门急诊病历书写质量案例分析

叙述门急诊4例医疗纠纷,分析其与病历书写不规范之间的关系和产生门急诊病历缺陷的主客观原因,探讨提高门急诊病历质量的可行性方法,重视岗前培训,合理安排临床医师,加强质量监督管理,注重整改落实,从而防范医疗风险,促进门急诊工作的可持续发展。     

社区卫生服务机构门急诊病历手册书写质量分析与对策

目的通过社区卫生服务机构门急诊病历手册书写的缺陷分析,制定对策,提高病历质量。方法按《北京市社区卫生工作考核管理办法（试行）》进行检查及统计分析。结果抽查528份门急诊病历手册,有119份病历存在缺陷。结论采取加强全科医生的教育培训,建立健全绩效考核制度,推行责任追究制度,定期检在评估,加强总结交流,持续改进等方法,提高门急诊病历手册书写质量。     

门急诊病历书写质量规范管理的体会

病历是医务人员在医疗括动中所形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。它反映了患者病情演变的真实过程，反映了患者诊治的实际过程，反映了临床医师的思辨过程，具有鲜明的专业性和科学性。目前，在医院门急诊服务中对改善就医环境、增强便民措施、人性化服务等方面有了明显改观。但就门诊质量而言，还存在一些问题，如：门急诊病历书写质量不高，针对这一问题，我们采取了相应的质控措施，定期检查质控，并与各级人员的利益挂钩。多年来，通过我们对门诊病历书写质量管理的不断改进、完善，加之我们的不懈努力及持之以恒的检查、考核，规范化管理，使我们的门诊病历书写质量由最初的平均合格率85％提高到现在的95％左右。并且减少及杜绝了因病历书写质量问题而引起的医疗差错及医疗纠纷，对提高医疗质量，保证医疗安全，维护医患双方的权益起到了举足轻直的作用。     

门诊急诊病历质量分析，提高门急诊诊疗质量

目的：了解门急诊病历书写规范化状况,分析影响书写质量的主要因素,提高医疗文件质量：方法：依据门急诊病历书写质量评价标准,对2008年10月～2009年4月门急诊就诊患者的病历进行随机抽查,寻找病历质量中的不足之处,并提出对策。结果：门诊病历合格率92．17％,急诊病历合格率93．5％．结论：分析门急诊病历质量缺陷。提出对策,有利于提高病历书写质量。     

9730份病历书写质量分析

病案是重要的医疗文书和临床科学的重要档案资料,是构成医疗质量的重要部分。提高病历书写质量,需要各级领导重视及全体医务人员的共同努力。本文对9,730份病历书写检查情况进行分析。探讨病历书写质量状况、存在的问题及提高病历书写质量的对策。     

500例出院病历医嘱单书写质量分析

医嘱单是医生根据病情需要制定的不能转抄和转录的书面嘱咐 ,作为医护人员共同执行的依据 ,它记录了病人在住院期间的护理、饮食、卧位、用药、化验、检查等内容 ,它是医疗文件的重要组成部分 ,分为长期医嘱单和临时医嘱单。笔者抽取各科病历共 5 0 0份 16 2 0张医嘱单进行书写     

4580份出院病案书写质量分析

目的找出住院病案质量存在的问题,提出改进意见及措施.方法我院2004年1月至12月的出院归档病案中每月随机抽取约15%的病案4580份检查,作回顾性分析.结果抽检的4580份病案中甲级病历率93%,手术科室及低级职称医师的病历出现缺陷较多.结论各级领导重视,加强医师的法制观念,强化基本功训练,辅以严格的奖罚制度是确保病历质量的关键.     

规范病历书写 提高护理病历质量

《医疗事故处罚条例》及相关文件的颁布，确立了护理病历的法律责任，为了适应新形势下的质量管理要求，强化全院护理人员认识到护理记录的重要性，针对目前护理病历中存在的问题，我院护理部落实《病历书写规范》采取了积极有效的前馈控制措施。探讨确保护理病历内容较完整的规范模式，特别对防止重点、关键点内容遗漏所造成的医疗、护理纠纷起到防范作用，使全院护理病历质量得到全面的提高，取得了良好的效果，现介绍如下。     

病历书写质量分析

目的:通过对病历书写中的常见问题进行分析,找出提高病历质量的要素。方法:抽查2002年我院分部全年出科病案中的1920份,对照有关标准分析其书写质量。结果:在1920份病案中585份存在着不同程度的缺陷,占所检查病案的30.47％。结论:病历质量缺陷现象比较普遍,要提高书写质量,首先是要提高对病案重要性的认识;其次要加强各级管理,从制度和机制上解决问题;再次须强化三级监控网络。     

以人为本强化病历书写质量的管理

病历记录是医疗全过程的重要文件，是医护质量的具体体现，是医疗实践的法律性文件，是医疗过程中最原始的客观真实资料，对医疗事故纠纷的鉴定有着重要作用，是认证医疗过失的重要依据。虽然医者写病历可谓是家常便饭，但从实践上看，在发生医疗纠纷时，由于病历记录不完整、不规范而承担法律责任却很常见。分析一些同志书写     

病历书写质量调查分析

目的 了解终末病历质量现状,探讨提高病历书写质量的方法,防范医疗纠纷的发生.方法 将本院2012年全年23,154份归档病案按照卫生部颁布的〈病历书写基本规范〉和〈河北省病历书写规范细则〉进行质控后做统计、分析,找出存在的问题.结果 甲级病案22,957份,占99.15%;乙级病案197份,占0.85 %;无丙级病案出现.有缺陷病案共1191份,缺陷项共56项,涉及到医疗纠纷的缺陷项目有24项,外科系统缺陷病案明显多于内科.结论 规范病历书写质量管理,加强环节病历质量控制,使病案管理科学化和规范化,从整体上提高病历书写质量,是有效降低医疗风险的关键.     

依法依规抓好病历书写质量

病历是推定医疗过错及医疗事故判断的重要书证,病历质量十分重要,病历质量管理应树立依法书写、依法管理的观念。病历书写必须客观、真实、准确;病历的书写者必须符合医疗行政部门的有关规定;病历的书写必须在规定的时间内完成;病历书写的内容必须符合法律法规的规定;重视患者的知情权和知情同意书的签署。     

电子病历与纸张病历书写质量的分析比较及对策

目的 提高病案书写质量。方法 通过分析比较纸张病历与电子病历书写质量存在的问题和原因,找出解决方法和对策。结果 病案质量在形成过程中得到有效控制。结论 为适应新形式的发展,应加强病案质量的管理,强化书写证据意识,从而保护医患双方的合法权益。     

加强医学生质量教育提高病历书写质量

病历质量在整个医疗活动中有着非常重要的作用。医学生在实习阶段撰写完整的住院病历是一项重要基本功 ,临床医学生的病历撰写能力已成为评价医学教学质量的一个非常直观的依据。笔者通过对部分医学生书写的病历质控实践 ,就如何加强医学生的病历质量意识教育 ,提高病历质量进行探讨。1　医学生书写病历中常见的质量问题1.1　思想上重视不够 ,病历质量意识淡薄通过随机调查结果显示 :有一定数量的医学生对病历在医疗过程中的重要作用认识不足 ,在理论及实习阶段中的病史质量意识淡薄 ,对提高病历撰写技能缺乏足够的重视。1.2　病历书写字迹…     

我院2009年度外科系统838份病历书写质量缺陷统计分析

统计分析本院2009年度外科系统838份病历存在的缺陷,并提出5条相应对策,做到病历书写的"七性",即:准确性、完整性、及时性、真实性、科学性、技术性、法律性,以改进、完善病历质量,杜绝医疗纠纷为目的。     

684份出院病历书写质量分析

病历质量控制在我院已开展20多年,这是对病历的真实性、及时性、客观性、准确性、完整性等方面系统的质量检查和评估,针对存在的问题采取相应的措施,提高病历质量的全过程,做好这项工作,是提高医疗质量的重要途径[1].     

护理病历书写质量分析与对策

我院 2 0 0 0年 1月 1日起实施海南省统一护理病历书写标准 ,现将对全院开展整体护理科室护理病历质量检查 ,抽查 96 0份护理病历 ,对存在的问题归纳为6个方面 ,现报告如下 :1 　护理病历质量的现状分析1 1　资料收集不全 ,少数护士在临床护理工作中 ,资料收集缺乏系统性、完整性 ,致使护理病历首页 (入院评估表 )常出现评估内容漏项 ,其次出院诊断 ,出院时间漏填写。部分护士对患者观察不仔细 ,一些必要环节和细节往往被忽略 ,从而导致确立护理诊断所需要的某种资料缺乏 ,并且影响护理效果的评价。1 2　护理诊断不准确 ,护理诊断的确立应注…