护理不良事件归因分析

[目的]通过对护理不良事件的归因分析,寻找护理不良事件发生的薄弱环节,为护理管理提供依据。[方法]采用回顾性调查的方法,对某三甲医院2009年1月—2010年12月护理系统上报的护理不良事件进行分类统计,用归因理论对护理不良事件进行分析。[结果]护理不良事件排在前3位的依次为：给药错误20例占24.39%,管道滑脱17例占20.73%,跌倒15例占18.29%。[结论]使用归因理论对护理不良事件进行分析,采取有效的干预措施,减少给药错误、管道滑脱和跌倒的发生,能有效降低护理不良事件的发生。     

护理不良事件归因分析

[目的]通过对护理不良事件的归因分析,寻找护理不良事件发生的薄弱环节,为护理管理提供依据.[方法]采用回顾性调查的方法,对某三甲医院2009年1月-2010年12月护理系统上报的护理不良事件进行分类统计,用归因理论对护理不良事件进行分析.[结果]护理不良事件排在前3位的依次为:给药错误20例占24.39%,管道滑脱17例占20.73%,跌倒15例占18.29%.[结论]使用归因理论对护理不良事件进行分析,采取有效的干预措施,减少给药错误、管道滑脱和跌倒的发生,能有效降低护理不良事件的发生.     

Vincent临床事件分析法对184例护理不良事件的归因分析

[目的]了解Vincent临床实践分析法在护理不良事件改进中的作用。[方法]应用Vincent归因法对某医院2016年—2017年上报的184例不良事件进行归因分析,并提出改进措施。[结果]归因分析显示,184例护理不良事件发生的组织管理因素主要是工作规章制度不健全,占3.26%;工作任务因素主要是医护、护护沟通不到位,占5.43%;环境因素主要是病区环境和后勤保障,各占0.54%;个人因素主要是未落实查对制度和工作不严谨,分别占17.93%和16.30%;病人因素主要是病情因素,占34.24%。[结论]应用Vincent临床事件分析法对护理不良事件进行归因分析,有助于减少护理隐患事件发生,确保护理安全,有助于护理质量持续改进。     

护理安全查房在护理风险管理中的应用

[目的]探讨护理安全查房在护理风险管理中的应用效果。[方法]成立护理安全查房管理小组,将各系统上报的护理不良事件及收集到的院内及外院典型案例进行分类汇总,组织相关人员集中讨论,从质量要素与系统原因进行归因分析,查找与识别护理安全隐患与风险管理漏洞,提出改进策略与防范措施;反馈与协调解决各科室、各部门之间存在的风险管理问题;介绍护理风险管理经验等,形成护理安全查房报告,通过医院内部网站和医院简讯发至各个护理单元,由护士长组织全体护理人员学习,做到信息资源共享。[结果]实施护理安全查房后,护理不良事件漏报率与发生率较查房前明显降低（P〈0．05）。[结论]开展护理安全查房有助于营造“无伤害”护理安全文化氛围。促使护理人员主动上报护理不良事件,提高护理人员对护理风险的识别与防范能力,减少护理不良事件的发生。     

基层医院神经外科护理不良事件归因与对策

[目的]分析神经外科常见护理不良事件的原因及类别,并制订有针对性的防范措施,减少护理不良事件的发生。[方法]采用回顾性分析方法,回顾2011年1月—2011年12月发生的111例护理不良事件。[结果]神经外科护理不良事件从高到低依次为:管路滑脱42例,占37.84%;给药错误41例,占36.94%;压疮16例,占14.41%;液体外渗10例,占9.01%;窒息8例,占7.21%;坠床2例,占1.80%,误吸1例,占0.90%。[结论]使用归因分析理论对护理不良事件进行分析,采取有针对性的防范措施,可以预防或减少护理不良事件的发生。     

护理安全查房在护理风险管理中的应用

[目的]探讨护理安全查房在护理风险管理中的应用效果.[方法]成立护理安全查房管理小组,将各系统上报的护理不良事件及收集到的院内及外院典型案例进行分类汇总,组织相关人员集中讨论,从质量要素与系统原因进行归因分析,查找与识别护理安全隐患与风险管理漏洞,提出改进策略与防范措施;反馈与协调解决各科室、各部门之间存在的风险管理问题;介绍护理风险管理经验等,形成护理安全查房报告,通过医院内部网站和医院简讯发至各个护理单元,由护士长组织全体护理人员学习,做到信息资源共享.[结果]实施护理安全查房后,护理不良事件漏报率与发生率较查房前明显降低(P<0.05).[结论]开展护理安全查房有助于营造"无伤害"护理安全文化氛围,促使护理人员主动上报护理不良事件,提高护理人员对护理风险的识别与防范能力,减少护理不良事件的发生.     

年轻护士发生护理不良事件的归因分析及管理对策

[目的]分析年轻护士发生护理不良事件的原因,采取相应的管理对策,减少护理不良事件的发生.[方法]对2009年—2011年上报的89起Ⅰ级以上不良事件进行归因分析.[结果]89起不良事件中,工作3年内护士发生比例大于80％,是发生不良事件的主要群体;护理人员自身因素如执行规章制度不严、违规操作、风险意识及责任意识不强、专业技术能力不够是导致护理不良事件的主要原因.[结论]应加强年轻护士安全意识培训,落实各项规章制度,加快提高护士的业务能力,积极有效地控制护理不良事件的发生,全面落实优质护理.     

神经外科ICU危重病人护理的安全管理

[目的]减少和遏制护理中存在的病人安全显性和隐性问题,提高危重病人专科护理质量。[方法]对危重病人存在或潜在的安全风险进行分析,通过护理人力资源管理、病房管理、护理人员管理、病人管理消除护理安全隐患。[结果]科室连续两年零投诉、零差错。[结论]加强危重病人的安全管理,提高风险识别能力,降低不良事件的发生。     

ICU危重病人护理风险因素识别评估及防范策略

[目的]探讨重症监护室(ICU)危重病人护理风险因素评估和护理风险管理,降低护理不良事件发生。[方法]识别和评估ICU危重病人的护理风险因素,制订和完善危重病人护理风险防范制度,比较风险管理实施前后护理不良事件发生情况。[结果]风险管理实施后护理不良事件的发生率低于实施前。[结论]加强对临床危重病人的护理风险管理可减少护理不良事件的发生。     

不同气质类型护理人员发生规章制度落实类护理不良事件的调查与分析

[目的]通过分析护理人员的气质类型,探讨不同气质类型的护理人员与发生规章制度落实类护理不良事件的关系研究。[方法]收集全院近5年的护理不良事件,对328例规章制度落实类护理不良事件中所涉及的268名护理人员采用《陈会昌气质类型测验量表》进行问卷调查,并进行统计分析。[结果]具有多血质和黏液质气质类型的护理人员与易发生规章制度落实类护理不良事件存在一定的相关性。[结论]通过调查研究,了解到多血质和黏液质类型的护理人员易发生规章制度落实类护理不良事件,在临床护理工作中,各级护理管理者对此类型护理人员进行针对性管理和引导,提高他们对护理规章制度的执行力和落实过程中的准确性,规避规章制度落实类护理不良事件的发生。     

基于决策试用和评估实验室分析法对身份识别错误的风险因素分析

[目的]采用决策试用和评估实验室分析(DEMATEL)法对身份识别错误的风险因素进行分析。[方法]成立护理质量安全小组,采取4M1E理论和专家咨询法对2014年网络上报的22例身份识别错误护理不良事件的风险因素进行分析,构建身份识别错误因素的直接影响矩阵,再通过DEMATEL软件公式计算因素间的综合影响度、被影响度、中心度和原因度。[结果]身份识别错误的风险因素主要包括护士核对意识、护士核对方法、身份识别内容培训、护士责任心、核对时段工作量、病人风险意识等,其中护士核对意识是最关键的风险因素。[结论]DEMATEL可作为分析身份识别错误事件风险因素及制定改进措施的有效方法。     

某精神病专科医院60起护理不良事件原因分析及防范对策

[目的]分析精神病专科医院护理不良事件原因,探讨防范对策。[方法]对某精神病专科医院2016年上报的护理不良事件进行回顾性研究,分析不良事件发生的原因、特点。[结果]不良事件发生的类别居前3位的依次为病人冲动伤人或自伤(占36.7%)、病人跌倒(占35.0%)、电休克治疗术前准备不充分致延误治疗(占10.0%);不良事件发生的主要原因居前3位的依次为评估不足(占41.7%)、培训不到位(占18.3%)、执行制度不到位(占16.7%);工作5年内的护士不良事件发生率最高,占63.3%。[结论]护理管理者应加强重点人群的培训,提高低年资护士的病情评估能力、制度的执行力;加强精神科重点环节的管理,营造安全的工作环境,可最大限度地避免或降低护理不良事件的发生,保障病人安全。     

黑龙江省护理人员对不良事件报告认知的调查

[目的]了解影响黑龙江省三级甲等医院护理人员对不良事件认知的因素,为管理者制定科学有效的管理措施提供依据。[方法]2013年10月—12月采用分层随机抽样法,在黑龙江省内抽取4所三级甲等综合医院临床护士989人进行问卷调查。采用多元逐步回归及Logistic回归明确影响护士对不良事件报告认知情况和报告的因素。[结果]有41.97%护理人员在最近1年内自愿上报过护理不良事件,护士对不良事件报告认知的正确率为63.16%;护士的职称和工作年限是影响其对不良事件报告认知程度的因素,护士的工作年限及不良事件报告认知影响其对不良事件的报告情况。[结论]黑龙江省护理人员自愿上报护理不良事件率较低,护理管理者应加强护理人员对不良事件报告的认知水平,培养其正确的护理安全态度。     

基于根因分析的正反馈闭环管理在门诊护理风险事件控制中的应用

[目的]探讨基于根因分析的正反馈闭环管理在门诊护理风险事件控制中的应用。[方法]在门诊实施基于根因分析的正反馈闭环管理,比较该管理模式应用前后门诊护理人员护理风险管理能力、门诊护理风险事件发生率、门诊护理相关投诉率。[结果]基于根因分析的正反馈闭环管理实施后门诊护理人员的风险管理能力高于实施前,门诊护理风险事件发生率、门诊护理相关投诉率低于实施前,差异有统计学意义(P0.05)。[结论]在门诊护理中实施基于根因分析的正反馈闭环管理,可提高门诊护理人员的护理风险管理能力,降低门诊护理风险事件的发生可能性及门诊护理相关投诉率。     

常见护理不良事件原因分析及对策

目的:探讨护理不良事件发生的原因,并提出相应的解决对策,为患者安全及减少护理风险提供理论依据。方法:回顾性分析我院2009年3月～2011年6月护理系统上报的206例护理工作中的不良事件,对不良事件发生的原因进行分析。结果:206例护理不良事件中,患者安全管理方面52例,占25.24%;护理制度执行方面105例,占50.98%;后勤保障方面49例,占23.79%。结论:为进一步提高护理服务质量,确保患者安全,应不断强化护理人员的安全意识,加强护理安全监控机制,提高护理人员的评估能力,健全后勤保障部门体系。     

临床护理风险的原因分析与防范

[目的]了解临床护理风险事件发生的原因,保证护理安全。[方法]分析70例护理风险事件存在的种类、性质、原因、人员等。[结果]70例护理风险事件中,护理缺陷62例,护理纠纷3例,护理事故5例;组织管理因素6例,病人和家属因素16例,药物及医疗器械因素12例,医疗护理技术因素20例,护士个人因素16例;工作年限≤2年的护士占68%,3年~5年的护士占25%,6年~10年的护士占7%。[结论]低年资护士是发生风险的高危人群,护理管理者应重视护理风险事件,加强环节管理,提高护士防范意识,保证护理安全。     

综合医院73例护理不良事件的相关因素及处理对策

[目的]分析73例护理不良事件发生的相关因素,制订有效的防范对策。[方法]对2012年发生的73例护理不良事件进行回顾性分析并分类、定性,分析其与病人因素、护士因素及发生时间的关系。[结果]73例护理不良事件中,跌倒、用药错误、标本错误为前3位,占71.23%,工作年限在3年内的年轻护士发生护理不良事件次数最多,白班发生率较高,占70%。其发生的相关因素为查对制度、操作规程落实不到位及年轻护士工作经验不足、责任心不强;护患无效沟通;病人依从性差;工作量大有关等。[结论]护理工作中必须加强对年轻护士的管理,加强责任心,严格遵守规章制度和技术操作规范,加强病人的安全教育,提高病人的依从性,才能有效减少护理不良事件的发生。     

125起护理不良事件归因分析与管理对策

目的对护理不良事件进行归因分析,为采取有效防范措施,减少不良事件的发生提供依据。方法对某三级甲等医院2008~2010年上报的125起护理不良事件的分类、患者损伤分级、发生原因、涉及人员类型及班次等进行回顾性分析。结果与静脉输液、口服给药、肌内注射等给药相关的护理不良事件占64.8%。导致护理不良事件的主要原因是护理人员自身的因素,如查对不严、沟通不良、违规操作。多数护理不良事件发生在年轻护士群体,高危班次是夜班、中班和节假日。结论应积极创建医院安全文化,提高制度执行力;强化年轻护士安全知识培训;在重点时段优化人力配置,真正做到事前控制,以有效预防护理不良事件的发生。     

39例护理不良事件原因分析与对策

目的分析护理不良事件的发生原因,探讨相应干预对策。方法收集2012年1月—2014年12月上报的护理不良事件39例的相关资料,采用鱼骨图分析法对事件发生的种类、时间、不同科室分布规律及人员结构状况进行分析,并提出针对性的防范措施。结果白班中护理不良事件发生比例最高,占59.0%;护士中发生比例最高,占51.3%,而在主管护师和实习护士中发生比例最低;综合传染科发生比例最高,占25.6%。按不良事件发生因素分类,发生率较高的因素包括患者因素(20.5%)、培训不到位(17.9%)、评估不足(15.4%)和违规操作(12.8%);按类型分类,职业暴露发生最多(46.2%),其次为患者安全管理类(25.6%)和跌倒/坠床(20.5%)。结论制定规范的护理管理制度和流程,增强护理人员的风险意识和识别能力,科学合理地配置人员结构,强化知识和技能培训,加强安全管理与质量监控,能有效预防临床护理不良事件的发生。     

护理不良事件奖励性内网上报效果研究

[目的]分析我院护理不良事件实行奖励性内网上报系统后,不良事件上报效果与原因分析,探讨减少护理不良事件发生的对策。[方法]回顾我院实行不良事件内网上报系统后上报的405件不良事件,对不良事件发生的原因、分类、级别、护士职称、学历、工作年限进行分析。[结果](1)护理不良事件上报数量呈上升趋势,主要类型为:管路脱出/拔出、用药错误、针刺伤、跌倒;(2)我院护理不良事件以Ⅲ级事件为主;(3)不良事件发生主要原因为评估不足、沟通不到位、带教不严;(4)不良事件的发生与护理人员职称有关(P0.05);(5)不良事件的发生与护理人员学历有关(P0.05);(6)不良事件的发生与护理人员工作年限有关(P0.05)。[结论]低年资护理人员为不良事件发生的主要人群,根据护理不良事件发生的原因结合医院的实际情况,对不同职称、学历、工作年限的护士采取分层、重点培训,尤其应加强沟通技巧和病情评估及操作规程等培训,以有效减少护理不良事件的发生。