率、住院患者总费用及控制过度检查产生了积极作用。DIP已成为主要结算方式,可建立病种分值动态调整机制,进一步提升病种库、病种分值同临床的契合性。     

芜湖市区域总额预算下按病种分值付费效果评价

目的:评估芜湖市区域总额预算下按病种分值付费实施效果,为优化制度设计提供参考依据。方法:聚焦实施效果,围绕分值付费预算总额、医保基金安全性、住院服务流向及政策实施进展4个维度进行评估。结果:2015-2019年,分值付费年度预算占职工医保筹资总额比例由50.4%下降到45.7%;职工医保基金年度实际支出占筹资总额比例在67.5%-79.0%之间,市域内医疗卫生机构占职工医保实际支出比例保持在较高水平(84.8%-89.6%);职工医保年住院率由18.4%下降到15.7%,市域内住院比例保持在90%以上;市域内住院按病种分值付费结算例数保持在98%左右。结论:芜湖市按病种分值付费年度预算总额较为合理,职工医保基金保持较好安全性,参保对象年住院率呈下降趋势,按病种分值付费已成为主要结算方式。应进一步优化病种组合,建立病种分值动态调整机制,对常见住院病种实施“同病种同保障待遇”,结合机构系数调整,引导合理就诊,体现价值导向。     

单病种医疗费用与医保定额比较

通过对单纯性阑尾炎、子宫肌瘤摘除术、卵巢良性肿瘤手术及单纯剖宫产4个病种的医疗费用与医保定额费用进行比较分析,进一步了解影响医疗费用的有效因素。围绕对平均住院日、药品费用、麻醉费用等几个影响因素分析,从而提出缩短平均住院日、合理用药及降低麻醉费控制医疗费用,并提出加强医院质量管理,进行成本控制,并制订科学的临床路径,是降低医疗费用的有效方法。     

河南省开封市肺结核住院患者疾病经济负担及医疗保障现状调查

目的：了解河南省开封市住院肺结核患者的疾病经济负担及医疗保障现状,为制定肺结核疾病防控相关政策提供参考依据.方法：利用市级肺结核疾病定点医疗单位的财务软件系统、医保定点医院收费系统、新型农村合作医疗信息平台即时结报系统,统计分析2011-2013年上半年的住院肺结核患者的各项医疗费用和现阶段医疗保障现状.结果：2011-2013年上半年住院肺结核患者的平均住院天数逐年缩短,平均化验检查费、平均治疗费、平均总费用在逐年增加（P＜0.05）,平均药费和床位费等无明显改变.不同医保类别的肺结核患者,实际补偿比例低于目前医保规定的报销比例,尤其是新农合肺结核住院患者的疾病经济负担仍然较重.结论：医疗保险政策对减轻肺结核患者经济负担起到一定作用,但医保部门应进一步规范医生诊疗规范,建立和加强医疗保险政策的有效监督考核机制,提高对新农合肺结核患者的补偿比例,以减轻患者的疾病经济负担.     

单病种付费制度探讨

目的通过分析临床单病种实行情况,探讨DRGs的实施;方法对我院2011年出院的医保单病种及自费腹股沟疝、股疝患者共710例进行回顾性调查分析;结果单病种付费管理的医保腹股沟疝、股疝患者住院总费用、药费、手术麻醉费、治疗费及其他费用均低于自费患者,P〈0．05有统计学差异。影响住院费用的5个主要因素依次为单病种（自费）、全麻、双侧手术、住院天数、腹腔镜;结论单病种可以有效控制部分疾病医疗费用的高速增长,为实施和推广DRG8奠定良好基础。     

病例分型管理与医疗质量管理模式

目的在兼顾医院、患者、医疗保险机构三方利益的基础上,探索健全医疗质量管理方法,控制医疗费用不合理增长,引导医疗行为和合理医疗消费,提高医疗质量水平。方法对所有出院病案进行病例分型,通过病例分型进行目标管理、病案质量管理、临床路径管理。结果控制了医疗费用不合理增长,提高了医疗质量和病案内涵质量,保证了临床路径的顺利开展。结论病例分型兼顾了医疗质量和效益两方面的管理功能,能客观、公正地评价医疗质量,是先进、科学的医疗质量管理模式。     

PDCA质量管理工具对降低医保拒付率的效果

目的 分析PDCA质量管理工具对减少医院医保拒付率的效果。方法 利用PDCA管理工具,施行长达6年三个阶段的持续质量改进研究项目,分别从信息系统的建设与完善、专职人员的监管、奖惩机制的制定与落实等方面等进行实施与改进。结果 医保拒付率从2011年2.12%大幅下降至2018年0.13%,拒付金额从2011年的1254.25万元下降至2018年181.99万元,有效减少了医保拒付费用。结论 合理使用PDCA质量管理工具能帮助医院有效规范临床诊疗行为,保障医保基金的合理使用,维护患者的切身利益,持续提高医院医保管理质量及效率。     

单病种付费病案的质量管理

医疗保险机构实施单病种付费结算方式,病案成为单病种准入和医疗保险机构支付医院费用的重要依据,也关系到对实施单病种结算科室的考核评价。通过对单病种结算病案的审核,发现病案中存在诊断缺陷、病程记录中对病情分析、治疗等记录的不完整性,不能充分反映医疗诊治的过程。因此,医院需要不断加强病案书写质量的提高,这不仅是医疗质量和医疗安全的体现,也是医保部门监督审核医疗费用的客观依据。     

运用医疗保险给付制度约束抗生素滥用的探讨

目的运用医疗保险的给付制度约束抗生素的滥用.方法通过对目前抗生素滥用情况以及对常用约束抗生素滥用方法的分析,结合医疗保险给付制度,由保险公司作为承保机构,制定抗生素使用保险条款.结果医院对投保者严格按规范进行预防用药,若发生投保者在保险期限内使用抗生素情况,则减免全部或部分抗生素药费,保险收益由医院和保险公司分成.结论运用医疗保险的给付方式,从一定人群一定时期对抗生素的使用费用总量上进行约束,该方法可望能有效控制抗生素滥用.     

临床路径管理模式的探索

按照卫生部推进公立医院改革,规范临床诊疗行为,提高医疗服务质量,控制不合理医疗费用的要求,临床路径管理模式依托医院信息化平台引入信息系统的推行和管理,探索信息系统对临床路径实施管理,以标准路径为引擎,建立实现从路径导入、路径执行与监控、变异分析、质量统计评估的管理功能。通过电子病历建立平台以满足功能的实现,逐步完善临床路径的实用性。     

“互联网+”医疗服务纳入医保支付后的风险及管控建议

"互联网+"医疗服务纳入医保支付后,将会在很大程度上促进线上诊疗服务的开展,更好地推动分级诊疗落地、均衡配置医疗卫生资源、有效控制医疗费用不合理增长。但同时也存在一定的风险,如医疗质量和患者安全风险、医疗信息和隐私泄漏风险、医患双方道德和医保基金风险等。建议加快法律制度和标准规范建设、建立医疗服务监管平台、合理设置医保控制总额、做好医保基金风险管控,促进互联网医疗服务健康可持续发展。     

中医优势病种医疗质量管理系统

目的:介绍一种新型中医优势病种医疗质量管理软件的功能模块与实现方式。方法:详细叙述本系统的入径功能(患者信息导入功能)、症状采集、用药分析、处方完善、医嘱分析、疗效评价、中医病历查看、病历评估、科室病种、科室统计、符合率分析/差异值报表查询、好转方案查询、后台维护功能等13个功能点。结果:从医生、科室管理人员、医务科管理人员等三个层面进行试验,得到好评。结论:本系统具有实际的应用前景以及能帮助医院产生的良好的临床诊疗效益。