胰腺囊性肿瘤临床诊断与治疗指南的进展与比较

随着现代影像学技术的进步及人民群众健康体检意识的提高,胰腺囊性肿瘤(PCN)的检出率显著上升。PCN整体预后较好,且手术技术的进步及多学科诊断与治疗的普及显著提升了该病的诊断与治疗水平。虽然国内外已有多个关于PCN的临床指南发布,但其鉴别诊断、手术指征把握、手术方式选择、患者随访等仍存在诸多争议。各级医疗中心的诊断与治疗水平亦存在明显差异,这给PCN的规范化诊断与治疗带来挑战。笔者根据PCN最新临床指南与临床研究进展,从疾病诊断、治疗和随访等方面总结不同指南之间存在的争议,旨在进一步提升该病的规范化诊断与治疗水平。     

对胰腺囊性肿瘤手术指征的再思考

随着影像学技术的进步及健康体检的普及, 胰腺囊性肿瘤(PCN)的检出率呈显著上升趋势。PCN的疾病谱复杂、异质性强, 外科治疗策略差异较大。手术时机与方法的选择直接影响着患者的预后, 如何识别潜在恶性的肿瘤并制定合理治疗策略是PCN诊治的关键。虽然国内外已发布多个PCN临床诊治相关指南, 但其手术指征仍存在诸多争议, 给PCN的规范诊治带来一定挑战。因此, 充分衡量手术的风险与获益, 谨慎把握手术指征对改善PCN患者预后具有重要意义。本文通过总结当前PCN临床诊治与研究的最新进展, 深入探讨了PCN手术指征方面的争议, 以期进一步规范PCN的诊治。     

胰腺囊性肿瘤诊治的困惑与对策

近年来,临床上胰腺囊性肿瘤（PCN）的病人越来越多,但外科医师对其认识不深,诊治水平参差不齐,从而导致了对PCN治疗上的不足或者过度。就PCN当前的国际诊治指南而言,不但存在较多的争议,而且也在不断的修正之中。黏液性囊腺瘤（MCN）及浆液性囊腺瘤（SCN）的诊治策略较为明确,而胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤（IPMN）的诊治中存在的争议较多。MRI为PCN首选的非侵入性检查,因其在鉴别诊断上较CT有优势。内镜超声对PCN的诊断敏感性和特异性均较高,是PCN评估的重要组成部分。在治疗上,SCN一般无须手术;而MCN一旦确诊均建议手术切除,若无恶性证据无须术后随访。主胰管型IPMN因恶变率高,一旦确诊应积极手术治疗。分支胰管型IPMN（BD-IPMN）的治疗则存在不少争议,目前国际上对BD-IPMN的治疗总体趋于保守。在手术决策上,肿瘤大小越来越受到重视,肿瘤生长速度及血清CA19-9水平也在近期成为指导BD-IPMN治疗的重要因素。IPMN术后仍存在较高和较长期的复发风险,建议终身随访监测。     

胰腺囊性肿瘤13例临床分析

目的总结胰腺囊性肿瘤(pancreatic cystic neoplasms,PCN)的诊断与治疗体会。方法回顾性分析手术治疗的13例PCN的临床资料。结果术前B超确诊率为61.5%(8/13),CT确诊率为84.6%(11/13),肿瘤切除率为84.0(11/13),术后发生胰漏、切口感染各2例,腹腔感染1例。10例平均随访3.6年,3例死亡,其余均无复发。结论PCN术前定位困难,主要依靠影像学检查与胰腺假性囊肿鉴别。外科手术是PCN的主要治疗手段。     

骨质疏松性骨折诊疗指南(2022年版)

骨质疏松性骨折是中老年常见的骨骼疾病, 也是骨质疏松症的严重阶段, 具有发病率高、致残致死率高、医疗花费高的特点, 给患者、家庭和社会造成了沉重的负担。骨质疏松性骨折的规范化诊断及治疗对临床工作和健康中国战略均有重要意义。骨质疏松性骨折诊疗指南(2022年版)由中华医学会骨科学分会制订, 在2017年版的基础上进行更新, 主要更新内容涉及骨质疏松性骨折的定义、流行病学、常见部位骨质疏松性骨折治疗策略、抗骨质疏松药物及其对骨折愈合的影响、再骨折防治、围手术期管理等多方面。采用推荐意见分级的评估、制订及评价(Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation, GRADE)分级体系和卫生实践指南报告标准(Reporting Items for Practice Guidelines in Healthcare, RIGHT), 遴选出骨科医生最为关注的21个临床问题, 最终形成21条循证医学推荐意见, 旨在提高骨质疏松性骨折诊疗的科学性和先进性, 提升"面向人民生命健康"的医疗服务质量。     

新型冠状病毒感染患者择期手术时机的选择

自2022年12月以来我国新型冠状病毒(以下简称新冠病毒)感染疫情开始处于高位流行, 截至2023年1月10日, 我国累计向世界卫生组织报告约9 600万例新冠病毒感染确诊病例, 2022年12月平均每周新增确诊病例约2 400万例[1], 并加速达峰。临床医生即将面临的手术患者越来越多的为新冠病毒感染患者或者康复患者, 其最佳手术时机是当前亟待明确的临床问题, 国内目前尚缺乏相关指南与共识。国外学者自2020年开始依据系列研究制订了相关指南, 提出临床策略建议并随着国际多中心循证证据的增加进行了更新, 值得借鉴和思考。     

2021年AAOS《老年髋部骨折的治疗：基于循证的临床诊疗指南》解读

美国骨科医师协会发布了最新的《老年髋部骨折的治疗：基于循证的临床诊疗指南》是治疗老年髋部骨折重要的准则,与2014年治疗指南相比,新指南在编制规则和内容上均有较大变动。应用水泥型股骨柄治疗不稳定型股骨颈骨折、使用髓内钉固定不稳定型转子间骨折、采用氨甲环酸减少术中出血和输血,是过去7年中治疗老年髋部骨折的重要进步。在掌握老年髋部骨折诊疗指南的基础上,还应紧密结合患者的个体化特点,权衡好早期手术和手术安全性。解读《老年髋部骨折的治疗：基于循证的临床诊疗指南》有助于骨科医师了解老年髋部骨折治疗的进展,掌握诊疗要点,提高手术质量、降低围手术期并发症。     

胰腺囊性肿瘤术前良恶性判断

随着影像诊断技术的广泛应用和改进,胰腺囊性肿瘤（PCN）的诊断率不断增加。常见的胰腺囊性肿瘤包括浆液性囊腺瘤（SCN）、黏液性囊腺瘤（MCN）和导管内乳头状黏液性肿瘤（IPMN）以及囊实性假乳头状肿瘤（SPN）,一旦怀疑为恶性时,均应行根治性手术切除。PCN的术前诊断和良恶性判断十分重要,目前主要依靠临床表现、影像学检查和实验室检查。当临床发现老年男性病人、血清肿瘤标记物CA19-9升高、伴有巨大胰腺肿块、体重下降、有特征性影像学表现者,应考虑恶性肿瘤的可能。主要依靠术后病理、经超声内镜下囊液抽取分析和穿刺组织活检确诊,包括肿瘤相关DNA、MicroRNA和蛋白质标记物的分析。     

世界急诊外科学会《老年急性左侧结肠憩室炎的诊治指南(2022年版)》解读

急性结肠憩室炎是外科常见的急腹症。老年急性左侧结肠憩室炎与年轻患者相比, 具有独特的流行病学特征, 临床表现呈现较低的复发风险、较高的住院病死率和术后病死率。世界急诊外科学会国际多学科专家组发布了《老年急性左侧结肠憩室炎的诊治指南(2022年版)》, 更新了老年急性左侧结肠憩室炎的诊断、非手术治疗和手术治疗方面的建议。     

肝内胆管癌国际临床实践指南和共识的诊疗建议比较

肝内胆管癌(ICC)是人类第二常见的肝脏恶性肿瘤, 在过去的几十年里, 其发病率在全球范围内逐渐上升。根治性手术切除是ICC患者首选的可能根治的治疗手段。但ICC起病隐匿, 侵袭性较高, 多数患者确诊时已失去手术机会。另外, 近年来以靶向治疗和免疫检查点抑制剂为代表的免疫治疗的迅速发展, 有望为中晚期ICC患者提供更有效的治疗。目前, 国内外各指南在ICC术前胆道引流、肝切除术范围、根治性切除的定义、切缘宽度、常规淋巴结清扫、术后复发、辅助治疗等方面存在不同程度的差异。本文检索了2012—2022年国内外发布的12篇针对或涵盖ICC临床诊疗实践的指南或共识, 重点整理和比较了当前各指南在临床管理上的观点, 旨在为临床工作提供数据参考以辅助临床决策。     

《中国髌股关节骨关节炎诊疗指南(2020年版)》要点解读

髌股关节骨关节炎(patellofemoral osteoarthritis,PFOA)是膝关节骨关节炎的一种重要亚型,因人群患病率高、疾病负担重,近年来受到广泛关注。为此,国家老年疾病临床医学研究中心(湘雅医院)、中华医学会骨科学分会关节外科学组以及《中华骨科杂志》编辑部组织并成立了指南制订专家小组,按照指南制订规范,于2020年9月发布了《中国髌股关节骨关节炎诊疗指南(2020年版)》,对我国PFOA临床诊疗实践的规范化具有重要指导意义。指南内容主要包括PFOA的诊断(症状、体征和影像学改变)、非手术治疗(基础治疗和药物治疗)以及手术治疗(修复性手术和重建手术)等管理措施。本文基于《中国髌股关节骨关节炎诊疗指南(2020年版)》,对PFOA诊疗相关的热点问题进行解读。     

本期导读

后壁骨折是髋臼骨折中最常见的一种类型, 约占所有髋臼骨折的25%～33%。虽然髋臼后壁骨折是Letournel-Judet分型中的简单类型, 但是X线片的简单表现往往掩盖了其潜在的复杂性;这些复杂性包括邻近关节面的塌陷骨折、后壁骨折块的严重粉碎及合并伤多等。与年轻患者不同, 老年患者骨质量差且伴随其他老年慢性疾病, 使得骨折的情况更为复杂;老年髋臼后壁骨折的治疗方式和临床疗效暂无长期随访结果证实。因此, 其治疗策略目前仍存在争议。本期特邀请孙玉强教授撰写了"老年髋臼后壁骨折的诊疗现状"一文, 详细阐述了老年髋臼后壁骨折的流行病学、致伤机制、骨折特点及治疗方式选择等, 并结合自身近20年的手术治疗经验建议:对于合并股骨颈骨折或(和)圆韧带止点以上的股骨头骨折、原来有症状的严重骨关节炎老年患者, 一期行关节置换术;其余患者可优先考虑切开复位内固定。     

中西医结合防治术后胃肠功能紊乱临床实践指南计划书

为进一步提升中西医结合防治术后胃肠功能紊乱诊疗水平, 促进术后胃肠功能紊乱临床实践指南制订的标准化和规范化, 由中国中西医结合学会围手术期专业委员会发起, 甘肃省中西医结合麻醉临床医学研究中心、甘肃省中医院麻醉疼痛医学中心、世界卫生组织指南实施与知识转化合作中心、兰州大学GRADE中心、甘肃省医学指南行业技术中心及兰州大学循证医学中心等机构共同制订"中西医结合防治术后胃肠功能紊乱临床实践指南"。指南制订委员会将遵循循证指南制订的原则、方法和步骤, 组建多学科专家团队, 采用GRADE方法, 制订基于循证证据的临床实践指南。该计划书主要阐述指南制订的目的、方法及指南的发表、推广、实施和更新。     

食管裂孔疝的手术干预策略

食管裂孔疝(HH)是一种常见疾病, 患者腹腔内容物通过扩大的膈肌食管裂孔突入胸腔, 常见临床症状为反酸、烧心、嗳气、咳嗽、胸痛等。目前不同类型食管裂孔疝的综合治疗尚未形成统一标准, 其临床处理策略仍面临严峻挑战。外科医师治疗HH时应遵循个体化方案, 为患者制订最合理临床治疗策略。     

胰腺囊性肿瘤的诊治近况

胰腺囊性肿瘤(cystic neoplasms of the the pancreas,PCN)是一类相对少见的肿瘤,术前诊断困难,误诊、漏诊率高,随着对其认识的逐渐深化,其诊疗日趋规范化。从美国麻省总医院回顾33年间851例PCN病例来看,术前对PCN类型及恶性度的评估越来越准确,手术指征日趋针对潜在恶性度高的PCN,而潜在恶性度低及恶性PCN占手术比例越     

2023中国临床实践指南：雄激素性脱发诊断与治疗

雄激素性脱发发病率逐年增高并呈现低龄化的趋势, 困扰着众多患者。对于雄激素性脱发的治疗, 近年来出现了很多新方式和思路, 因此雄激素性脱发的治疗策略需要随之更新;另外, 随着近年来毛发行业的发展, 大量的从业者涌入雄激素性脱发诊治的相关岗位, 因此需要经过证实的指南来进行指引。指南制订工作组遴选了有关临床问题, 经过证据检索、专家论证, 形成了相关推荐意见, 以期能够进一步规范雄激素性脱发的治疗决策。     

囊性胰腺神经内分泌肿瘤生物学行为特征及诊断与治疗策略

胰腺神经内分泌肿瘤(pNETs)是一类异质性较高的肿瘤,多为实性,囊性较少。近年来随着CT、MRI等断层影像学检查技术的发展和广泛应用,极大地提高了无症状囊性pNETs的检出率。目前,囊性pNETs的病因仍不明确,存在多种假说,但尚缺乏研究结果验证。与实性pNETs比较,囊性pNETs多为无功能性和无症状,生物学行为更为惰性,具有较低的Ki-67增殖指数和核分裂象,较少发生淋巴结和远处器官转移,其长期预后亦优于实性pNETs,但应警惕仍有部分囊性pNETs具有侵袭性的生物学行为。囊性pNETs无特异性影像学特征,术前定性诊断仍具有挑战性。超声内镜检查联合细针穿刺可极大提高囊性pNETs诊断的灵敏度与特异度。应根据患者临床症状、肿瘤部位、肿瘤大小、囊性成分比例及危险因素分析等综合评估后个性化制订囊性pNETs治疗方案。手术是囊性pNETs的标准治疗方法,但鉴于其相对惰性的生物学行为,对于无功能、完全囊性、直径≤2 cm的囊性pNETs亦可考虑定期随诊。笔者结合团队经验及相关文献,对囊性pNETs的病因、临床特征及其诊断与治疗策略进行探讨,旨在为广大外科医师临床治疗提供参考。     

本期导读

2022年, 国家卫生健康委员会发布了《围手术期患者血液管理指南》, 强调了防治患者术前贫血、降低手术出血的危险因素、减少手术相关的出血和失血等。由于创伤骨科患者有其独特的临床特点, 中华医学会骨科学分会创伤骨科学组等5家组织及《中华创伤骨科杂志》编辑部着眼于创伤骨科患者围手术期的血液管理, 在上述指南基础上邀请全国多位创伤骨科知名专家进行讨论研究, 最终形成"中国创伤骨科围手术期血液管理临床指南(2023)"。该指南根据推荐分级的评估、制定与评价(GRADE)系统进行分级推荐, 主要从术前血液管理、术中血液管理及术后血液管理三部分给出具体的推荐或建议, 为创伤骨科医生规范、合理地进行围手术期血液管理提供了一定的参考和借鉴。     

2022版美国泌尿外科学会间质性膀胱炎/膀胱疼痛综合征指南更新解读

2022年美国泌尿外科学会更新了间质性膀胱炎/膀胱疼痛综合征(IC/BPS)的诊断和治疗指南, 本次更新在治疗推荐方面做了大幅改动, 不再推荐一线至六线治疗, 而将目前已有的治疗方案分为五大类, 包括行为和非药物治疗、口服药物、膀胱药物灌注、经尿道手术和骶神经调节, 以及尿路重建手术。这种改变强调了IC/BPS患者的异质性及个体化治疗的重要性, 打破了长期以来层级递进式的治疗观念, 并且鼓励患者参与治疗方案的决策。同时, 专家委员会强调了IC/BPS病程早期进行膀胱镜检查的重要性, 也指出应用戊聚糖多硫酸盐导致视网膜色素性黄斑病的风险, 并且认为尿路重建手术仅作为治疗IC/BPS的最后手段, 且收益风险比不明确。更新后的指南就IC/BPS的诊断和治疗为医师提供了新的认识和决策依据, 但需要注意的是, 实践中需考虑中国患者的临床特征, 做到指南应用本土化。     

中国透析患者慢性心力衰竭管理指南

心力衰竭(heart failure)是透析(dialysis)患者的第二大心血管疾病。透析患者一旦合并心力衰竭, 生存率显著下降。尽管国内外已颁布了多部普通人群心力衰竭相关的临床指南或专家共识, 但由于透析患者肾功能极差甚至没有残余肾功能、慢性并发症多, 加上血液透析(hemodialysis, HD)和腹膜透析(peritoneal dialysis, PD)治疗本身的特殊性、可变性及局限性, 使透析患者与普通人群在心力衰竭诊断、治疗及管理等方面均存在很大的不同。故而现有国内外指南和共识并不完全适用于透析人群, 迫切需要透析患者心力衰竭管理的指导性文件, 以指导、规范心力衰竭的诊疗。鉴于此, 中华医学会肾脏病学分会和中关村肾病血液净化创新联盟组织专家组制定了这部《中国透析患者慢性心力衰竭管理指南》。该指南基于循证医学证据及临床经验, 就心力衰竭诊断、危险因素管理、HD管理、PD管理、药物管理及其他管理等问题做了系统的介绍, 反映了当今透析患者心力衰竭诊疗的新观点及未来发展趋势, 有利于进一步加强临床医生对透析患者心力衰竭的认识、规范透析患者心力衰竭的临床管理流程, 对改善透析患者预...