Operative Versorgung von dislozierten Schenkelhalsfrakturen mit einer zementfreien Duokopfprothese über einen minimal-invasiven Zugang

Zusammenfassung Im Rahmen einer prospektiven Studie wurden die klinischen und radiologischen Ergebnisse von 100 Patienten nach Implantation einer zementfreien Duokopfprothese bei dislozierter Schenkelhalsfraktur erfasst. Die operative Versorgung erfolgte ausnahmslos über einen minimal-invasiven Zugang, es wurde immer ein Zweymüller-Schaft implantiert. Das Durchschnittsalter der 77 Frauen und 33 Männer belief sich auf 80 (29–98) Jahre. Die durchschnittliche Operationszeit betrug 29 (20–95) min. Ab dem 1. postoperativen Tag war eine schmerzorientierte Vollbelastung an Gehhilfen erlaubt. Die durchschnittliche Nachuntersuchungszeit lag bei 2,5 Jahren (6 Monate bis 7 Jahre); 2 Jahre postoperativ bezifferten 40% der verbliebenen 65 Patienten den Harris-Hip-Score (HHS) zwischen 90 und 100, 23% zwischen 80 und 89, 20% zwischen 70 und 79 und 17% <70 Punkte. Kein Patient klagte über Schaftschmerzen; intraoperative Fissuren oder Schaftlockerungen traten bisher in keinem Fall auf; Infekte oder Nervenläsionen waren ebenfalls nicht zu verzeichnen. Bei 3 Patienten konnte eine Luxation der Prothese geschlossen reponiert werden. Stress-shielding-Phänomene fanden sich in 97,5% der Patienten hauptsächlich in den Gruen-Zonen 1 und 7. Lockerungssäume in 2 oder mehr Gruen-Zonen waren bei 2 Patienten zu verzeichnen. Bei keinem Patienten trat eine Protrusion auf.Die zementfreie Duokopfprothese, implantiert über einen minimal-invasiven Zugang, stellt eine absolut gleichwertige Versorgung zur zementierten Hemiarthroplastik dar. Gerade bei kardial vorbelasteten Patienten sollte dieser Versorgung zur Vermeidung intra- und postoperativer Komplikationen trotz höherer Implantatkosten der Vorzug gegeben werden. Stress-shielding-Phänomene korrelierten nicht mit dem klinischen Verlauf. Durch den minimal-invasiven Zugang wird eine Schonung der Weichteile sowie eine verkürzte Operationsdauer erreicht.     

Wirtschaftlichkeit der intraoperativen 3D-Bildgebung mit einem mobilen chirurgischen C-Bogen

Zusammenfassung Die DRG (diagnosis related groups) erfordern eine Neudefinition von Art, Umfang, Inhalt und Organisation der in einem Krankenhaus erbrachten medizinisch-pflegerischen Leistungen. Die Pauschalierung im zukünftigen DRG-Entgeltsystem führt zu einer prozessorientierten Organisationsform mit dem Ziel, Effizienzverluste an inner- und außerbetrieblichen Schnittstellen zu vermeiden. Bei der Versorgung komplexer Frakturen, insbesondere im Wirbelsäulen-, Becken- und Fußbereich besteht heute die Möglichkeit, mit Hilfe einer intraoperativen C-Bogen-basierten dreidimensionalen (3D-)Darstellung die korrekte Reposition und Lage der Osteosynthese während des operativen Eingriffs zu überprüfen. Dies ermöglicht eine sofortige Korrektur bei Fehlplatzierungen von Schrauben und anderer Implantate. Eine unter herkömmlichen Umständen erneute Revisionsoperation nach postoperativer Bildgebung kann somit vermieden werden. Dies bedeutet auch eine Vermeidung von zusätzlichen Kosten.Da Revisionseingriffe im DRG-System nicht vergütet, sondern dem behandelnden Krankenhaus zugerechnet bzw. von diesem getragen werden müssen, ist die Auswirkung vermeidbarer Revisionen von erheblicher wirtschaftlicher Bedeutung. Die durch Revisionen bedingten Mehrkosten können—konservativ gerechnet—im Bereich von 50% des Gesamterlöses liegen, wie hier am Beispiel der Tibiakopf- und der Kalkaneusfraktur gezeigt wird.Durch den Einsatz von modernen Bildgebungsmodalitäten im Operationssaal (OP) kann die Ergebnisqualität gesteigert werden, er ermöglicht eine intraoperative Qualitätssicherung und es besteht trotz höherer anfänglicher Investitionskosten im Vergleich zu konventionellen Bildgebungsgeräten ein erhebliches Einsparpotential durch Wegfall der Revisionen.     

Resultate der Double-Arthrodese bei kontrakten Knickfüßen und posttraumatischen Zuständen

Zusammenfassung Es werden die Heilergebnisse der Double-Arthrodesen, die in den Jahren 1946–1955 im Balgrist an 88 kontrakten Knickfüßen und posttraumatischen Fällen ausgeführt wurden, untersucht. Die Einteilung erfolgte nach der Ätiologie. Für die Resultate ist beachtenswert, daß 2 leicht verschiedene Operationsmethoden, mit und ohne Nagelfixation, Anwendung fanden. Diese werden miteinander verglichen in bezug auf die Beschwerden und Form der Füße nach dem Eingriff.Die Gesamtergebnisse sind zufriedenstellend, da in 66% Schmerzfreiheit und gute Gehfähigkeit erreicht wurde. In 27% gaben die Patienten an, bedeutend weniger Schmerzen zu verspüren und über eine bessere Gehfähigkeit zu verfügen. Lediglich bei 7% war das Resultat unbefriedigend. Die besten Resultate wiesen die Operationen bei kontrakten Knickfüßen ohne Frakturen auf, etwas weniger gute die kontrakten Knickfüße nach Frakturen fern vom unteren Sprunggelenk. Die ungünstigsten Ergebnisse zeigten sich, wo Inkongruenzen der Gelenkflächen des unteren Sprunggelenkes vorhanden waren, besonders nach Calcaneusfrakturen.Bei Zuständen nach Frakturen scheint die Double-Arthrodese zweckmäßig zu sein, indem bei 70,5% der Versicherten mit dem üblichen Rentendurchschnitt abgeschlossen werden konnte.     

Die Indikationsstellung zur konservativen und operativen Behandlung geschlossener Nierenverletzungen

Zusammenfassung Die Spätergebnisse subcutaner Nierenverletzungen sind nach Literaturberichten bisher nicht optimal. Die Mannigfaltigkeit traumatischer Nierenschäden erfordert stets eine dem Einzelfall angepaßte Behandlung. Jede einseitig orientierte Therapie führt letztlich zu schlechten Behandlungsergebnissen. Das gilt in gleichem Maße für die konservativ-abwartende, die organerhaltende-chirurgische und die radikale chirurgische Therapie. Dreh- und Angelpunkt für die Verbesserung der Behandlungsergebnisse ist die Indikationsstellung für die optimale Therapie. Die zentrale Schaltstelle für die Indikation ist die sichere und rasche post-traumatische Röntgendiagnostik. Die Ausscheidungspyelographie ist nur als Übersichtsmethode zu werten, wobei alle prognostisch günstigen Fälle einer konservativen Therapie zugeführt werden können. Bei Verdacht auf schwere Nierenverletzung klärt die Renovasographie die Art und den Umfang der Verletzung bis in die Details und stellt bei funktionsfähigen Nieren mit Querrupturen die Weiche für die optimale organerhaltende Therapie. Stärkere Blutungen bei der Nierenquerruptur sind keine Indikation für die Nephrektomie, sie können praktisch immer bei rechtzeitigem Eingreifen chirurgisch beherrscht werden, ohne daß die Niere geopfert werden muß. Nur inkurable Gefäßstielverletzungen und die totale Zerreißung einer Niere erfordern die Nephrektomie. Die röntgenologische Klärung verletzter Einzelnieren ist besonders dringlich. Zur Vermeidung von Spätschäden ist schon bei kleineren Parenchymeinrissen mit retroperitonealem Hämatom eine chirurgische Versorgung notwendig, besonders aber bei schweren Nierenverletzungen mit Eröffnung des Nierenhohlsystems. Muß eine Einzelniere wegen inkurabler Verletzungen entfernt werden, kann durch chronische Dialyse und evtl. Nierentransplantation das Leben des Patienten erhalten werden.     

Notfallmanagement instabiler Beckenverletzungen

Zusammenfassung Die komplexe Beckenringfraktur ist als eine der wenigen Frakturen nach Trauma akut lebensbedrohlich, da sie durch retroperitoneale Blutungen rasch zum Tod durch Verbluten führen kann. Bereits im Schockraum muss daher eine Beckenringverletzung als Blutungsquelle erkannt werden. Neben der klinischen Untersuchung sind hier bildgebende Verfahren einzusetzen, wobei der primäre Einsatz der Spiralcomputertomographie eine schnelle umfassende Diagnostik ermöglicht. Die Versorgung instabiler Beckenfrakturen konzentriert sich auf die hämodynamische Instabilität. Die Einleitung einer Schocktherapie und die Sicherung der Vitalfunktionen wird ergänzt durch die blutungsstillende Behebung der mechanischen Instabilität mittels Fixateur externe oder Beckenzwinge. Erst danach kann sich die definitive Versorgung anschließen.     

Chirurgische Aspekte des pulmonalen Hochdrucks

Zusammenfassung Die pulmonale Hypertonie (PH) ist die hämodynamische Konsequenz multipler Ätiologien und verschiedener Pathomechanismen im Rahmen vieler pulmonaler und extrapulmonaler Erkrankungen, die zu einer Zunahme des Lungengefäßwiderstandes und bei chronischem Verlauf zu Veränderungen der Lungengefäßstruktur führen. Diese hämodynamische Abnormalität übt ihre klinischen Effekte vorwiegend auf den rechten Ventrikel und den pulmonalen Gasaustausch aus. Klinische Manifestationen, Verlauf, Reversibilität und Therapie der PH sind abhängig von Ätiologie, Art der pulmonal-arteriellen Läsionen und Schweregrad der Erkrankung. Die chirurgische Behandlung der PH zielt grundsätzlich immer auf die zugrunde liegende Erkrankung der Lungen, der Gefäße, oder des linken Herzens. Bei schwerer thromboembolischer Obstruktion größerer Lungengefäße sind die Embolektomie (bei akuter Lungenembolie) und die Thrombendarteriektomie (bei chronischer thromboembolischer PH) etablierte Verfahren. In fortgeschrittenen lebensbedrohlichen Stadien der chronischen PH, unabhängig davon, ob es sich um eine primäre pulmonale Hypertonie oder eine sekundäre Form bei rezidivierenden Lungenembolien oder angeborenen Shunt-Vitien handelt, ist nach Ausschöpfung aller konservativer Therapieoptionen die Lungentransplantation (ggf. Herz-Lungen-Transplantation) die einzig mögliche Therapie, die rund 50% dieser ansonsten nicht überlebensfähigen Patienten eine Überlebenschance von über 5 Jahren bietet. Bei angeborenen Shunt-Vitien kann eine rechtzeitige operative Korrektur, die Entwicklung einer sekundären PH verhindern. Bei der chirurgischen Therapie der Linksherzinsuffizienz spielen Ausmaß und potentielle Reversibilität der sekundären PH eine maßgebende Rolle bei der Entscheidung für eine Transplantation oder den Einsatz mechanischer linksventrikulärer (LVAD) oder biventrikulärer (BVAD) Unterstützungssysteme. Auch bei Patienten mit PH, wo die chirurgische Therapie für das Langzeitüberleben der Patienten entscheidend ist, kann eine zumindest vorübergehende spezifische pulmonalgefäßerweiternde Therapie mit NO, Prostanoiden und/oder Endothelin- Rezeptorantagonisten, (insbesondere als bridging to transplant oder bei residueller PH nach Thrombendarteriektomie oder LVAD ) im Einzelfall entscheidend für den gesamten Therapieerfolg sein.     

Zur Mechanik der Ringbrüche der Schädelbasis und der Verletzungen der oberen Halswirbelsäule

Zusammenfassung Bei Ringbrüchen der Schädelbasis kann es sich um Impressions- oder Traktionsfrakturen handeln. Impressionsfrakturen können beim Fall aus der Höhe und Aufschlag auf die Beine oder das Gesäß, Gewalteinwirkungen gegen die Scheitelgegend aber auch bei solchen gegen die Schädelbasis eintreten. Traktionsfrakturen sind die Folge einer Schleuderung des Kopfes nach hinten oben (Beugung und Zerrung) und können bei Gewalteinwirkungen gegen das Gesicht oder gegen den Rumpf, hier besonders gegen den Rücken, auftreten. Die Unterscheidung, ob eine Impressions- oder eine Traktionsfraktur vorliegt, wird nach dem Verhalten der Bruchkanten (Knochenquerschnitt) getroffen. Nach Gewalteinwirkungen gegen den Rücken, aber auch von der Seite gegen den Rumpf kann es zu einem Abriß des Bandapparates zwischen Hinterhaupt und den oberen Halswirbeln kommen, ohne daß Frakturen an der Insertionsstelle der Bänder aufzutreten brauchen. Abrisse des Dens epistrophei als indirekte Verletzungen treten vorzugsweise bei seitlich oder von hinten seitlich gegen den Körper ansetzenden Traumata auf. Rupturen der basalen Hirnarterien brauchen sich nicht in der Umgebung des Skeletschadens zu finden, sondern können durch Fortleitung der Zugwirkung auch an anderen Stellen hervorgerufen werden. Ein Locus minoris resistentiae gegenüber kräftigen Zerrungen ist der Übergang von der Pons zur Medulla oblongata.Mit 7 Textabbildungen (13 Einzelbilder)     

Systematische Übersicht zur totalendoprothetischen Versorgung des oberen Sprunggelenks mit 3-Komponenten-Systemen der neuen Generation

Zusammenfassung Von den 3-Komponenten-Prothesenmodellen der neuen Generation mit "biologischer" Verankerung werden hinsichtlich der totalendoprothetischen Versorgung des oberen Sprunggelenks (OSG-TEP) relevante Fortschritte erwartet. Es wurde eine systematische Literatursuche durchgeführt, in die prospektive und retrospektive Kohortenstudien mit >20 Patienten, minimaler Nachbeobachtung von 1 Jahr und Angabe wenigstens eines klinisch relevanten Endpunkts nach OSG-TEP eingeschlossen wurden. Ausgewertet wurden Differenzen zwischen prä- und postoperativen klinischen Scoreerhebungen, Bewegungsumfang und Komplikationsraten. Von insgesamt 1829 Zitaten erfüllten 17 Arbeiten die Einschlusskriterien; die meisten verfügbaren Studien wiesen grobe methodische Mängel und eine ungenügende Datentransparenz auf. Die mittlere Nachbeobachtungszeit betrug 42,6 Monate. Die funktionellen Ergebnisse (gemessen anhand von 100-Punkte-Score-Systemen) verbesserten sich um 43,7 Punkte, der mittlere Bewegungsumfang um 6,7°. Komplikationsraten lagen zwischen 2,4% (tiefe Infektionen) und 9,5% (Frakturen). Die gewichtete kumulative Häufigkeit von Revisionen betrug 12,0%, von Arthrodesen 5,7%. Die kumulative 5-Jahres-Prothesen-Überlebensrate kann auf 90% geschätzt werden. Diese Ergebnisse sprechen dafür, dass die OSG-TEP bei ausgewählten Patienten eine geeignete Alternative zur Sprunggelenkversteifung darstellt. Aufgrund der kritischen Datenlage und der unzureichenden Langzeitergebnisse sollte das Verfahren Zentren und erfahrenen Chirurgen vorbehalten bleiben.Die Autoren Kai Bauwens und Dirk Stengel trugen beide zu gleichen Teilen zu dieser Arbeit bei.     

Splenektomie bei idiopathischer thrombozytopenischer Purpura

ZusammenfassungHintergrund Die idiopathische thrombozytopenische Purpura (ITP) macht etwa 8% aller hämorrhagischen Diathesen aus. Therapeutisch sind eine medikamentöse Therapie sowie die Splenektomie etablierte Behandlungsverfahren. Die chirurgische Intervention ist insbesondere nach Versagen der konservativen Therapie häufig die ultima ratio.Patienten und Methoden Bei 47 bzw. 33 splenektomierten Patienten mit ITP, die zuvor eine medikamentöse Therapie mit verschiedenen Wirkstoffen durchliefen, verfolgten wir sowohl die unmittelbar postoperative Entwicklung der Thrombozytenzahlen als auch den Langzeitverlauf über einen Zeitraum von bis zu 9 Jahren.Ergebnisse Unmittelbar postoperativ erreichten über 75% der Patienten Thrombozytenzahlen im normalen oder hochnormalen Bereich. In der Langzeituntersuchung zeigte sich, dass 58% der Patienten dauerhaft von der Splenektomie profitierten. Weitere 29% der Patienten zeigten eine Stabilisierung der Erkrankung. Schlussfolgerung Die ITP ist eine chirurgisch zu therapierende Erkrankung, bei der ein hoher Heilungserfolg zu erzielen ist. Faktoren, die die postoperative Entwicklung der Erkrankung abschätzen lassen, sind noch nicht sicher identifiziert und müssen in Zukunft noch genauer untersucht werden.     

Hohe sekundäre Ausbreitung einer Spinalanästhesie mit isobarem 0,5%igem Bupivacain nach spätem Lagewechsel

Zusammenfassung Im Rahmen von Spinalanästhesien (SPA) kann die Ausbreitung der sensorischen und sympathischen Blockade durch Lagewechsel sowohl nach der Anwendung von isobaren wie auch hyperbaren Lokalanästhetika (LA) unvorhersehbar zunehmen. Wir berichten in diesem Zusammenhang über einen 50-jährigen adipösen Patienten, bei dem zur Versorgung einer Unterschenkelfraktur eine SPA mit 17,5 mg 0,5%igem isobarem Bupivacain durchgeführt wurde. Nach 15 min erreichte die Ausbreitung der sensorischen Blockade ihr Maximum bei Th₈. Nach 15° Oberkörperhochlagerung, 35 min nach der intrathekalen Injektion des LA, kam es innerhalb der nächsten 10 min zu einer unbeabsichtigten Zunahme der kranialen Ausbreitung um 10 Segmente bis C₆. Der Patient wurde bradykard, hypoton, respiratorisch insuffizient und musste intubiert und beatmet werden. Die Hämodynamik wurde durch die intravenöse Applikation von Akrinor^®, Atropin und kolloidalen Volumenersatzmitteln rasch stabilisiert. Die anschließende Operation erfolgte ohne Besonderheiten in Intubationsnarkose. Bei Operationsende wurde der Patient bei stabiler Hämodynamik und suffizienter Spontanatmung problemlos extubiert. Unmittelbar nach Extubation erreichte die kraniale sensorische Ausbreitung L₂. Die Kasuistik zeigt, dass es auch nach vermeintlicher Fixierung des LA zu einer unerwarteten Zunahme der Blockade nach Lagewechsel kommen kann, und dass Patienten nach SPA bis zur Remission der Blockade sorgfältig überwacht werden müssen. Die der unbeabsichtigten kranialen Ausbreitung von sensorischer und sympathischer Blockade zugrunde liegenden Pathomechanismen werden diskutiert.     

Der Heilungsverlauf der Frakturen im distalen Unterarmbereich und seine röntgenologische Überwachung

Zusammenfassung Die Angaben in der Literatur über die notwendige röntgenologische Überwachung der Frakturen im distalen Unterarmabschnitt, insbesondere der typischen Radiusfraktur, sind teilweise unzureichend und teilweise auch unrichtig. An Hand von 2434 Röntgenbildern, die bei der Behandlung von 584 Brüchen in dieser Region angefertigt wurden, werden der Heilungsverlauf der einzelnen Bruchformen eingehend geschildert und daraus detaillierte Richtlinien für eine zweckmäßige Behandlung und Überwachung abgeleitet. Die Gefahr einer sekundären Verschiebung der Fragmente besteht in unterschiedlichem Maße bei fast allen Frakturformen, auch bei den primär nicht dislozierten. Sie ist nach genauer Reposition wesentlich geringer als nach nicht idealer oder unterlassener Einrichtung. Tritt eine sekundäre Dislokation ein, geschieht dies häufig erst nach der 1. Woche.Mit 2 Textabbildungen (10 Einzelbilder)     

Proximaler Humerusnagel bei körpernahen Oberarmbrüchen

Zusammenfassung Frakturen des proximalen Humerus stellen beim älteren Patienten, bedingt durch Osteopenie und Verletzungsschwere, eine Herausforderung für die operative Versorgung dar. Seit wenigen Jahren stehen intramedulläre Implantate zur Verfügung, mit denen auch Mehrfragmentfrakturen mit hoher Primärstabilität versorgt werden können. Bei limitierten Weichteilschäden kann durch frühe Physiotherapie ein gutes funktionelles Ergebnis erreicht werden. Seit 2003 verwenden wir den T2-PHN (Fa. Stryker) und konnten bisher 15 Patienten nach 1-jähriger Beobachtung auswerten. Bei einem Durchschnittsalter von 64,6 Jahren lag der durchschnittliche Constant-Score nach 1 Jahr bei 68,3 (±17,3) auf der betroffenen Seite, seitenadaptiert wurden 79% erreicht. Der Anteil der 4-Segment-Frakturen lag bei 60%. Bei 4 Patienten beobachteten wir eine partielle Humeruskopfnekrose ohne Therapiekonsequenz. Implantatentfernungen waren in 5 Fällen wegen überstehender Schrauben oder vorstehendem proximalem Nagelende nötig. Mit den modernen Verriegelungsmarknägeln ist eine Gewebe schonende und sehr stabile Versorgung der proximalen Humerusfrakturen möglich.     

Chirurgische Therapie des Rektumkarzinoms

Zusammenfassung In den beiden letzten Jahrzehnten hat in der operativen Therapie des Rektumkarzinoms eine revolutionäre Entwicklung stattgefunden. Die totale mesorektale Exzision (TME) hat dazu geführt, dass eine bessere lokale Tumorkontrolle erreicht werden kann als nach konventionellen tiefen Resektionen. 85% der Rektumkarzinome werden somit ohne Kompromisse hinsichtlich der onkologischen Radikalität oder der Kontinenzleistung einer sphinktererhaltenden tiefen Resektion zugeführt.Durch die TME konnten die Lokalrezidivraten nach kurativer Rektumresektion zuverlässig auf unter 10% gesenkt werden. Wird bei der Resektion in dem Raum, der zwischen viszeraler und parietaler Beckenfaszie liegt, präparariert und das Mesorektum komplett entfernt, kommt es bei zuverlässiger Lymphadenektomie zu keiner Affektion der autonomen Innervation, somit können Kontinenz- und Sexualfunktion weitestgehend erhalten bleiben. Rektumkarzinome im mittleren und unteren Drittel bedingen eine komplette TME bis zum muskulären Beckenboden. Der Entfernung eines intakten TME-Präparats und der pathologischen Untersuchung des lateralen Resektionsrands kommen entscheidende Bedeutung zu. Eine zusätzliche pelvine Lymphadenektomie führt bei erhöhter Morbidität zu keinem weiteren Überlebensvorteil. Da eine Tumorausbreitung nach distal selten und kurzstreckig ist, genügt ein distaler Sicherheitsabstand von 1–2 cm, um kontinenzerhaltend zu resezieren, ohne eine Prognoseverschlechterung in Kauf zu nehmen. Obwohl das Konzept der TME bisher in keiner prospektiv-randomisierten Studie überprüft wurde, sind die Ergebnisse der TME überzeugend und stellen das Dissektionsprinzip der Wahl bei Rektumkarzinomen der unteren zwei Drittel dar.Der Stellenwert der kurativen laparoskopischen Chirurgie des Rektumkarzinoms kann derzeit nicht definitiv bestimmt werden, solange die Ergebnisse randomisierter Studien ausstehen. Die vorläufigen Resultate laparoskopischer Resektionen beim Rektumkarzinom sind jedoch vielversprechend.     

Sakroplastie zur Behandlung von Insuffizienzfrakturen des Sakrums

Zusammenfassung Insuffizienzfrakturen des Sakrums sind eine wenig bekannte und daher oft übersehene Verletzung des höheren Lebensalters, welche zu erheblichen und invalidisierenden Schmerzen führen kann.Zur Behandlung schmerzhafter osteoporotischer Frakturen von Wirbelkörpern hat sich inzwischen die perkutane Vertebroplastie mit Polymethylmethacrylat (PMMA) als eine mit geringem Aufwand durchzuführende und gute Ergebnisse zeigende Therapie etabliert. Diese bekannte Technik der PMMA-Injektion lässt sich auch für die Behandlung der Insuffizienzfrakturen des Sakrums anwenden, für die es bislang keine überzeugende Therapie gab.Diese Sakroplastie genannte Technik wurde erstmals 2002 als Fallbeispiel veröffentlicht, 6 weitere Fälle bei dieser Indikation sind inzwischen in der angloamerikanischen Literatur veröffentlicht worden. Dieser Artikel stellt die erste Beschreibung dieser Technik anhand zweier typischer Fälle in der deutschsprachigen Literatur dar und geht insbesondere auf die Schwierigkeiten der Diagnostik, der operativen Technik und mögliche Komplikationen ein. Die beiden Patientinnen wurden erfolgreich behandelt und die Schmerzen besserten sich dramatisch innerhalb weniger Stunden.     

Die endoprothetische Versorgung an den Extremitäten bei Kindern nach Resektion primär maligner Knochentumoren

Zusammenfassung Mit der Verlängerung der Überlebenszeit nach adäquater Therapie primär maligner Knochentumoren stieg auch der Anspruch auf eine langfristig haltbare Rekonstruktion nach Tumorresektion. Aufgrund des noch vorhandenen Wachstumspotentials bedeutet das im Falle der Erkrankung von Kindern auch die Notwendigkeit eines "Mitwachsens" der erhaltenen, rekonstruierten Extremität.Prinzipiell kann man die Techniken der Extremitätenerhaltung in biologische und endoprothetische Versorgungen trennen. Die Vorteile der endoprothetischen Versorgung liegen in der wesentlich kürzeren Rehabilitation und sofortigen Verwendbarkeit der Extremität. Ein "Mitwachsen" der Extremität ist durch die Verwendung von Wachstumsprothesen möglich, die bei Wachstumsabschluss gegen definitive Prothesen gewechselt werden. Die häufigsten Komplikationen sind Infektion, Lockerung und "stress shielding" um die Verankerung der Prothese.An unserer Klinik wurden zwischen 1975 und 2000 55 Patienten <10 Jahren behandelt, die an einen primär malignen Knochentumor erkrankt waren. Das Operationsalter betrug im Durchschnitt 7,9 (4,2–10) Jahre. Die Diagnose lautete Osteosarkom in 36 Fällen und Ewing-Sarkom in 19 Fällen. Bei 49 Patienten war die untere Extremität betroffen, in 6 Fällen die obere Extremität. Die chirurgische Versorgung erfolgte in 34 Fällen (61,8%) endoprothetisch. An 7 Patienten (12,7%) wurde eine Umkehrplastik durchgeführt, in 4 Fällen (7,3%) erfolgte eine Amputation; 7 Patienten wurden mit einer autologen Rekonstruktion versorgt, 3 Patienten erhielten eine andere Therapie.Nach einem mittleren Nachbeobachtungszeitraum von 114,4 (24–285) Monaten beträgt die Überlebensrate 76,5%, wobei die Osteosarkompatienten mit 83,3% besser abschnitten als Ewing-Sarkompatienten mit 63,2%.Die endoprothetische Versorgung ist auch bei Kindern <10 Jahren möglich. Die für den Patienten adäquate Rekonstruktion muss individuell nach Abklärung der jeweiligen Ziele und Erwartungen gefunden werden.     

Indikation, Technik und Ergebnisse des konventionellen thorakoabdominalen Aortenersatzes

Zusammenfassung Die konventionelle chirurgische Therapie zur Behandlung des thorakoabdominalen Aortenaneurysmas stellt die größte Herausforderung in der Gefäßchirurgie dar. Die schwerwiegendste Komplikation ist der ischämische spinale Schaden, dessen Ausmaß bestimmt, ob der Patient eine Paraplegie oder eine Paraparese entwickelt. TAAA Typ I, II und III sind die ausgedehntesten Aneurysmen, die mit einem höheren Prozentsatz von pulmonalen, viszeralen, renalen und spinalen Komplikationen behaftet sind. Unsere eigenen Ergebnisse in Bezug auf postoperative Gesamtsterblichkeit und spinale Komplikationen sind schlechter als die jener Gruppen, welche mehr und mehr Linksherzbypass, kardiopulmonalen Bypass und andere Umleitungstechniken einsetzen. Allerdings werden unsere Ergebnisse in dieser Arbeit über einen sehr langen Behandlungszeitraum dargestellt. Die jüngsten Ergebnisse mit regelmäßigem Einsatz eines extraanatomischen Shunt sind ebenfalls deutlich verbessert, werden aber später separat dargestellt.Ein wesentlicher Faktor zur Verbesserung der operativen Ergebnisse erscheint im eigenen Krankengut auch eine bessere Selektion der Patienten. Die Überwachung der spinalen Funktion während der Operation, entweder durch motorisch evozierte Potenziale oder durch die von uns entwickelte spinale somatosensorische evozierte Technik erbringt eine kontinuierliche Information während der Aortenabklemmung über die spinale Blutzufuhr und ist sehr hilfreich, eine unzureichende Durchblutung zu entdecken, die immer zusätzliche Reimplantationen von Interkostal- und Lumbalarterien nach sich ziehen sollte.Die anatomische Quelle der spinalen Blutversorgung beim einzelnen Patienten kann bei einem Drittel aller präoperativen Arteriographien nicht identifiziert werden, deshalb erscheint uns das spinale Monitoring unverzichtbar. Da spinale und andere Organkomplikationen bei Typ-I-, II und -III-Patienten auch bei sehr erfahrenen Arbeitsgruppen nach wie vor hoch sind, kommt die endovaskuläre Therapie mehr und mehr als hilfreiche Ergänzung, als Komplettmethode oder in Form der Hybridtechnik in die Diskussion, da in einzelnen Fällen überraschende Frühresultate erzielt worden sind. Allerdings erfordert der langstreckige Aortenersatz eine Revaskularisation aller abgehenden Arterien auf anderem Wege, bevor das Aneurysma durch eine endovaskuläre Stent-Graft-Prothese ausgeschaltet werden kann.Einzelne Literaturmitteilungen versprechen, dass die Häufigkeit spinaler Komplikationen geringer sei als nach konventioneller chirurgischer Therapie, allerdings zeigt der Vergleich mit den Resultaten der erfahrensten chirurgischen Arbeitsgruppen keinen überzeugenden Unterschied. Die Verbesserung der endovaskulären Technologie ist zukünftig zu erwarten, und bis zum Erscheinen von Mitteilungen über ausgedehntere Erfahrungen bleibt nach unserer Ansicht die konventionelle Chirurgie die Basis aller Entscheidungen, zumal die Haltbarkeit der Stent-Graft-Prothesen in den letzten Jahren nicht zufriedenstellend war. Im Augenblick sollte bei unklaren und Hochrisikofällen die individuelle Therapie mit Spezialisten diskutiert werden.     

Refixation kompletter Sehnenrupturen der proximalen ischiokruralen Muskulatur

Zusammenfassung Komplette Sehnenrupturen der proximalen Hamstringgruppe am Tuber ischiadicum sind seltene Verletzungen im Sport. Auslöser ist meist ein indirektes Trauma mit Überdehnung der ischiokruralen Muskelschlinge. Bei insgesamt 8 Patienten wurden die komplett rupturierten Hamstringsehnen mit einem Fadenankersystem wieder anatomisch refixiert, wobei 6 Patienten primär innerhalb von 3 Wochen nach dem Unfallereignis und 2 Patienten sekundär nach verzögerter Diagnosestellung von >2 Monaten operativ versorgt wurden. Der Follow-up betrug durchschnittlich 25,8 (5–52) Monate.Bei konsequentem Rehabilitationstraining konnten 5 Patienten nach durchschnittlich 9–15 Monaten wieder das prätraumatische Sportniveau erreichen, während 2 Patienten (1 primäre bzw. 1 verzögerte Versorgung) zwar sportlichen Aktivitäten nachgehen konnten, allerdings ihr ursprüngliches Sportniveau in diesem Zeitraum nicht vollständig wiedererlangten. 1 Leistungssportlerin befand sich mit 5 Monaten postoperativ noch in der Rehabilitationsphase.Als postoperative Komplikation war eine revisionsbedürftige Ankerdislokation durch unsachgemäßes Tragen der Orthese zu verzeichnen. Bei 4 Patienten fand sich eine temporär begrenzte, jedoch teilweise bis zu 2 Jahren andauernde Zugangsmorbidität mit Druckempfindlichkeit und Parästhesien. Insgesamt gesehen ist bei sportlich ambitionierten Patienten mit kompletten proximalen Rupturen der ischiokruralen Muskelgruppe ein operatives Vorgehen, insbesondere nach rechtzeitiger Diagnosestellung, die Therapie der ersten Wahl. Die Verwendung von Fadenankersystemen stellt hierbei eine elegante und effektive Technik zur Refixation des rupturierten Sehnenkomplexes dar.     

Schenkelhalsfrakturen bei Jugendlichen

Zusammenfassung Anhand von 22 Fällen werden Probleme der Behandlung von Schenkelhalsfrakturen jugendlicher Patienten diskutiert. Operationstechnik, postoperative Versorgung, Spätkomplikationen und ihre Behandlungsmöglichkeiten werden diskutiert. Unserer Meinung nach sollten Schenkelhalsfrakturen im kindlichen und jugendlichen Alter operativ behandelt werden. Bei der Osteosynthese sollte der stabileren Fixation wegen dem Dreilamellen-Nagel der Vorzug vor der Kirschner-Draht-Spickung gegeben werden.Der Nagel kann, wie die Kirschner-Drähte, die Epiphysenfuge überschreiten. Eine Schädigung der Epiphyse durch dieses Vorgehen haben wir nicht gesehen. Postoperativ sollte insbesondere bei transcervicalen Frakturen die Hüfte routinemäßig 9 Monate nach dem Unfall entlastet werden, um die drohende Gefahr einer Hüftkopfnekrose zu verringern. Die Spätergebnisse der Frakturen bei Jugendlichen sind deutlich schlechter als die bei Kindern.Die Schenkelhalsfraktur des Jugendlichen stellt einen orthopädisch-chirurgischen Notfall dar. Eine zu spät einsetzende oder nicht adäquate Therapie hat für die jugendlichen Hüftgelenke weitreichende Konsequenzen.

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Fractures of the neck of femur in juveniles

Summary The problems of the treatment of femoral neck fractures in young patients are discussed on 22 cases as well as the operative technique, postoperative treatment, late complications and their treatment.We feel that femoral neck fractures in children and young ones should be treated operatively. The three flanged nail should be used for interal fixation, giving a better fixation than K-wires.We have not seen any damage caused by the crossing of the epiphyseal plate with a nail or K-wires.Postoperatively the patient should walk non weight bearing on the fractured hip for 9 months, especially in transcervical fractures. The danger of aseptic necrosis of the femoral head is clearly diminished by this precaution.The late results of femoral neck fractures in juveniles are clearly worse than in children. The femoral neck fracture of the young is to be treated as an emergency. If the therapy is too late or not adequate the consequences for the hip joints of the juveniles can be drastic.

     

Frakturen der Skapula

Zusammenfassung Etwa 2/3 aller Skapulafrakturen betreffen das Schulterblatt, 1/3 den Skapulahals und 1/4 die Pfanne. Sie sind ein sicherer Indikator für erhebliche, stumpfe Gewalteinwirkungen, die meist bei Verkehrsunfällen auftreten und typischer Weise zusätzlich zu Verletzungen des oberen Thorax führen. Diese Zusatzverletzungen dürfen keinesfalls übersehen werden!Skapulafrakturen können danach klassifiziert werden, ob sie extra- oder intraartikulär verlaufen. Die extraartikulären Brüche betreffen das Schulterblatt, seine Fortsätze oder den Pfannenhals. Ein Bruch im chirurgischen Hals der Skapula bedingt eine floating shoulder, falls er von einer zusätzlichen Verletzung der korakoklavikulären Aufhängung der Skapula begleitet wird. Hier muss die stabile Aufhängung der Pfanne operativ wiederhergestellt werden. Die meisten intraartikulären Brüche sind Bankart-Frakturen, bei denen ein schräges vorderes Pfannenrandfragment bei der Schulterluxation abgesprengt wurde. Ab einer Kantenlänge von 16 mm sollten sie osteosynthetisch versorgt werden. Bei jeder Osteosynthese muss je nach Frakturtyp ein geeigneter Zugang gewählt werden. Besonders günstig sind der vordere Zugang nach Neer oder der dorsolaterale Zugang nach Brodsky. Grundsätzlich sollten verschobene oder instabile Brüche der Schulterblattfortsätze oder der Pfanne operiert werden, weil sie bei konservativer Therapie zu funktionell schlechten Ergebnissen führen können. Demgegenüber heilen die meisten anderen Skapulafrakturen bei konservativer Behandlung problemlos aus.