护理记录缺陷分析与应对策略

目的:为了规范护理记录,避免和减少因护理记录缺陷而引起医患纠纷.方法:采取随机抽查1120份归档病历和现病历,通过对目前存在的客观性缺陷、真实性缺陷、准确性缺陷、及时性缺陷和完整性缺陷进行回顾性分析.结果:了解护理记录中易出现的书写缺陷,熟悉避免缺陷的应对措施,有利于护士不断规范自己的行为,提高护理质量,为正确施冶、施护提供有力的书面证据.结论:应重视护理记录,促进护理工作不断改进.     

精神科护理记录中的缺陷分析及对策

目的:分析精神科护理记录中存在的缺陷,提出改进对策。方法:随机抽取2013年5～7月我院精神科在院及出院病历260份,对照《病历书写基本规范》、《医疗事故处理条例》、《精神卫生法》要求进行检查,发现其中存在的缺陷,进行原因分析,制定干预对策。结果:护理记录中存在的主要缺陷有记录不完整;记录不及时,连续性差;与其它医疗文件记录不一致;记录中带有主观判断;保护性约束记录缺陷。结论:必须规范精神科护理记录书写,以提高护理记录质量。     

骨科护理文书的缺陷分析及防范措施

目的:分析骨科护理文书的记录情况及存在的问题,从而提出防范措施,提高骨科护理文书质量。方法:抽取2011年1月～10月骨科病历600份,按时间先后分为学习前及学习后各300份,学习前后均依照有关规定及标准,进行护理记录缺陷调查分析,比较骨科护理记录缺陷。结果:学习后护理记录书写质量明显高于学习前,其缺陷明显低于学习前(P0.05)。结论:加强法制观念,提高自我保护意识,加强护理文书书写规范学习及"三基三严"训练,加强医护沟通交流,保证医护记录的一致性,加强质控检查监督,保证护理文书的书写质量,保护护患双方利益,达到持续质量改进的目的。     

运用PDCI改进法提高护理记录书写质量

目的针对护理记录书写存在的缺陷,进行规范管理,提高护理文书书写质量。方法采取PDCI持续质量改进法进行管理,即每季度评估分析400份护理记录,住院病历和出院病历各200份,全年共评估1600份护理病历,并将护理记录中存在的缺陷在医院信息网上进行反馈、点评、指导、改进,下季度针对上次的缺陷再进行评估、反馈、点评、指导、改进,如此周而复始。结果规范管理后护理记录书写质量明显提高。结论加强质控管理是保证护理记录书写质量的关键。     

外科护理记录书写缺陷原因分析研究与干预对策

目的分析护理文件中护理记录书写存在的问题,并提出对策,以提高护士的护理文书书写水平,减少护理记录书写缺陷的发生。方法对2003年1-12月抽检130份病历发现问题进行分析。结果 130份病历中存在各种缺陷的病历合计为106份,占82%;护理记录书写合格的病历为24份,占18%。结论护理管理者应加大护理记录书写质量的检查,规范护理记录书写质量质控方法,提高护理记录书写的终末质量。     

护理记录书写中存在问题的原因分析与管理对策

收集我院2011年元月-2011年12月护理部监控的环节和终末病历 8732份,发现护理记录存在不足或缺陷的有2314份,占26.5%.笔者根据<贵州省护理病历书写规范>、<病历书写规范>对护理记录的书写质量进行分析,结果 发现护理记录书写中存在的主要问题有:记录缺乏连贯性;记录不及时、内容不准确、重点不突出;病情变化时未能及时记录;记录频次不符合患者病情需要;记录后缺书写者签名或签名无法辨别;记录中专科护理内容少;记录中存在主观判断内容;护理记录与交班报告内容混淆等.针对护理记录书写中存在的不足,其管理对策有:严格执行和规范护理记录书写标准;加强护理人员的法律意识;加强专科理论知识学习;提高护士的书写能力;严格环节和终末质量监控等管理对策.规范护理记录书写,提高护理人员的法律意识,减少或避免护理纠纷医疗护理.     

护理记录存在问题分析及管理对策

目的：查找护理记录书写中存在缺陷的原因,探讨护理记录的改进措施,以不断提高护理记录的书写质量。方法：护理部在2007年10月至2008年10月间每月组织护理质控小组随机抽查运行和归档病历共580份,进行检查、分析。结果：护理记录中存在客观性、真实性、及时性、准确性和完整性缺陷的问题较普遍。结论：规范了护理记录的书写方法,加强了护士的责任心,提高了护理记录书写质量,有效降低了护理纠纷隐患。     

影响护理文件书写质量的原因分析及管理对策

目的:护理文件书写客观、真实、及时、准确、完整以及保存的完好性,是判断护理行为正确、及时、有效、安全的主要依据,对护理记录中的缺陷分析原因,实施对策,回避医疗风险。方法:进行护理文件书写规范培训,增强对护理记录在医疗纠纷或医疗事故中重要举证作用的认识,规范医疗护理行为,把护理质量管理的重点放在具体护理工作中,分层把关,全程质量控制。结果:护士的法律法规和自我保护意识增强;诊疗护理常规落实;护理记录基本功、规范化记录水平提升;提高了医疗、护理质量。结论:全面质量控制管理有效地预防医疗纠纷。     

护理文件记录常见缺陷的分析及对策

目的分析护理文件记录中常见的缺陷,探讨其原因及提高护理记录书写质量的对策。方法抽查运行护理病历100份,终末护理病历400份,对护理记录书写中存在的缺陷进行总结、归类、分析。结果护理文件记录中存在各类缺陷215件次。结论护理文件记录中存在各类缺陷的原因：护理人员对护理记录的规范化书写的重要性认识不足、对病历书写基本规范掌握不透;护理人员专业理论水平不高;护士工作繁忙,责任心不强。并针对原因提出提高护理人员对护理记录单书写质量的具体对策。     

病重(病危)患者护理记录书写质量管理分析

目的:通过检查病重(病危)患者(以下简称重危患者)护理记录单中存在的缺陷,探讨有效的管理措施,防范和减少护理隐患,提高护理记录书写质量。方法:对我院2009年58份死亡病案中的重危患者护理记录单进行终末质量检查并统计,分析缺陷原因,采取有针对性的管理措施。再用同样的方法对2010年58份死亡病案中重危患者护理记录单进行终末质量检查比较。结果:经过采取一系列的管理措施后,重危患者护理记录书写质量有明显提高。结论:加大重危患者护理记录的环节质控与管理力度,是保证重危患者护理记录书写质量持续提高的有效措施。     

安全实时监控系统在肿瘤专科护理电子病历质量控制的应用

目的:探讨质量安全实时控制系统在护理电子病历质量管理中的应用实效果及质量控制,使电子病历的记录更具规范化、科学化。方法:随机抽查我院2009年手写护理病历500份和2012年采用护理电子病历质量安全实时控制系统电子病历500份。观察2组护理病历记录时间及存在的质量缺陷,分析存在问题及原因,能提出改进措施。结果:使用电子病历质量安全实时监控系统的电子病历记录书写质量提高,缩短了护理病历书写时间和降低护理缺陷的发生率,实施前后比较,有显著性差异(P<0.001)。结论:实施护理电子病历安全实时控制系统,保证了护理电子病历规范,科学合理和及时准确,提高了护理电子病历书写质量。     

护理记录缺陷分析与干预措施

目的提高护理记录书写质量,减少护理记录缺陷。方法普法及护理记录书写规范教育培训,增强对护理记录在医疗纠纷或医疗事故中重要举证作用的认识,规范医疗护理的行为,运用护理记录讲评的方法,并与护理记录缺陷结合相关的法律法规标准进行逐一讲评。结果护士的法律法规和自我保护意识增强,护理记录基本功、规范化记录水平提升,体现了护理记录的客观、真实、准确、及时和完整,提高了医疗质量。结论护理记录讲评能有效降低护理记录缺陷。     

护理文书全程监控的质量分析

目的构建精神科护理文书全程监控的管理模式,保障护理文件书写质量,为患者提供优质护理服务。方法将2009-2010年487份出院病历分为对照组及全程监控组,对存在缺陷进行分析。结果实施全程监控后,与对照组相比,护理记录中的缺陷频数减少了54项,两组的共性问题缺陷频数减少了57项,同时增强护理人员的法律证据意识及慎独精神,提升业务能力及素养,提高全员参与的主动性、积极性,提高护理记录水平。结论全程监控能有效提高护理文书的书写质量,促使护士规范医疗行为的养成,起到有效预防医疗纠纷的作用。     

产科护理记录书写缺陷分析与对策

抽取产科病历200份,按时间先后分为学习前及学习后各100份,学习前后均依照有关规定及标准,进行护理记录缺陷调查分析,比较产科护理记录缺陷。结果学习后护理记录书写质量高于学习前,其缺陷明显低于学习前(P<0.05)。提示加强有关规范的培训和质控,可增强护士的法律意识,树立护理记录书写质量的责任感,提高护理记录质量和护士业务素质。     

精神科护理记录书写中存在的缺陷及防范措施

目的分析精神科护理记录中存在的缺陷，探讨提高护理记录书写质量的方法。方法抽查精神科护理病历398份和终末护理病案300份，对精神科护理记录中存在的缺陷进行总结、归类、分析。结果护理病历中存在缺陷156件次。结论对护理记录的规范化书写的重要性认识不足、对病历书写基本规范掌握不透；护理人员专业理论水平不高；护士工作繁忙，个别护士责任心不强。并针对原因提出提高护理人员对护理记录单书写质量的具体对策。     

护理记录单书写缺陷原因分析及对策

目的:探讨分析护理记录单存在缺陷的原因并提出对策。方法:从2012年2-12月我院肿瘤科护理病历中随机抽出护理病历500份,对照《护理文书书写规范》对护理记录单进行查阅,记录护理病历中存在的问题,对发现的问题进行原因分析,针对原因提出干预措施。结果:经查阅发现有问题护理病历30份,占6%。结论:加强病历内涵质量的整改,杜绝护理缺陷,能明显提高护理服务内涵质量。     

护理记录书写缺陷分析及对策

目的:继续落实医院管理年活动要求,统一规范本院护理记录的内容书写,提高护理记录质量,保障护理工作安全。方法:结合本院护理工作开展的实际情况,制定护理记录的统一标准,分层次组织护士学习培训、考核,查找原因,改进管理方法,加大院科二级质控检查力度,对记录存在的问题得到及时发现,及时纠正。结果:护理记录缺陷由2008年检查运行病历中缺陷率由25.88%降到2009年的6.83%,提高了护理记录质量。结论:认真规范各项护理记录,全面提高护理工作质量,维护医患双方的合法权益,保障患者的护理安全具有十分重要的意义。     

746份归档护理病历的缺陷分析及管理对策探讨

目的探讨归档护理病历中存在的主要缺陷及管理对策。方法对我院2005年1月~2008年10月746份归档护理病历质控结果进行回顾性分析。结果存在的主要缺陷是重点不突出、无专科特点、文理不通、记录不准确、书写格式不规范、记录内容重复、自相矛盾、医护不一致、主观描述多、眉栏项目内容不全。结论护理病历中存在的主要缺陷及影响因素较多,通过提高护士的职业素质,确保书写时间,完善质量监控,使用表格式护理记录,以提高护理病历的质量。     

对我院3600份护理记录单缺陷的分析

目的对护理记录单存在的缺陷进行分析,对采取管理对策前后进行对比,评价管理效果。方法以《四川省护理文件书写规范》为标准制定本次调查的重点项目,以我院2002年1月至2003年12月两年中医嘱危重的住院患者护理记录单为调查对象。结果共抽查了2002年和2003年各1800份病历,护理记录在字迹清晰、格式规范、体现专科护理、护理措施记录、知情告知记录等方面存在缺陷,经两组资料对比有极显著性差异,χ2=48.9,P<0.01。结论通过提高护理人员对护理记录的法律地位的认识,加强质控力度,减少了护理记录缺陷,使护理质量得到提高。     

浅析精神科归档病历护理记录缺陷及综合干预对策

目的：分析精神科归档病历护理记录书写缺陷原因并探讨综合于预对策。方法：对2008年786份出院归档病历的8152次护理记录存在的缺陷进行总结分析、分类登记及护理记录质量检查评分;针对护理记录缺陷采取相应干预对策,并对2009年805份出院归档病历的8561次护理记录存在的缺陷进行分类登记和护理记录质量检查评分。结果：2009年805份出院归档病历的8561次护理记录缺陷发生率为5．41％,护理记录检查质量评分均分为98．31&#177;3．25;2008年786份出院归档病历的8152次护理记录缺陷发生率为18．72％,护理记录检查质量评分均分为93．53&#177;3．16,与2009年比较均存在显著性差异（P〈0．001）。结论：完善护理记录书写质量监控机制,提高护士综合素质,能有效降低精神科护理记录书写缺陷发生率,提高精神科护理记录书写质量。