护理文书中的安全隐患分析及管理对策

目的规范护理文书书写,提高护理文书质量,保障护理安全,维护医患双方利益。方法根据护理文件书写质量标准,本院质控小组按标准对30份出院病历进行检查,找出存在的安全隐患并进行原因分析,采取相应的管理对策。结果通过对护理文书实施监控和采取改进措施,以保障护理文书质量的持续改进,逐步提高护理文书质量。     

电子护理文书的质量管理探讨

目的规范电子病历护理文书书写,提高护理文书质量。方法根据护理文书质量标准,对电子病历护理文书进行缺陷控制并完善电子护理文书书写程序。结果电子病历护理文书实现标准化、规范化、信息化管理,书写效率提高。结论必须树立逐级、层层负责的指导思想,不断完善电子护理文书系统功能,才能提高护理文书质量。     

应用品管圈降低护理文书书写缺陷率的实践研究

目的 探讨品管圈在降低护理文书书写缺陷中的实际效果.方法 在内六科成立品管圈活动小组,通过对2016年5月至6月本科50份运转护理病历进行调查分析,了解护理文书书写存在的问题,并进行原因分析,设定改进目标与实施对策,开展品管圈活动.结果 实施品管圈管理后,护理文书书写缺陷率从原来的57.8％降至11.8％.结论 合理运用品管圈对护理文书书写质量进行管控,能有效降低护理文书书写缺陷率,提高护理文书质量.     

通过PDCA循环管理模式提高呼吸内科的护理文书质量

目的探讨PDCA循环在提高呼吸内科护理文书书写质量中的作用。方法随机抽查呼吸内科2008年6月-2009年5月（PDCA循环实施前,设为对照组）病历80份,5种护理文书,采用PDCA循环对护理文书的书写进行质量控制。随机抽查呼吸内科2009年6月-2010年5月（PDCA循环实施后,设为观察组）病历80份,5种护理文书,进行效果评价。结果观察组与对照组护理文书质量比较,书写不规范与描述缺陷明显减少,实施PDCA循环质量控制护理文书质量提高。结论运用PDCA循环能有效提高护理文书质量。     

护理文书书写缺陷分析与对策

目的探讨提高护理文书书写质量的有效途径。方法按广东省卫生厅编制《临床护理文书规范》对我院2010年1月~2012年12月的出院病历进行终末质控。结果我院2010～2012年各月份出院病历护理文书书写缺陷率逐月下降。结论提高护士护理文书书写能力,增强护理人员的工作责任心,提高护理人员的业务素质,加强护理质量管理,有助于提高护理文书书写质量。     

三级质控在神经内科病区护理记录书写中的应用

目的针对神经内科护理文书书写中存在的问题进行讨论、总结,提出改进的管理措施,实行护理记录三级质控,持续性的质量改进,提高护理文书书写质量。方法对神经内科2010年1月至2011年1月存在的护士缺乏交流技巧、不良护理行为、技术操作不熟练、患者自身心理问题及医院方面等问题进行讨论分析,提出改进措施,并认真落实。结果 2010年1月～2011年1月护理文书书写质量有明显提高,归档病历护理文书评分100分。结论神经内科通过在科室内部设立护理质控小组,对护理文书实行护理文书三级质控,对平时记录中存在的问题进行针对性的改进,能显著提高护理质量。     

护理文书书写中存在的缺陷与对策

目的根据卫生部对护理文书书写的要求:客观、真实、准确、及时、完整、规范的要求进行书写,提高护理文书书写质量。方法通过对在架病历的抽查和出院病历护理文书的检查,对查出的问题进行分析,采取相应对策。通过学习,提高全科护士素质,强化护士法制观念。组织护理文书书写规范的讲课和培训,针对问题进行指导、要求护士掌握护理文书书写的规范性、重要性。加强护理文书书写检查与质量控制,对护理文书书写中存在的问题,及时反馈给当值护士,督促护士对工作不足进行整改。结果有效地提高了护理文书的书写质量,基本达到书写规范要求。结论通过对护理文书书写中产生问题的原因分析,有针对性的采取措施,使问题逐步得到解决,提高护理文书书写质量,减少了因护理文书书写导致中的失误,有效的避免了各种护理纠纷的发生,起到了保护患者及护士的合法权益。     

1670份表格式护理文书书写存在的缺陷与对策探讨

目的 提高表格式护理文书书写的客观性、真实性、完整性、规范性,确保书写的质量.方法 通过对2011年至2013年在院病历和出院病历的随机抽查,对抽查的1670份病历中存在的问题进行讨论、分析原因,研究解决方法并实施.结果 提高了表格式护理文书书写质量,减少护士书写时间,达到书写规范要求.结论 通过对护理文书书写中存在的问题进行原因分析,有针对性的采取相应对策,持续改进表格式护理文书书写质量,从而减少或杜绝了护理纠纷的发生[1].     

浅谈护理文书质量控制的一点体会

我院从2005年1月起在病案室专设一位护理文书书写质量控制人员。就是把所有的出院病历中的护理文书都要检查一遍，检查是否按护理文书书写规范书写。本院制作了一份护理病历质量考评标准，通过质控，发现问题记录下来，填写好质控结果单，然后反馈到护理部及时改正及补充，考核扣分的给予经济的处罚，考评结果也作为考核各科护理质量的考核内容之一，这样才能提高护理质量，不断完善文书书写。     

死亡病历中护理文书存在问题与管理对策

由于医疗机构发生的医疗纠纷中．死亡患者占有相当多的比例，死亡病历在医疗纠纷处理过程中必然成为医患双方关注的热点和焦点。护理文书是医疗文件的一部分，是护士执行医嘱、观察病情并且对患者实施护理的客观记录，是举证的法律文件。为进一步规范护理书写，提高护理书写质量，对我院近年来的223份死亡病历中护理书写存在的主要问题进行了分析，并提出相应的管理对策，现报道如下。     

PDCA循环结合RCA分析法在护理病历环节质控管理的实践

目的:探讨PDCA循环结合RCA分析法对护理病历书写实施质控管理的实践效果。方法:2012年8月开始运用PDCA循环结合RCA分析法对病区的护理病历书写实行环节质控管理。每1个月为一轮PDCA循环,护理病历质控小组月初到2个科室随机抽取病历各5份,按《卫生部病历书写规范》和《广东省临床护理文书规范(专科篇)》建立《护理病历质量评价标准》对体温单、首次护理评估单、护理记录单及各种专科护理单进行环节评价,把检查中存在的问题运用RCA方法从人、机、物、环、法等方面进行分析;月中组织相关人员进行反馈及针对书写存在的问题进行培训;月底对所抽查的病历进行终末评价。结果:按住院号的顺序随机抽取2012年8月~2013年7月和2011年8月~2012年7月归档病历各120份,按前述标准重新评价护理文书质量,比较书写缺陷发生率,实践后护理文书缺陷发生率较实践前明显降低,差异有统计学意义(P<0.05)。结论:运用PDCA循环结合RCA方法提升了护理人员的书写水平,确保护理病历的真实性、客观性、准确性、规范性和完整性,能有效地减少护理文书书写缺陷。     

“护理文书书写质量反馈信息本”的临床应用

目的全员参与,提高护理文书书写质量。方法应用“护理文书书写质量反馈信息本”对护理文书质量进行管理。结果有效提高了护理文书书写质量,改进了护理文书的质控方法。结论“护理文书书写质量反馈信息本”应用于临床护理文书质量管理,通过全员参与,全程监控,加强了护理文书的质量控制,提高了护理文书的质量。     

产科护理文书质量缺陷分析及对策

目的：调查和分析影响产科护理文书与质量的相关因素，探讨提高产科护理文书书写质量的策略。方法：采用回顾性调查方法，将2003-01～2006-07月我院护理部组织的护理文书质控组每月随机抽查20份产科出院病历共1080份，对其中存在的问题进行统计和分析。结果：1080份护理文件普遍存在：主观描述较多，格式繁琐，患者的病情变化不及时记录或不完整记录，漏记或涂改等较多问题。这与护理人员的数量与质量，工作责任心，法律意识等因素有关。结论：护理文书书写技能的规范化培训；强化护理人员法律意识；加强护理文书质量监控；简化护理文件书写格式，发展专科表格式护理记录；是提高护理文书质量的关键环节。     

浅谈护理文书书写缺陷及对策

目的探讨护理文书存在的缺陷,分析原因,提出防范对策。方法对峡江县人民医院2007年6～12月出院病历,按照江西省《病历书写基本规范》为标准,重点查找护理文书中的缺陷,并进行质量分析。结果护士的法律意识增强,护理文书书写质量得到了提高。结论规范了医院护理行为,回避了医疗风险,提高了护理质量。     

浅谈护理病历的规范化书写和管理

本文扼要阐述护理病历的规范化书写和管理，对本科护理病历实施规范化管理前后的护理病历进行随机抽样调查和质量评估。前后两组病历的质量对比（按照质量评估标准），经统计学处理有显著性差异（Ｐ＜０．０１），表明按照等级医院评审的要求，对护理病历的书写进行规范化要求和管理，保证护理病历在等级医院评审中达到合格的标准具有现实意义，也有效地促进了责任制护理的开展及护理质量的提高。     

护理文书中存在的问题及其对策

护理文书是病历的重要组成部分,是护理人员临床实践的原始记录,是有关疾病发生、发展、变化过程、护理经过等方面的重要资料,也是医疗护理缺陷处理的重要依据,护理文书书写的好坏直接反映一个医院护理队伍技术水平的高低和服务态度的优劣。所以,提高护理文书书写质量是十分重要的。1资料来源2005年我院三个病区的720份病历。2检查方法由3名或4名护士长组成检查小组,按日期每月1~5日从每个病区中抽取20份病历,进行检查。检查标准依据福建省卫生厅卫政处2003年修订的《福建省病历书写规范》中的住院病历质量评定标准(试行)。3检查结果及存在问…     

推行表格式护理文书改革中存在的问题和对策

目的 探索表格式护理文书改革中存在的问题和对策,提高护理病历书写质量,体现表格式护理记录的优越性.方法 通过抽查2010年10月至2011年10月360份归档病历中的表格式护理记录,分析表格式护理文书记录过程中存在的问题,提出解决办法.结果 加强表格式护理记录规范的培训和实施病历三级质量管理,能提高护理人员的书写水平和保证病历的质量.结论 表格式护理记录单的正确使用,能充分体现表格式护理记录的优越性,节省书写时间;规范的护理文书使护理活动有章可循,成为医疗事故和纠纷处理的法律依据,确保医患双方的合法权益.     

护理文书书写中潜在的法律问题及对策

目的探讨护理人员在书写护理文书中潜在的法律问题及防范对策。方法随机抽查住院患者的护理文书书写病历150份,分析护理文书书写潜在的法律问题。结果通过有效的干预对策,进一步规范了护理文书的书写,应对举证倒置。结论全院护士的法律法规意识得到有效的提升,护理文书书写质量得以提高,护理记录体现了客观、真实、准确、及时和完整性,最大限度地回避了医疗风险,提高了护理质量。     

加强质控管理提高护理记录的质量

目的:探讨质控管理方法,提高护理记录质量。方法:由质控小组随机抽查2005年5—12月护理记录500份,对其存在的问题进行评价分析,提出管理对策,如对护士进行法律知识、病历书写知识、质量监控知识等培训与学习。结果:2005年存在问题125处,2006年存在问题65处,质量明显提高。结论:加强各级质量管理,规范护理记录书写,对促进护理记录质量提高起重要作用。     

法制教育在护理文书质量管理中的应用与效果

目的 提高护理文书书写质量.方法 分析护理文书中存在的质量缺陷与护理纠纷隐患,采用法制教育的方法,促进护理文书质量管理.结果 护理文书质量进一步提高.结论 法制教育对护理文书质量管理起重要的作用.