现代化医院信息系统建设的实践和体会

在我院领导的大力支持下，我院对原HIS系统进行了全面升级扩充，在原HIS系统仅仅满足以收费为中心管理模式下，新增加了以临床诊疗为数据中心相关的“门诊一卡通”系统，“电子病历系统”、“质量控制系统”和检验的“LIS实验室管理信息系统”，使我院的信息化水平发展达到了新的高度。经试用半年后，信息管理系统提高了医院的诊疗水平和管理水平。     

强化法律意识提高电子病案质量

探讨电子病案的法律与病案质量的关系，论述了电子病案的重要性；电子病案的法律效力；电子病案书写中的法律观念；电子病案的修改；病人知情权等有关问题。提出加强医院系统电子病历的管理，完善电子病历的调用机制，协调各部门在电子病历管理方面的职能等行之有效的电子病案管理办法。     

完善医院信息系统建设提升精细化管理水平

通过对JCI标准的理解以及在JCI评审准备过程中的实践和体会,从临床路径型服务模式、医嘱闭环管理模式、整体护理工作模式、全面医疗质量管理等方面阐述了基于JCI标准的电子病历系统建设思路,通过电子病历系统的建设,更好地支撑医院各项医疗业务的开展,提高医疗质量和精细化管理水平。同时提出电子病历系统应以“大数据化、智能化与区域化”为发展重点。     

门诊电子病历系统推广经验与体会

门诊电子病历是医院信息系统的重要组成部分,但是其使用情况却不甚理想。北医三院采用分阶段推广策略,优化系统功能,提高使用率。门诊病历质量得到提高,门诊流程得到优化,科室间的信息共享得到广泛应用。就门诊电子病历系统项目推进过程中的困难和解决方案,浅谈其中的经验与体会。     

门诊电子病历系统在医院中的应用

随着《电子病历系统功能规范》和《电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准》等规范的发布,越来越多的医院使用了电子病历系统,但大部分医院只局限于使用住院电子病历,门诊电子病历还在沿用手写的传统模式。基于门诊电子病历系统在某三甲医院上线的过程为背景,介绍了门诊电子病历特点,以及门诊电子病历帮助门诊医生解决的模板病历书写等一些实际问题。最后对新一代门诊电子病历系统提出一些新颖的病历自动形成等功能点,门诊电子病历的应用需要尽量符合门诊医生思维习惯,贴近门诊医生看诊过程,起到对门诊医生的辅助指导作用,为门诊电子病历系统的建设和应用提供指导。     

电子病历质量监控信息反馈系统的构建及应用

目的研究电子病历质量监控信息反馈系统的构建及应用价值。方法根据医院目前使用的“军卫一号”工程系统的功能以及日常工作中的问题，结合病历质控的特点，经过多次广泛的搜集材料和征求临床一线医护人员的意见构建电子病历质量管理监控信息反馈系统。结果通过加强病历质量的实时监控，缩短了病历中问题反馈到临床的时间，减少了中间环节，开通了临床医师与质控专家在线对话功能，提高了病历质控信息反馈的速度，提升了监控效果，促进了医院医护质量的提高，在使用过程中收到较好的效果。结论电子病历质量监控信息反馈系统的应用有利于提高病历质量，值得推广和应用。     

信息时代的病案质量管理

电子病案在许多医院逐渐开始推行，给临床工作带来了极大方便，利于病历书写的规范化、标准化，但同时也带来了新的问题，特别是在电子病历使用初期，这些问题严重影响了病历质量。本文通过我院应用电子病历系统二年多出现的问题，提出现阶段电子病案的质量管理重点是基础质量管理，应开阔思路，丰富基础质控内容，加强全面质量管理。     

门急诊手写电子病历的设计与应用

结合医院门急诊诊疗工作特点,利用手写识别技术,对门急诊电子病历进行设计、研究与实现。门急诊手写电子病历系统优化了门急诊工作流程,改善了门诊“三长一短”现象,提高了医生工作效率和医院管理水平。     

电子病案在医疗质量控制中的作用

目的探讨电子病历在医疗质量控制中的作用。方法按《病历书写基本规范》对电子病历进行管理，将有明确时限要求的30项内容作为病历质量的“单项否决”的条件。结果实现法律法规对病案的要求；加强病案的管理权限及病历质量的规范性；做好病历环节质量的实时控制。结论电子病案在医疗质量控制中有明显作用，保证电子病案的合法性及法律效应。     

建立电子病历监管服务机构加快“数字化医院”的建设进程

近年来，计算机科学技术在医院信息化管理领域得到了广泛的应用，在医疗系统信息化发展过程中，信息系统的高水平运行越来越依赖电子病历系统的实施与控制程度，但应用推广电子病历仍存在法律地位的确立和社会认可以及安全性、保密性、不可否认性等问题，本文提出尽快在医疗资源较为丰富集中的中等以上城市率先建立具有社会公信力的第三方电子病历监管服务机构的设想，以期解决电子病历存在的易篡改性、安全性、不可否认性等问题，提高社会认可程度，加快其法律地位的确立，全面推进“数字化医院”的建设进程。     

广东省东莞市二级以上公立医院电子病历使用现状及对策

通过对东莞市二级及以上公立医院电子病历的使用现状进行分析,探讨其中存在的问题,如对电子病历的认识不足,电子病历的系统有待深入开发、电子病历的安全等。医院只有转变观念,加大对电子病历的支持、开发与推广,完善安全保护措施才能更好地提升电子病历的使用水平,提升医院的核心竞争力。     

基于LDAP的电子病历系统用户权限分类

随着数字化医院的建设和电子病历的广泛使用,电子病历安全性的研究和发展变得越来越重要和迫切,而对电子病历系统用户进行权限的分类是保障电子病历安全性的重要手段.介绍了LDAP（轻量目录访问协议）、目录信息树和RBAC（基于角色的访问控制）的技术理论,在此基础上重点介绍了基于LDAP的用户管理结构研究和基于RBAC的分类权限系统设计开发方法.通过这两者的结合,实现对于电子病历系统的权限控制.     

互联网环境下电子病历对外服务模式构建

分析当前病历对外服务范围和方式上存在的不足,提出互联网环境下构建电子病历对外服务模式的框架和流程,指出实现该模式的管理措施和技术实现途径,从而促进电子病历对外流通和传递,充分挖掘其价值.     

1020份护理电子病历书写缺陷分析与干预对策

目的分析1020份护理电子病历记录的缺陷,探讨提高护理电子病历质量的对策。方法从2010年1月-12月在本院随机抽查了1020份护理电子病历,对存在的缺陷进行分析,并提出干预对策。结果发现护理记录不及时,漏手写签名或替代、模仿他人手写签名,记录不完整,未体现专科特点,缺乏连续性,记录不一致等缺陷。结论加强对护士的法律意识及护理电子病历书写知识培训,强化病历安全系统管理及监督,安装电子移动工作站,实行病历环节质量控制等,是减少缺陷和提高病案质量的有效方法。     

国内外电子病案现状及发展趋势

目的电子病案的发展是建设数字化医院的重要前提,了解国内外电子病案建设现状及发展趋势对电子病案建设工作有重要的指导意义。方法查阅大量的相关参考文献,总结归纳了国内外电子病案在病案信息输入、信息标准化和电子病案安全性三个方面取得的成果,在总结分析现有成果的基础上结合自己的认识,提出了电子病案将来可能的一个发展趋势。结果国内电子病案发展不论是在技术层面还是立法层面均落后于国外先进发达国家。结论电子病案的发展终将会朝着网络化、智能化的方向发展,成熟的电子病案系统是数字化医院的建设的一个重要基石。     

电子病历利与弊的探讨

电子病历是现代医院病历管理的发展趋势，在医院信息化建设中起到了重要的作用。对电子病历发展过程中具有的优点和存在问题进行分析和探讨，借此推动医院电子病历的应用，确保电子病历信息的有效性、安全性和合法性。使电子病历信息系统做到合理化、人性化，方便医护人员的操作使用。     

智能语义电子病历实现研究

分析智能语义电子病历建设需求,以电子病历知识库为核心,建立临床医疗规则以及费用审核机制,研究智能语义电子病历的模型架构和关键实现技术,对新一代高端电子病历研发和应用有重要作用。     

电子病案的应用及规范管理

目的探讨电子病案的应用及规范管理的重要性。方法按电子病案的应用及管理的方法进行分析。结果对病案内容的真实性、电子病案的价值、电子病案的应用和推行电子病案的对策方面进行论述。结论摸索一套符合实际、行之有效的应用和管理办法，促进推广普及。     

美国电子病历应用分级模型EMR Adoption Model简介

介绍了HIMSS Analytics自2005年起开发的电子病历应用分级模型EMR Adoption Model的主要内容,以及在美国和加拿大两国的实际应用情况。EMR Adoption Model一共分为8个级别,从0级到7级。美国的电子病历应用分级模型对我国的电子病历应用分级考察来说,起到了很好的借鉴作用。     

四川省医疗机构门诊电子病历应用现状分析

目的 了解四川省医疗机构门诊电子病历的应用现状,分析进一步提升门诊电子病历建设与管理水平的措施。方法 采用分层整群随机抽样的方法于2023年9月对四川省155家二级及以上应用门诊电子病历的医疗机构进行调查,调查内容包括医疗机构基本情况、门诊电子病历建设与管理情况。结果 155家医疗机构中,三级和二级医疗机构分别为107家(69.03%)和48家(30.97%),全面应用和部分应用门诊电子病历的医疗机构分别为142家(91.61%)和13家(8.39%),采用半结构化电子病历模板95家(61.29%)。检验、超声、影像、病理报告、历史病历能直接引用的分别为141家(90.97%)、133家(85.81%)、127家(81.94%)、61家(39.35%)、 92家(59.35%)。使用门诊标准诊断库/医保诊断的有151家(97.42%)。新上门诊医生开展病历相关培训共144家(92.90%),有专业技术人员系统维护的有149家(96.13%),为专家配置专职或兼职医生助理共53家(34.19%),诊间提供语音录入、图像提取等辅助设施的有11家(7.10%)。结论 各级医疗机构在门诊电子病...