靶向药物纳入医保报销对医疗机构的影响评估：以北京大学肿瘤医院为例

目的:评价靶向药纳入医保报销前后医疗机构的费用指标变动,为医保支付政策的持续推进提供数据支撑。方法:回顾性资料分析,参考北京某肿瘤医院靶向药政策改革前后各月月份数据,利用间断时间序列分析,探讨靶向药政策改革后的即刻影响和长期趋势。结果:靶向药政策改革后日门诊量每月上涨20.04人次;门诊和住院次均费用的趋势变化分别为下降33.44元和下降468.75元,药占比的趋势变化分别出现1.80%和1.89%的涨幅;门诊辅助用药比例有0.61%的长期降幅趋势;患者的自费比例当即下降,实际补偿比例有所提升。结论:靶向药纳入医保,患者的个人负担得到一定控制,能够提升临床合理用药,但会带来基金和药占比考核的双重压力,需要顶层设计进行统筹与综合治理。     

医药价格改革对医疗费用和医保支出的影响——基于江苏省南京市区级公立医院的分析

目的：评价南京区级公立医院医药价格改革方案的合理性和可行性。方法：通过对南京市区级公立医院医药价格改革前后医疗费用数据的测算调研,模拟分析医保基金支出等重点指标的变化。结果：已试点的江宁区医院门诊和住院次均费用均下降,个人负担率住院持平、门诊有升有降。经模拟测算,即将推进改革的其它4个区级医院门诊和住院药占比、次均门诊费用均有所下降,次均住院费用上升,住院费用个人负担下降3.21个百分点,住院费用医保统筹基金增加支出占实际基金支出的7.74％。结论：医药价格改革减轻了患者个人负担;医保基金支出增加,风险有待防范;医药价格结构调整趋向合理,医疗技术和医护服务价值得到体现,补偿率偏高地区个人和医保统筹基金支出均增加。建议：破除“以药补医”机制,引导参保人员合理分流,推进医保支付方式改革,医保基金市级统筹、城乡统筹相结合,促进县级公立医院改革良性发展。     

医保支付方式改革下骨科患者住院费用构成对总费用的影响研究

目的：分析医保支付方式改革下骨科医保患者住院费用中次均费用变动情况和各类费用对总费用的影响，为合理控制骨科患者的住院费用，提升医保基金使用效率提供理论依据。方法：选取某院骨科2019年—2022年6月参保患者7007名，采用CPI平减指数法和灰色关联法对住院费用进行分析，CPI平减指数法消除价格因素对费用产生的影响，灰色关联分析各类费用与总费用的关联程度。结果：2019年-2022年6月骨科参保患者住院费用次均费用呈先升后降趋势，同时材料占比趋势等同住院次均费用，药占比则相反。在灰色关联度分析中，材料费的关联度最高，其次是药品费和手术费。在灰色关联度分析中，材料费的关联度最高，其次是药品费和手术费。结论：骨科参保患者住院费用医保监管重点应为高值耗材，其次为合理用药和合理收费的监管。国家医用高值耗材带量采购政策的出台，也有助于降低骨科患者负担，提升市参保患者就医的获得感、幸福感和安全感。     

天津某军队医院医保住院患者个人负担费用影响因素分析

目的分析住院参保患者个人负担费用增长情况,为医院有效控制个人负担费用提供依据。方法从天津某三级医院医院信息系统、城镇职工医疗保险管理信息系统中收集2008-2012年的住院人次、次均发生费用、次均申请支付费用、次均自费金额等数据进行统计分析。结果 2008-2012年该医院医保住院病人次均个人负担费用分别为4 236.79、4 426.59、4 667.95、4 792.27、5 032.90元,均占各年次均发生费用的三分之一左右;其中次均自费金额分别为1 256.31、1 381.05、1 562.82、1 771.03、1 960.08元。次均个人负担费用因现行地区医保支付标准、低效及无效住院日、部分药品费用较高、高新技术设备引进、患者自主控制费用意识薄弱等因素影响,呈逐年增长趋势。结论 2008-2012年该医院医保住院病人次均发生费用逐年增长,主要由于次均个人负担费用的增长所导致;次均个人负担比例的增长,主要体现在自费比例的增长。应采取综合措施,以降低住院患者个人负担费用。     

青海省公立医院医疗服务价格改革对医保基金和居民就医负担的影响研究

目的:通过对青海省不同类型公立医院医疗服务价格改革前后医保相关数据分析,了解改革后医保基金压力和居民个人就医负担变化,为稳妥推进改革提供依据。方法:采用回顾性调查和现况调查相结合的方法整群抽取医保资料,对比分析就医费用变化。结果:改革后参保城镇职工住院患者总费用和次均费用、药品和医疗服务项目总费用和次均费用的实际报销比例均下降;门诊次均费用增长,药品次均费用下降、医疗服务项目增长。不同类型医保在不同类型医院费用变化不同。结论:改革初步实现了医保基金能够承受改革带来的压力、患者就医负担总体不增加的预期,但受医保实际报销比例下降的影响,患者实际就医负担增加,药品和医疗服务项目实际报销费用结构发生明显变化,还需不断深化综合改革措施。     

长沙市城镇居民医保儿童1279例患者住院情况分析

目的 了解长沙市城镇居民参加基本医疗保险儿童患病住院及其医疗费用情况. 方法 对湖南省儿童医院2008年1-12月收治长沙市参加基本医疗保险儿童患者1 279例住院情况及其医疗费用的构成状况进行分析,即对患者的性别、年龄、住院次数、住院时间、疾病、人均住院费用、床日费用、药品比例、完全自费比例、个人自付比例、医保统筹基金支付比例等情况进行统计分析. 结果医保儿童患病住院的床日费用、次均费用、药品比例低于医保政策的规定,病人满意度增加. 结论实施城镇居民医保制度,给城居儿童患者带来福音.医院通过全面加强医保管理,督促医保制度的落实,规范医疗服务行为,提高技术水平.真正做到了减轻患者住院医疗费用负担,保障医保患者的切身利益,提高城镇居民儿童参保的积极性,促进医院稳步和可持续发展.     

广西基本医疗保险住院费用支出与待遇保障水平比较研究

目的:分析广西基本医疗保险住院医疗支出和待遇保障基本情况,为广西基本医疗保险基金支出管理提供决策参考。方法:采用广西2017—2019年报数据,分析城镇职工和城乡居民医保住院费用和待遇保障相关指标的变化情况。结果:两保险的次均住院费用差距有所缩小;3年内两保险的住院总费用持续增长,且占医疗总费用比例较高;虽然3年来二者待遇差距有所缩小,但城镇职工医保的住院统筹支付比例和次均补偿费用更高。结论:住院控费效果不明显,两保险待遇仍存在差距,城乡居民医保基金负担较重,应控制住院费用增长,改变城乡居民医保筹资机制,注重医保基金开源节流,遏制过度利用住院服务的行为,提高医保基金使用效率。     

某院实行医保总额预付制对医疗支出的影响

目的分析医保总额预付制对医疗各项支出的影响。方法利用上海市某三级甲等综合医院2008—2010年所有单一病种住院患者的数据,应用多元回归研究医保预付制与患者的相关支出水平的关系。结果医保总额预付制减少了大型检查、普通检查和化验的数量;降低了普通检查费用、自费药品费、手术材料费、检查费、中草药费等;提高了医保药品费、住院费、诊疗费、治疗费、护理费等;总体而言,医保总额预付后,总费用却上升了6.6%。相对于自费患者,预付内患者的总费用低了4.6%。结论医保总额预付制能在一定程度上控制医疗支出,但不能统一地降低患者医保各项支出,该制度和其他配套管理措施亟需完善。     

宿迁市某医院实施DIP付费方式的效果评价

目的：探讨不同医保付费方式对同一病种医疗相关费用的影响,分析如何应对医保支付方式改革,并针对宿迁地区特点提出建议。方法：采集宿迁市某三级综合医院2020年6月-2022年6月449例翼状胬肉出院病例,分析对比按项目付费与DIP付费方式对同病种医疗费用的影响。结果：实施DIP付费方式以后,平均医疗总费用、药品费和手术费均明显下降,平均住院日缩短,患者平均自付金额降幅46.24%。结论：采用DIP付费方式可有效降低医疗费用、平均住院日和患者自费比例,可提升医保控费管理与医疗机构精细化管理效率,减轻患者负担。     

医保专项检查中对1215份医保住院病历存在问题分析与对策

目的 通过对定点医疗机构医保病人住院病历的检查,按照内蒙古自治区医疗保险管理的相关要求,对定点医院住院患者住院期间产生的药费、检测费、手术费、治疗费、材料费及其他费用,对照响应的医保标准及规定,逐一排查,分析问题原因,研究解决办法,规范医院医疗行为,确保医保基金合理使用,降低医保基金运行风险.方法对2011年的呼铁医保住院病历按照固定隔位法抽取1215份,由熟悉医保政策的医疗、药学人员组成检查组,对抽取的住院病历进行检查.结果 发现非基本医疗保险统筹的诊疗项目医保结算不合理检查不合理用药不合理治疗不合理收费共五方面的问题.结论 医保基金专项检查对规范医疗机构服务行为,确保合理使用医保基金是一项重要举措.     

异地就医“免备案”会影响职工医保患者就医选择、医疗费用及医保基金吗?——基于双重差分模型的实证研究

基于江苏省A市和B市城镇职工参保人异地就医住院的结算数据,采用描述性统计法及双重差分(DID)识别策略,估计了基本医疗保险异地就医“免备案”对异地住院人次、住院总费用及医保基金支出的实际影响。研究结果显示,取消备案会促使更多的本地参保人异地就医,且异地住院总费用显著增加(P<0.05),对医保基金支出的影响并不显著(P>0.05)。对“异地”与“本地”患者实施差异化的支付水平有助于降低医保基金支出风险。     

医保与非医保患者住院费用构成分析

目的 分析综合性医院医保与非医保患者住院药品费用占住院总费用比例,为在保证治愈率前提下控制药品费用过度增长提供依据.方法 选择东莞市某综合性医院2006年至2007年19 995例住院患者,比较医保与非医保患者的住院药品费用、检查费用占总住院费用的构成.结果 在住院总费用中,药品费用所占比例较大,在医保与非医保两类患者住院总费用中,药品费用分别占36.56%与24.94%.医保患者的平均住院药品费用高于非医保患者(P<0.01).结论 医保对象存在着住院药品使用过度的可能.控制住院药品费用须从患者主观因素、医院行为、医保政策等几个方面入手.     

基本医保制度下卒中患者医疗费用及其影响因素分析

目的 分析基本医保制度下2013—2017年卒中患者医疗支出和补偿比例随时间的变化情况,并探讨其总费用及补偿费用的影响因素。方法 基于A市医保数据库中卒中患者医疗支出的相关面板数据,通过描述性统计分析2013—2017年不同医保卒中患者医疗支出及补偿比例的变化趋势,利用面板数据回归模型分析明确影响A市不同医保参保的卒中患者医疗支出及补偿费用的因素。结果 描述性统计分析结果表明两种医保卒中患者的人数均逐年增加,虽门诊总费用差异不明显,但职工医保住院总费用高于居民医保,职工医保患者的补偿比例高于居民医保。回归结果表明,在职工医保患者的门诊住院总费用与补偿费用中,65岁及以上患者最高（t = 29.85、28.80、20.83、27.50,均P＜0.001）;女性低于男性（t = - 18.62、 - 17.13、 - 10.26、 - 8.10,均P＜0.001）;三级医院最高（t = 58.52、49.11、46.24、41.89,均P＜0.001）;出血性卒中高于缺血性卒中（t = 5.84、6.71、60.16、58.07,均P＜0.001）。在居民医保患者的门诊住院总费用与补偿费用中,女性低于男性（t = - 2.49、 - 3.01、 - 3.48、 - 3.89,均P＜0.05）;三级医院最高（t = 64.36、40.04、78.86、60.64,均P＜0.001）;出血性卒中高于缺血性卒中（t = 9.94、4.91、28.28、25.21,均P＜0.001）。结论 卒中患者医疗支出和补偿费用与多种因素有关,医保制度设计的差异性会影响不同医保参保的卒中患者的疾病经济负担,降低卫生服务利用公平性。     

DIP支付方式下医保供给侧政策协同对费用控制的影响研究

目的：本研究旨在探索DIP支付方式与其他医保供给侧政策间的协同效果。方法：以全国DIP改革试点城市A市为处理组,未改革城市B市为对照组进行比较研究。收集2019—2022年共1 120个公立医疗机构样本,采用双重差分法对住院医疗总费用及部分费用结构进行分析。结果：A市DIP改革对医疗机构住院医疗总费用、住院检查化验总费用产生显著的抑制效应,对住院药品总费用和住院材料总费用未产生影响。结论：DIP支付方式发挥显著控费效果,住院医疗总费用得到有效控制;单纯采取调价政策与集采政策的控费效果尚有不足;DIP与其他供给侧政策协同,促进医疗费用结构更加合理。建议医保部门注重发挥供给侧政策协同作用,共同推动医保基金使用效率提升。     

医保患者和自费患者住院医疗费用比较分析

目的:通过对医保患者和自费患者住院医疗费用比较分析,了解不同支付方式下病人住院费用构成,在保证医疗质量的前提下,控制医疗成本,降低病人负担,使有限的卫生资源得到合理优效使用.方法:从社会人口学特征、住院情况以及住院费用构成3个方面,对医保患者和自费患者住院数据进行分析处理和比较,并采用非参数检验对自费和医保病人的各项费用进行差异性分析.结果:自费患者住院医疗费用的中位数为8 886元,较医保患者高2 115元;药费在住院费用中所占比例最大.结论:应深化医药卫生体制改革,规范医疗服务行为,充分利用社区卫生服务资源,控制医疗费用.     

人工晶状体国家集中带量采购政策对医保住院费用的影响

目的 本文基于广州市某三甲医院人工晶体植入术单病种医保住院费用,分析高值耗材集中带量采购政策对医保住院费用、基金支付情况的影响,评价政策实施效果。方法 采用独立样本T检验法比较分析政策实施前后两组数据中住院总费用、晶体材料费用、药品费用、手术费用等费用明细以及基金支付情况的均值差异。结果 政策实施后,次均住院总费用及晶体材料费用分别下降21. 46%和60. 08%,患者平均个人支付费用降低了52. 00%,医保基金支付率提高了13. 57%。结论 国家集中带量采购政策在控制医疗费用方面效果显著,国家在全面推进带量采购模式的同时,要完善医疗价格体系、医保支付制度等配套措施,充分发挥公立医院内部管理的作用,以达到政策的可持续发展。     

大病保险制度改革后部分内科住院患者费用报销数据分析

目的:分析2014年至2018年我院部分内科住院患者费用在大病保险制度改革后医保报销情况,为医保工作的控费、监控考核评价、分配基金提供依据。方法:采集常州市职工、居民医保我院部分内科住院患者总费用,对大病保险制度改革后医保费用报销情况等数据进行统计分析。结果:大病保险制度下很大程度上缓解了住院医保患者的支付压力,尤其是居民医保。结论:大病保险制度改革能够较好地给与参保人在发生高额医疗费用时更多的补偿,尤其是居民住院大病支付比例较高。住院次均费用越高,累计总费用越高,大病支付比例也越高,大大减轻了住院患者的经济负担。     

医保住院均次费用控制实践及探讨

医保住院均次费用是患者住院均次费用中由医保诊疗目录及医保药品目录内费用组成。在医保结算体系中医保住院均次费用是一项重要指标,它与各定点医疗机构的结算效益密切相关,住院均次费用的控制也是有效降低患者负担的途径,对所在医院2001年以来医保住院均次费用控制的实践过程进行评述,并探讨该办法控制医保住院均次费用的优缺点。     

城乡医保一体化下新型农村合作医疗住院患者费用流向实证分析

目的:通过分析城乡医保一体化模式下,2012—2014年长春市朝阳区新型农村合作医疗住院患者的就诊和医疗费用流向情况,探讨存在的主要问题并提出相应的对策。方法:对2012—2014年长春市朝阳区新型农村合作医疗患者在各级医疗机构的住院人次构成比、次均住院费用、次均个人自费和基金使用构成比等进行比较。结果:2012—2014年分流到省级和市级医院的住院人次、费用和新型农村合作医疗补偿费用逐年增加,2014年省级和市级医院住院人次分别为38.11%和42.51%。2012—2014年各级医院住院人次由高到低依次为市级、省级、区级和乡级。参合农民次均住院费用和次均个人自费由高到低依次为省级、市级、区级和乡级医院。2012—2014年新型农村合作医疗基金分流数额由高到低依次为省级、市级、区级和乡级医院。结论:城乡医保一体化模式下,长春市朝阳区参合农民的住院人次、住院费用和住院补偿费用分流到区级和乡镇级医院的比例逐年减少,次均住院补偿比在省级医院最高。     

基本医保参保人门诊医疗服务利用、费用及风险分析

目的：分析45岁以上人群门诊服务利用、费用和风险。方法：基于CHARLS2018年数据,分别进行单因素分析和多元logit回归。结果：门诊服务利用率明显低于自行购药,门诊费用和自行购药费用月均1 000元以上组占比最高,门诊和购药费用获得医保报销的比例明显低于住院,报销比例亦是如此。门诊保障水平对门诊费用利用影响有统计学意义;门诊服务利用和自行购药都是引致灾难性卫生支出的重要影响因素;随着慢病患者患病种数的增加,未住院患者发生灾难性卫生支出的风险增加。建议：完善基本医保门诊报销政策,引导患者合理利用医疗服务,提高基金支出效率;重新认识门诊费用,重构医保待遇保障组合;提高慢病患者的门诊保障水平,减轻慢病患者门诊费用风险。