临床疾病诊断的正确描述与主要诊断的选择

临床医师正确书写疾病诊断是做好疾病索引和疾病分类统计的关键。     

临床医师书写疾病诊断存在的问题及对策研究

临床医师正确书写疾病诊断,是做好疾病索引和疾病分类统计的关键,对于提高医、教、研和医疗质量水平有重要的意义。然而在实际工作中临床医师对国际疾病分类的应用却不尽人意,存在着诸多问题。本文就临床医师填写疾病诊断名称时存在的问题进行一一探讨,并提出相应对策,对医务工作者有一定的借鉴意义。     

对临床医师国际疾病分类知识培训的现状研究

通过对国际疾病分类ICD-10和手术操作分类（ICD-9-CM-3）的基础知识培训,有利于临床医师掌握疾病诊断与手术名称书写的规范化,以提高病案首页疾病诊断与手术的编码准确性。在一定程度上提高了病案首页的书写质量,使临床医师掌握正确书写疾病诊断和手术操作名称,为今后科研资料的准确查询奠定坚实的基础。     

疾病诊断书写与分类编码的关系

临床医师是疾病诊断及病案资料的主要书写者,而且临床医师正确书写疾病诊断是疾病分类工作的一个关键环节,只有他们最了解病情,深知什麽样的诊断名称才符合标准要求.如何正确书写疾病诊断及主要诊断的选择,对于进一步提高医疗质量,满足医、教、研等方面的需要,具有不可估量的作用.     

临床医师如何正确书写疾病诊断名称

正确的书写疾病诊断的名称,是做好疾病索引和疾病分类的关键。然而,在实际工作中临床医师对疾病诊断命名的应用却不尽人意,存在着诸多问题。通过某院对本院医师、进修医师(包括不同学位、不同职称的医师)随机抽取进行调查,调查对象涉及41所医院,其中省级1个、地区级14个、县级26个,填写有效问卷256份,在接受调查的256名     

临床医师应用ICD中存在的问题及对策

临床医师确书写疾病诊断,是做好疾病索引和疾病分类统计的关键。然而在实际工作中临床医师对国际疾病分类的应用却不尽人意,存在着诸多问题。因此对我院1999年5月至2000年4月的12603份病案,在病案室编目过程中按主要诊断填写错误、手术名称填写不标准、损伤与中毒外部原因填写不规范、疾病诊断书写错误四大内容逐一进行分类统计。医院采取了一系列管理措施,收到了极好的效果,提高了疾病质量。     

正确书写疾病诊断与疾病分类原则的学习

病案首页疾病诊断和手术,操作名称填写错误,会导致疾病和手术、操作分类编码错误,国家卫生信息库茫总形成的数据就不会准确。其原因之一是国际疾病分类主要针对病案管理人员培训学习和应用,忽视了对医师的培训,导致医师群体此类知识缺如。应加强临床医师正确书写疾病诊断与疾病分类原则的学习,改进由于诊断书写错误导致的统计数据失真。     

疾病分类名称取代疾病诊断名称的适宜性探讨

目前国内有些医院的临床医师在填写病案首页时直接采用ICD-10字典库中的疾病分类名称用于临床疾病诊断名称的书写,笔者认为疾病分类名称不能满足疾病诊断名称具体化的要求,不适宜直接取代疾病诊断名称,更不适宜由临床医师完成编码,病案的疾病诊断编码工作应当由专业的病案编码人员完成。在目前国家尚无疾病诊断描述性编码系统的条件下,医院可以考虑依托电子病历平台,逐步建立基于ICD-10字典库的疾病诊断名称字典库,满足临床诊断具体化的要求和临床工作的实际需要。     

临床医师学习ICD提高疾病分类的准确性

临床医师准确书写疾病诊断是保证疾病分类正确性的基础。没有正确的诊断名称就没有准确的疾病分类,诊断名称填写不规范,必然影响对疾病正确分类编码。因此,临床医师在疾病分类中起着关键的作用。然而在实际工作中临床医师由于对国际疾病分类(ICD)不了解,在书写诊断名称中存在许多问题,经常出现的问题有:(1)疾病主要诊断填写错误;(2)手术名称填写不确切;(3)损伤与中毒外部原因描述笼统;(4)病理诊断书写错误。我们针对上述问题,采取如下对策:(1)定期检查反馈;(2)加强普及国际疾病分类知识的教育;(3)加强病案人员的专业培训。综上所述,医师了解ICD基础知识,熟悉撰写疾病诊断以及主要诊断选择规则,病案人员加强专业培训,从而提高了疾病分类的准确性,确保病案统计的内涵质量,为医院管理提供科学的信息及优质的服务。     

浅谈疾病诊断名称与疾病分类编码

国际疾病分类编码是世界各国统一分类的标准,它对临床医师在填写病案首页时,对主要诊断、次要诊断、手术名称的书写、对疾病、损伤原因、死因选择,正确书写出医学诊断名词,具有一定的指导作用。国际疾病分类作为我国“疾病分类与代码”的国家标准,应用于病案信息的疾病编码,国家疾病分类统计,疾病诊断名称的正确与否影响着分类编码和国家统计数据的准确性。     

恶性肿瘤疾病诊断规范书写

目的规范书写恶性肿瘤疾病的诊断,力求全面、完整。方法从历年病案质控中总结分析肿瘤疾病诊断存在的书写不规范,提出正确书写的要求。结果恶性肿瘤疾病书写不规范,直接影响到肿瘤的科研、统计报表,临床的规范诊治及费用管理。结论医师必须按国际疾病分类（ICD-10）正确书写好恶性肿瘤疾病诊断势在必行。     

住院病案疾病诊断的书写缺陷分析

目的调查临床常见的疾病诊断书写缺陷,探讨改进方法。方法参照“广东省病历书写规范”,检查我院2005年共18005份出院病案的疾病诊断书写情况。结果(1)主要诊断选择错误：(2)疾病诊断名称,手术操作名称书写不完整；(3)损伤和中毒外部原因漏填或填写不具体。结论重视疾病诊断的正确书写,有利于提高病案的信息价值。     

国际疾病分类ICD-10应用体会

提高医务工作者对国际疾病分类的认识,配合国际疾病分类第十次修定本ICD-10的推广使用,利于国内、国际间的交流.通过对疾病编码举例,阐述正确应用ICD-10的重要性.有助于临床医师对国际疾病分类编码规则掌握,正确书写疾病诊断,有利于国际疾病分类使用和推广.     

国际疾病分类ICD-10编码与病案首页主要疾病诊断

为了使临床医师尤其是年轻的经治医师、总住院医师、研究生以及实习医师们，对国际疾病分类ICD—10及其作用有更全面认知，从而更准确地书写病隶首页中的出院疾病诊断。阐述ICD-10主要编码与出院主要疾病诊断选择方法，突出体现二者之间的联系及重要意义。国际疾病分类ICD-10编码是医院临床、科研、教学中索引查询所需病案的重要工具，病案首页中疾病诊断的准确填写是查询到有效信息的重要保证。     

临床医师应用ICD-10和手术操作分类存在的问题

疾病分类是根据疾病诊断名称进行的,也就是说疾病诊断名称是分类的基础,没有诊断名称就没有疾病分类,疾病诊断书写的正确与否直接影响到疾病分类编码的质量.根据ICD-10的要求,一个比较全面的疾病诊断应包括:临床诊断、解剖部位,临床分期、分型、病因诊断、病理、细胞学诊断,有些还需要包括影像、超声诊断.例如乳腺癌的完整诊断应是:左乳外上象限乳腺癌、TINOMO高分化腺癌、无浸润.     

正确书写疾病诊断是做好疾病分类的关键

正确书写疾病诊断名称包含疾病诊断与手术操作名称是否正确、主要诊断选择及疾病诊断名称排序是否准确三个方面，是医院规范化、标准化管理的一部分，是临床医疗、教学、科研、管理的依据，是做好疾病分类统计与疾病检索的关键。它对提高医院医疗质量、加强医院管理具有重要意义，将直接影响医疗质量管理与经济管理，影响向保险管理机构理赔与单病种质量管理。因此，选择主要诊断应遵循基本原则，按照疾病特征类别即病因、部位、临床表现、病理改变等项内容认真书写。     

医生工作站病案疾病诊断书写中ICD-10编码的应用

目的：规范病案首页医生疾病诊断的书写,为按病种付费打好基础。方法：将ICD码字典库嵌入医院HIS系统中医生工作站的电子病历模块中,病案首页疾病诊断由临床医生选择ICD码字典库疾病名称形成。结果：临床医生的疾病诊断更加规范、统一、科学,为病案首页提供更加完善、可靠的基本数据。结论：病案首页疾病诊断的书写使用国际疾病分类的疾病名称能够实现信息数据共享,提高医院的信息化程度,加速数字化医院建设。     

手术、操作分级管理中的名称与ICD-9-CM-3编码

手术、操作分级管理制度中提及的手术、操作名称及正确、规范的名称书写,需要每一位医师认真的实施,要尽量的参照或按照《国际疾病分类第九版临床修订本第三卷》(ICD-9-CM-3)去书写,正确书写标准的手术、操作名称而积累的数据,将是更好的服务于医院和临床医师的优质信息数据。是落实北京市卫生局"创建人民满意医院"具体行动的体现。     

慎用疾病分类编码手册

国际疾病分类是一个科学性很强的疾病分类和编码系统,对每一个疾病的编码都受到分类规则的制约,非常严谨。正是由于他缜密的分类原则,稍有不慎容易造成编码的错误。各地为了便于编码人员对病案首页上医师书写的疾病诊断进行分类编码,分别编印了疾病编码的手册;一些计算机软件也开发建立了疾病编码数据库。然而哪一本疾病编码手册也不可能把所有的疾病名称一一列出并给予编码。在实际工作中临床医师也不可能把书写的每个疾病诊断与手册上或计算机疾病编码库中所列诊断名称完全对应无误。其中一方面囿于编者对ICD的理解、掌握;另一方面来源…     

医生书写疾病诊断存在的问题及对编码的影响

医生书写疾病诊断名称是否正确,直接影响到编码的准确性;因此,不但要求编码员对医生书写疾病诊断有较强的判断能力,同时也要求医生掌握如何正确书写疾病诊断名称才能符合编码的要求.