Der akute Thoraxschmerz

Zusammenfasssung Akuter Thoraxschmerz ist die Hauptursache stationärer Aufnahmen weltweit und verbraucht beträchtliche finanzielle und Krankenhaus-Ressourcen für Diagnose und Versorgung. Nach wie vor ist ein nicht diagnostizierter akuter Myokardinfarkt mit einem ungünstigen Verlauf verbunden und stellt einen der häufigsten Anlässe für einen Rechtsstreit in den Vereinigten Staaten dar. Der vorliegende Beitrag gibt eine Zusammenfassung der Kennzeichen des kardialen und nichtkardialen Thoraxschmerzes, bietet einen Überblick über diagnostische Algorithmen und erläutert die wichtigen Differenzialdiagnosen.     

Thoraxschmerz

Beim Thoraxschmerz unterscheidet man pleuritische, mediastinale und Thoraxwandschmerzen, um eine differenzialdiagnostische Abklärung zu erleichtern. Der Patient mit akutem Thoraxschmerz stellt nach wie vor eine große diagnostische Herausforderung dar. Typische Angina pectoris, das akute Koronarsyndrom bzw. der akute Myokardinfarkt hat eine hohe Prävalenz bei Patienten in der Notambulanz. Darüber hinaus sind auch extrakardiale Ätiologien des Thoraxschmerzes potenziell lebensbedrohlich und erfordern eine korrekte Interpretation der Klinik und rasches adäquates Management: akute Aortendissektion, akute Lungenarterienembolie, Spannungspneumothorax, spontane Ösophagusruptur (Boerhaave-Syndrom). Chronische Thoraxschmerzen können durch ein weites Spektrum an Differenzialdiagnosen verursacht werden. Die Abklärung sollte eine detaillierte Anamnese und körperliche Untersuchung mit einschließen, die häufig richtungweisend sind.     

Thoraxschmerz

Zusammenfassung Beim Thoraxschmerz unterscheidet man pleuritische, mediastinale und Thoraxwandschmerzen, um eine differenzialdiagnostische Abklärung zu erleichtern. Der Patient mit akutem Thoraxschmerz stellt nach wie vor eine große diagnostische Herausforderung dar. Typische Angina pectoris, das akute Koronarsyndrom bzw. der akute Myokardinfarkt hat eine hohe Prävalenz bei Patienten in der Notambulanz. Darüber hinaus sind auch extrakardiale Ätiologien des Thoraxschmerzes potenziell lebensbedrohlich und erfordern eine korrekte Interpretation der Klinik und rasches adäquates Management: akute Aortendissektion, akute Lungenarterienembolie, Spannungspneumothorax, spontane Ösophagusruptur (Boerhaave-Syndrom). Chronische Thoraxschmerzen können durch ein weites Spektrum an Differenzialdiagnosen verursacht werden. Die Abklärung sollte eine detaillierte Anamnese und körperliche Untersuchung mit einschließen, die häufig richtungweisend sind.     

Thoraxschmerz in der Notaufnahme

Patients with chest pain are a common problem in private practice and emergency admissions in hospitals. The differential diagnosis of this common symptom encompasses a vast spectrum of various diseases with different needs for urgent therapy and immediate diagnosis. This overview summarizes the various aspects of the different origins, the basics of medical history and clinical examinations as well as the appropriate subsequent diagnostic assessment. Besides the most common and clinically important causes, such as acute coronary heart syndrome, other origins with a necessity for immediate diagnosis and therapy, such as pulmonary embolism and dissection of the aorta, have to be considered. However, after exclusion of these emergency situations with immediate therapeutic needs other differential diagnoses have to be considered. The spectrum ranges from functional and vertebral thoracic pain, reflux disease and other esophageal disorders to other rare causes such as infections and trauma. These other causes need an interdisciplinary assessment which should not end with a negative coronary angiogram and negative upper gastro-intestinal endoscopy. It is of crucial importance that the correct pathways for clinical diagnosis and therapy are already prepared in the emergency unit.     

Akuter Thoraxschmerz nach Kokainabusus

A 17-year-old female patient was admitted to the Chest Pain Unit because of sudden onset of extraordinary chest pain and dyspnea after cocaine use. Clinical examination demonstrated a regular heart rhythm with normal heart sounds. The electrocardiogram showed no signs of ST elevation myocardial infarction. Because of suspected cocaine-induced acute coronary syndrome antithrombotic therapy was started. However symptoms were unchanged. Blood chemistry revealed no elevation of cardiac enzymes. Therefore chest computed tomography was performed which revealed a pneumomediastinum.     

Paraplegie nach akutem Thoraxschmerz

Severe neurological complications such as spinal cord ischemia and paraplegia can occur with acute aortic dissection in 3%. This report describes the case of a 67-year old patient with delayed onset of paraplegia 8 h after acute chest pain. Contrast enhanced computed tomography documented Stanford type B dissection confined to a short segment of the aorta. Furthermore, magnetic resonance imaging revealed intraspinal intraaxial hematoma of the myelon, which can explain the neurological complication. This case shows that even in the scenario of acute aortic dissection other mechanisms for paraplegia may be operational than dissection itself. Paraplegia in this case results from intramyelon bleeding preceding aortic dissection.     

Nichtkardialer Thoraxschmerz und gastroösophageale Refluxerkrankung

Acute chest pain is always especially demanding: life-threatening diseases must be rapidly and correctly recognized and treated. After exclusion of such clinical pictures, a good anamnesis and a step-wise differential diagnosis and therapeutic procedure are essential to avoid invasive and mostly expensive investigations. Especially demanding are patients with chronic, non-cardiac chest pain who have long lived with the fear of suffering from cardiac disease and arrange their lives accordingly. Even when a cardiac cause can be safely excluded, these patients are still convinced that there is a cardiac reason for their suffering, often due to a lack of alternative diagnoses. For treatment it is essential that clearly structured diagnostic steps and treatment strategies are offered to the patients. If an esophageal cause is suspected, it is necessary to determine the extent of the esophageal reflux, esophageal motility disturbance and or visceral hypersensitivity as well as the psychosocial integrity of each individual patient and to adequately integrate this in the treatment concept.     

Ergebnisse koronarangiographischer Untersuchungen bei Patienten mit "atypischem" Thoraxschmerz

Hintergrund und Ziele: Sowohl die klinische Einschätzung der Genese von Thoraxschmerzen als auch die weitere nichtinvasive Diagnostik ist je nach gewählter Untersuchungsmethode in 10-30% nicht schlüssig und weist eine Sensitivität für die Feststelung einer koronaren Herzkrankheit von 60-85% auf. Die Koronarangiographie gilt als "Goldstandard" für die Darstellung der Koronaranatomie und -pathologie. Der apparative und finanzielle Aufwand sowie die Invasivität der Untersuchung verlangen nach einem überlegten Einsatz dieser Methode. Ziel der vorliegenden Untersuchung war es, die koronarangiographischen Befunde bei Patienten zu erheben, die mit der Diagnose "atypischer Thoraxschmerz" bei negativen bzw. nicht konklusiven nichtinvasiven Tests zur Koronarangiographie zugewiesen werden, um die Angemessenheit des Einsatzes der Koronarangiographie in dieser Indikation beurteilen zu können. Patienten und Methodik: Es wurden 1 000 konsekutive Patienten (625 Männer, 375 Frauen, mittleres Alter 63,1 Jahre), die in der Zeit zwischen 01/1998 und 05/1998 unserer Abteilung zu einer selektiven Koronarangiographie zugeführt wurden, in die Analyse einbezogen. Ergebnisse: 49 Patienten (17 Frauen, 32 Männer) mit einem durchschnittlichen Alter von 59 Jahren wurden mit dem Symptom "atypischer" Thoraxschmerz zur selektiven Koronarangiographie zugewiesen. Bei 21 (42,9%, neun Frauen, zwölf Männer) dieser 49 Patienten konnten glattwandige unauffällige große epikardiale Gefäße in der selektiven angiographischen Untersuchung festgestellt werden. Bei 21 Patienten (42,9%) ließ sich eine obliterierende Koronarstenose, definiert als eine Lumeneinengung > 50%, dokumentieren. Bei sieben Patienten (14,2%) fand sich eine Koronarsklerose mit einer < 50%igen Lumeneinengung der großen epikardialen Gefäße. Die geschlechtsspezifische Analyse zeigte bei fünf (29,4%) der 17 Frauen mit "atypischem Thoraxschmerz" als Zuweisungsdiagnose eine signifikant geringere Rate an obliterierenden Koronarstenosen als bei den Männern mit 16 von 32 (50%; p < 0.01). Schlussfolgerung: Bei unselektierten Patienten, die wegen "atypischer" Thoraxschmerzen nach nicht durchführbaren oder nicht konklusiven nichtinvasiven Tests zur Koronarangiographie zugewiesen wurden, fand sich in 42,9% eine koronare Herzkrankheit mit einer > 50%igen Koronarstenose. Eine selektive Koronarangiographie erscheint somit bei symptomatischen Patienten mit "atypischer Klinik" und nicht schlüssigen oder nicht durchführbaren nichtinvasiven Tests angemessen. Background and Aims: Coronary angiography permits evaluation of coronary artery morphology and coronary pathology. It represents an accurate method of defining stenotic coronary lesions. Chest pain may be caused by coronary artery disease as well as by other cardiac and noncardiac disorders. However, sensitivity of clinical evaluation and noninvasive diagnostic assessment in detection of coronary artery disease is limited. Noninvasive diagnostic strategies give inconsistent results in about 10-30%. Here coronary angiography is regarded as an accurate method for appropriate diagnosis. Ist sophisticated apparatus, cost, and invasiveness necessitate well-considered application of this procedure. Therefore, it appears important to analyze coronary angiograms in patients with the referral diagnosis of "atypical" chest pain with inconsistent noninvasive testing or impossibility to perform noninvasive assessment. Patients and Methods: We analyzed records of 1,000 consecutive patients (625 men, 375 women, mean age 63.1 years), who underwent coronary angiography at our institution from January 5, 1998 to May 5, 1998. Results: 49 patients (17 women, 32 men; mean age 59 years) were referred due to "atypical" chest pain. 21 (42.9%, nine women, twelve men) of these 49 patients had normal coronary arteries at angiography. 21 (42.9%) patients showed coronary artery disease with a diameter stenosis > 50%. In seven (14.2%) patients, coronary sclerosis with a diameter stenosis < 50% could be observed. Only five (29.4%) of the 17 women but 16 of the 32 men (50%) had coronary artery disease with a diameter stenosis > 50% (p < 0.01). Conclusions: In unselected patients referred for coronary angiography due to "atypical" chest pain and inconsistent noninvasive testing or impossibility to perform noninvasive assessment. 42.9% had coronary artery disease with a diameter stenosis > 50%. Angiographic evaluation of symptomatic patients with "atypical" signs and symptoms and inconsistent noninvasive testing seems to be appropriate.     

Der Gericlown

In the literature, increasing numbers of practitioners have reported their experience using clown doctors in geriatric settings. The reports agree on the positive effects on persons with dementia and also on their caregivers. However, empirical studies on its effectiveness are rare. This article presents the field of activity of a clown doctor in geriatric settings as well as an overview of current scientific research on the topic and the effects on persons with dementia and nursing staff. It will be become clear that the clown doctor is a supporting therapeutic intervention. Through the clown representation, it is possible to obtain access to and interact with a person with dementia, thus, maintaining social contact of the patient with his/her environment. This effect leads to an increase of well-being and contributes to a reduction of problematic behavior. In addition to reduced workload and relief for the nursing staff, it has a positive effect on the working atmosphere.     

Der Metallkrebs

Ohne ZusammenfassungMit 13 Textabbildungen (16 Einzelbildern)     

Der Hausbesuch

Ohne Zusammenfassung     

Der Post-Intensivpatient

Zusammenfassung Im Rahmen des ersten Teils dieser zweiteiligen übersicht werden einige wesentliche Aspekte des Krankheits- bzw. Genesungsverlaufes intensivmedizinischer Patienten nach der Verlegung von der Intensivstation auf die Normalstation dargestellt. Wiederaufnahmen ehemaliger Patienten auf die Intensivstation betreffen im internationalen Vergleich im Median 9,5% (Spannweite 3,6 bis 15,7%, arithmetischer Mittelwert 8,4%). Dies bedeutet für die Intensivmedizin einen erheblichen Resourceneinsatz und für den betroffenen Patienten resultiert eine gesteigerte Morbidit?t und Letalit?t. Internistische Patienten sind h?ufiger von einer Wiederaufnahmen betroffen als chirurgische Patienten und in bis zu 50% der F?lle führt das selbe Organsystem zur Wiederaufnahme auf der Intensivstation. Den besten Pr?diktor einer Wiederaufnahme stellen APACHE oder SAPS am Tag der Aufnahme und der Verlegung dar, deren Diskriminationsf?higkeit ist zur individuellen Vorhersage jedoch unzureichend. Etwa 1/3 der Todesf?lle intensivmedizinischer Patienten tritt erst nach der Verlegung auf die Normalstation auf. Die Todesursachen dieser Patienten sind weitestgehend unbekannt. Obwohl Modelle zur Identifikation und damit zur Reduktion der Letalit?t auf der Normalstation entwickelt wurden, verhindert deren Komplexit?t und der Mangel an Intensivbetten bislang den breiten Einsatz. Correspondence to Uwe Janssens