烧伤创面脓毒症的防治对策

烧创伤破坏皮肤连续性及完整性,影响机体免疫反应,甚至诱导免疫抑制。感染是重度烧伤患者常见、严重甚至致死的并发症。创面脓毒症是创面严重感染导致的全身性炎症反应,是烧伤患者主要死因之一。创面脓毒症的治疗重在预防。对创面及时、有效的处置是防治创面脓毒症的基础及关键。在传统抗感染治疗策略基础上,探索抗感染治疗的新方向、新制剂对于缓解抗菌药物耐药、改善创面脓毒症患者预后具有重要意义。针对创面脓毒症病原菌的免疫治疗亦具有广阔的临床应用前景。     

脓毒症急性肾损伤的发病机制与治疗研究进展

脓毒症（sepsis）是一种因感染导致的严重失调的炎症反应,可引起远离感染部位器官的功能障碍。当发生急性肾损伤（acute kidney injury,AKI）时患者病死率增加,住ICU时间增加,消耗大量医疗资源。当与非脓毒症导致的急性肾损伤比较时,脓毒症急性肾损伤具有特殊的病理生理学特征,故需要不同的干预方式。现就近年来脓毒症急性肾损伤的发病机制、治疗进展做进一步讨论。     

抑制补体激活对脓毒症影响的研究进展

脓毒症是一种由感染导致的以全身炎症反应为特征的综合征,是严重创伤、烧伤、休克、外科大手术、感染等临床急危重患者的严重且常见并发症之一,也是诱发脓毒性休克、多器官功能障碍综合征(MODS)及多器官功能衰竭(MOF)的重要原因.脓毒症的发生发展涉及到补体、凝血、纤溶等多个系统及它们之间的相互作用,现在越来越多的研究表明,脓毒症与天然免疫特别是补体系统失控的激活有关,而且大量实验及临床研究也证实,脓毒症时应用补体抑制剂可以取得较理想的效果[1].     

天然药物作为治疗脓毒症的新选择

脓毒症(sepsis)是由感染因素导致的全身性炎症反应综合征(SIRS),是严重创伤患者的常见并发症,也是导致危重症病人死亡的第一因素。脓毒症目前治疗措施主要为早期使用抗生素和纠正缺血低氧性损害,并经验性使用糖皮质激素、胰岛素及免疫调节剂等,缺乏确切有效的药物。在我国,天然药物治疗脓毒症具有长期和有效的应用历史,在临床得以广泛使用,值得重视。本文现将有关情况介绍如下。     

脓毒症中细胞因子的研究进展

脓毒症（Sepsis）是严重创（烧）伤、休克、感染、外科大手术后常见的并发症,是由于感染而导致的全身性炎症反应综合征（SIRS）的临床表现。如果脓毒症早期持续的SIRS得不到有效的控制,进一步发展可导致脓毒性休克、多器官功能障碍综合征（MODS）,而MODS的进一步发展为多脏器功能衰竭（MOF）,MOF是临床危重患者的最主要死亡原因之一。     

强化胰岛素治疗对创伤脓毒症患者血管内皮细胞的保护作用

创伤脓毒症是由严重创伤患者合并严重感染所致,是创伤患者晚期死亡的重要原因之一[1].机体在严重创伤、脓毒症等应激状态下可出现应激性高血糖,后者可通过多种途径直接或间接损伤血管内皮细胞(vascular endothelial cells,VEC),使内皮细胞合成、释放的多种活性物质比例失调,导致血管舒缩功能障碍,最终导致机体创口愈合不良、感染和脏器功能不全的发生率增高,患者的病死率增加.近年来,强化胰岛素治疗(intensive insulin therapy,IIT)是在重症医学科中被逐步推广使用的血糖控制措施,在降低患者病死率方面有着显著效果[2],同时IIT的内皮保护作用也可能对创伤患者预后有益.     

猪烧伤后肠通透性改变和内源性感染的初步研究

严重烧伤后由于肠屏障功能受损，引起肠通透性改变，肠道内异常增殖的细菌和毒素移位至肠系膜淋巴结和许多脏器，易引起内源性感染，导致脓毒症甚至发生ＭＳＯＦ，为探讨烧伤后肠通透性改变和内源性感染的关系，制备了小型猪的烧伤模型，进行初步研究。１材料与方法１．１...     

脓毒症中细胞因子的研究进展

脓毒症（Sepsis）是严重创（烧）伤、休克、感染、外科大手术后常见的并发症,是由于感染而导致的全身性炎症反应综合征（SIRS）的临床表现。如果脓毒症早期持续的SIRS得不到有效的控制．进一步发展可导致脓毒性休克、多器官功能障碍综合征（MODS）,而MODS的进一步发展为多脏器功能衰竭（MOF）,MOF是临床危重患者的最主要死亡原因之一。脓毒症是严重威胁人类健康的一个综合征．人们在长期实践过程中逐渐加深了对脓毒症的认识,力图提高临床疗效,降低发病率和死亡率。但是脓毒症的发生发展过程中伴随着大量的炎症介质即细胞因子的释放和参与。细胞因子在脓毒症的发生发展和预后方面发挥着重要作用。研究表明脓毒症整个病理生理过程就是伴随炎症因子的发生和消长的过程。而这种过程受到多种因素的影响．正是这种细胞因子的消长反映并影响了脓毒症的转归和预后。现将脓毒症中的细胞因子研究进展综述如下。     

创伤后脓毒症的治疗进展

创伤感染所导致的脓毒症及其它并发症是临床治疗的难点,笔者对脓毒症近年来的治疗进展加以综述。     

血清降钙素原在评估肺炎患儿严重程度中的应用观察

目的探讨血清降钙素原(PCT)在早期评估细菌性肺炎患儿感染严重程度中的应用价值。方法选取2011年1月—2012年12月我院收入儿科重症监护病房(PICU)的肺炎患儿,依照是否合并脓毒症及严重程度分为单纯肺炎组、脓毒症组及严重脓毒症组,选取同期住院但无感染的患儿作为对照组。所有患儿治疗前抽血查PCT、CRP、WBC水平,治疗5 d后复查PCT水平。结果感染早期,单纯肺炎组、脓毒症组及严重脓毒症组的PCT、CRP、WBC水平均高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05);单纯肺炎组、脓毒症组及严重脓毒症组的PCT水平逐渐增高,差异有统计学意义(P<0.01);单纯肺炎组、脓毒症组及严重脓毒症组的CRP、WBC水平差异无统计学意义(P>0.05);治疗5 d后,脓毒症组与严重脓毒症组PCT水平均明显下降,与治疗前比较,差异有统计学意义(P<0.01)。结论细菌性肺炎患儿早期PCT水平的高低能反映患儿病情的严重程度,恢复期PCT的下降程度能反映病情的恢复情况。     

肠内营养对ICU创伤患者术后感染并发症的影响

目的探讨肠内营养(enteral nutrition,EN)对ICU创伤患者术后感染并发症的影响。方法回顾性分析2012年1月—2017年12月陆军军医大学大坪医院重症医学科收治的110例创伤患者临床资料,男性93例,女性17例;年龄17~88岁,平均50.0岁。根据是否术后48h内开展EN分为早期EN组(68例)和延迟EN组(42例)。对两组患者ISS评分、致伤机制、EN、术后感染并发症(伤口感染、吻合口裂开、肺部感染、菌血症、尿路感染)、病死率等进行分析。结果早期EN组无死亡病例,延迟EN组5例死亡。早期EN组在减少伤口感染、降低病死率、缩短住院时间上较延迟EN组差异有统计学意义(P<0.01)。EN达标时间超过术后1周,往往存在腹腔感染、肠漏、感染性休克等问题,腹腔感染为菌血症的危险因素。两组患者从入院至血培养阳性时间为15d左右,差异无统计学意义(P>0.05)。结论较少的伤口感染、低病死率、住院时间较短与早期EN相关。手术后的创伤患者延迟EN需除外腹腔感染、肠漏、感染性休克并发症的存在。     

休克后TPN支持导致肠源性感染的实验研究

采用五联悉生大鼠造成创伤后失血性休克和标准全胃肠外营养（ＴＰＮ）支持实验模型，观察休克后不同营养途径对肠屏障功能的影响。结果发现：休克后第８天，与经胃肠道营养（ＴＥＮ）支持组相比，ＴＰＮ支持组各项肠屏障功能指标发生显著变化，表现为肠道菌群紊乱；肠粘膜变薄，微绒毛缩短，粘膜缺损和大量Ｇ－杆菌侵入粘膜和粘膜下层；二胺氧化酶（ＤＡＯ）活性显著下降，肠细胞功能降低。与上述改变相平行，出现肠道细菌易位率增高     

多发伤合并肠破裂的临床诊断与治疗

目的探讨多发伤患者合并肠破裂的诊治策略。方法回顾性分析同济医院创伤外科2012年1月—2016年12月37例多发伤伴肠破裂患者的临床诊断与治疗经过。其中道路交通伤19例,高处坠落伤9例,重物砸伤7例,摔跌伤1例,爆炸伤1例。结果 20例在受伤24h后确诊肠破裂,漏诊率为29.7%。严重多发伤患者(ISS16分)肠破裂漏诊率高于轻伤患者(ISS≤16分)。37例均接受手术治疗,死亡4例,病死率10.8%。结论多发伤患者创伤程度越重,肠破裂的漏诊率越高。采取腹部超声、CT、腹腔镜等多种辅助检查有助于多发伤患者肠道损伤的早期诊断。传统的剖腹探查术仍是治疗肠破裂的首选方案。     

腹腔开放合并肠空气瘘的防治

腹腔开放能够减轻腹腔内压力,便于清除感染坏死组织,及时止血,及时发现肠外瘘等并发症,目前腹腔开放疗法已成为应用损害控制理念救治严重创伤、重度腹腔感染、腹腔间隙综合征的重要治疗手段。但腹腔开放仍有一些并发症,尤其是继发肠空气瘘,一旦发生肠空气瘘,则需要调整治疗思路,建议采用阶段性治疗策略,同时重视此过程中肠内营养的应用。     

严重多发性创伤和严重腹内感染用否TPN的比较

本文报告外科监护室129例严重多发性创伤和严重腹内感染用否TPN的治疗效果。严重多发性创伤32例．严重腹内感染97例。各例术后早期均不能经胃肠道补充营养。随机选择68例经中心静脉行TPK治疗．余66例给一般静脉补液。用与不用TPN治疗的死亡牢为；多发性创伤10％比50％，严重腹内感染9．43％比47．73%，差异有统计学意义。     

肠内营养管理对高压氧治疗颅脑损伤患者消化道并发症的疗效

目的 探讨高压氧治疗中重型颅脑损伤患者实施早期肠内营养及高压氧治疗期间调整管饲液配方预防上消化道出血、肠胀气的效果.方法 中重型颅脑损伤伴昏迷患者分成观察组和对照组,各31例,观察组应用适宜营养制剂行早期肠内营养,在高压氧治疗期间应用自制管饲液行肠内喂养;对照组早期行静脉营养,高压氧治疗期间选用市售能全力制剂.观察上消化道出血、肠胀气发生率.结果 高压氧治疗前观察组发生上消化道出血2例(6.5%),对照组8例(25.8%);高压氧治疗时观察组发生肠胀气3例(9.7%),对照组10例(33.0%).2组比较,上消化道出血与肠胀气发生率差异均有统计学意义(P＜0.05).结论 适宜营养制剂进行早期肠内营养,可以减少颅脑损伤患者上消化道出血,利于患者进行早期高压氧治疗;在高压氧治疗期间自制管饲液可以减少高压氧治疗时的肠胀气发生率,减轻胃肠不适,利于康复.     

外科感染病人胰岛素抵抗的临床意义

目的研究外科脓毒症病人胰岛素抵抗的临床意义。方法40例外科脓毒症病人入实验组,20例同期相似APACHEⅡ评分但无脓毒症的外科病人入实验对照组。实验组再分别根据病情严重度分为sepsis组和septicshock＆MODS（SM）组,根据原发病分为SAP组、肠瘘组和其他组。检测病人入组后不同时间点的空腹血糖、空腹胰岛素、临床代谢指标和血浆TNF-α浓度,并评价APACHEⅡ、SOFA和SS评分。胰岛素抵抗指数通过稳态模式评估法计算。结果脓毒症状态下胰岛素抵抗存在占84%,所有脓毒症病人lgHOMA-IR检测峰值均显著大于正常值。实验组lgHOMA-IR从24h（P〈0.01）到第7天（P〈0.01）均显著高于对照组。SAP组、肠瘘组和其他组之间lgHOMA-IR在各时间点无显著差异（P〉0.05）。SM组lgHOMA-IR在各时间点显著高于sepsis组,相关分析显示lgHOMA-IR与APACHEⅡ（r=0.591,P〈0.01）、SOFA（r=0.496,P〈0.01）、SS评分（r=0.553,P〈0.01）和血浆TNF-α（r=0.658,P〈0.01）呈显著正相关。lgHOMA-IR独立相关于LDL、前白蛋白、胆固醇和甘油三酯。R2为0.188。结论外科危重病人普遍存在胰岛素抵抗,与导致感染的原发病无关,可以作为代谢紊乱和病情严重度的预警指标。     

重症脑出血并发消化道功能衰竭营养支持疗法的研究

目的　研究重症脑出血时并发消化道功能衰竭的发生机制和营养支持疗法的临床疗效。方法　将收治的 83例重症脑出血 ,随机分成两组。对照组 40例 ,采取稳定血压、消除脑水肿、预防感染、维持水电解质平衡、静滴西咪替丁防止应激性胃肠出血等措施。观察组 43例 ,在上述治疗基础上 ,及时通过鼻胃管注入本院配制的营养制剂 ,给予肠内营养支持疗法。统计患病后 2周内消化道功能衰竭的发生例数 ,监测两组患者营养指标血红蛋白、血清白蛋白数值。结果　对照组 2周内发生消化道出血 1 6例 ,发生率 40 % (1 6/ 40 ) ;观察组 2周内发生消化道出血 2例 ,发生率 4.7% (2 / 43 ) ,两组比较有显著性差异 (P<0 .0 1 )。随病程进展 ,对照组营养指标血红蛋白、血清白蛋白数值下降 ,而观察组无明显变化 ,观察组数值高于对照组(P<0 .0 1 )。结论　应用抗酸剂这一传统方法只能降低部分重症脑出血患者并发胃肠严重应激性溃疡的发生 ,而及时正确地应用营养制剂 ,给予肠内营养支持疗法 ,可有效防止胃肠粘膜屏障受损 ,降低重症脑出血并发消化道功能衰竭的发生率 ,提高治愈率     

Disturbances of protein C activity in abdominal sepsis: diagnostic and predictive importance

BACKGROUND: Despite improved diagnostic modalities, potent antibiotics, modern intensive care, and aggressive surgical treatment, more than one third of patients still die of severe secondary peritonitis. Clinical difficulties in the treatment of abdominal sepsis were related to inherent problems of limited clinical signs and the rapid spread of infection. An inflammatory process is often well under way before the presence of clinical signs and symptoms of sepsis. The aim of this prospective study was to assess diagnostic and prognostic significance of protein C in abdominal sepsis. METHODS: Twenty-two patients with severe intraabdominal infections with sepsis syndrome were treated surgically as compared to 15 patients with hernia repair (control group). During the study, the following parameters were analyzed daily: protein C, AT III, plasminogen, alfa-2 antiplasmin, HMWK, C5a and C5-B9 complement, C1-inhibitor, CRP. RESULTS. The mean APACHE II score was 17 points, with actual mortality rate of 23%. Each parameter evaluated in the abdominal sepsis group differed from the one evaluated in the control group to a great extent (p = 0.001). The results and multivariate regression statystical analysis confirmed the following parameters as sensitive biological markers of septic cascade (p < 0.0001-0.026): protein C, AT III, HMWK, C1-inhibitor and C5-B9 complement. According to the results the low level of protein C consistently correlated with disease severity and suggested the development of septic shock and poor outcome. CONCLUSION: Early diagnosis of plasma proteolytic disturbances was very important, from the diagnostic and predictive point of view, in abdominal sepsis. According to the results protein C was the most significant marker of sepsis and early predictor of the outcome of septic complications during severe intraabdominal infections (r = 0.761; p = 0.0001).     

创、烧伤脓毒症研究的重要领域与进展

脓毒症、多器官功能障碍综合征发病机制及其防治是目前创、烧伤临床亟待解决的重大课题,开展其研究具有极其重要的理论意义和实用价值。脓毒症的主要研究方向包括：①金黄色葡萄球菌外毒素及其致病作用;②模式识别受体与信号转导机制;③基因多态性研究;④“晚期炎性介质”——高迁移率族蛋白-1;⑤基因组与蛋门组学;⑥脓毒症相关定义新认识和分阶段诊断系统;⑦防治新措施与循证医学等。深入探索和认识脓毒疗的确切发病机制和下预措施,必将导致脓毒症防治策略上的进步和革命。