军队医院地方医保病人费用结算存在问题及对策

着重阐述了军队医院地方医保病人费用结算过程中费用分割软件质量。三大字典库维护，费用审核，费用拒付，账务处理等5方面存在的问题，并对如何拓宽网络服务功能，加强管理，做好医保网络结算工作，进一步提高军队医院地方医保病人费用结算质量，提出了6点建议。     

广州城镇职工医保住院费用支付对医院效益的影响评价

目的评价广州市城镇职工医保住院费用支付对医院效益的影响。方法以广州市15家三甲综合医院为研究对象,基于2002年度实施城镇职工医保以来各主要时段的医保住院费用结算数据,分析医院医保支付标准的影响因素、医保费用支付效果、医保费用超支情况、参保人自费率和自付率变化情况。结果医院医保支付标准主要受该医院住院医疗费用水平、医院规模与医疗服务量的影响,其调整机制由医保部门决定;医院的医保支付效果受支付标准调整影响较大;这15家医院医保费用超支较严重,在2011年及2012年,部分医院的结算单元出现严重超支,个别结算单元超支费用已超过400万元,直接影响其经济效益,而参保人的自费率、自付率有所下降,医院维护了其社会效益。结论医院效益受医保费用支付效果的影响较大,应加快建立健全的支付标准调整机制,完善支付制度;医院可采取医保精益管理等措施提升医保服务效能。     

三级医院中医保政策与病人流向关系的研究

目前 ,上海市城镇职工医疗保险制度改革的目标是建立以基本医疗保险为主体 ,补充医疗保险为辅助 ,医疗救助为扶持的多层次医疗保障系统。基本医疗保险的作用是使国民公平享有基本医疗保障 ;补充医疗保险的建立是用来满足不同人群多层次的医疗服务需求 ;医疗互助则是给予低收入困难职工和因病致贫人群必要的救助。新的医疗保险政策推出 ,将使医院内病人流向和分布格局发生一定改变 ,这种变化将对医院在医疗市场中的运作产生相当大的影响。因此 ,研究新医保政策下 ,医院病源的流向分布将对医院在新形势下 ,制定科学的经营战略 ,进一步完善宏观…     

多元化医保支付方式对医院管理能力的影响

随着国家医疗卫生的改革的不断深入,社会医疗保障体系逐步完善,全民医保网络初步形成,也实现了医保支付方式多元化发展。医保制度改革的目的就是促进社会保障体系正常运行,以进一步控制医疗费用的增长幅度,解决人们"看病难""看病贵"的问题。医保支付制度的改革使按服务项目收费、按服务单元收费、按病种付费、按人头付费以及按预算总额付费等多元化医保支付方式与现行医保制度相适应,逐步增强医务人员的管理责任意识,合理调整医院各科室组成部分,进而有效提升公立医院的服务质量及整体管理水平,促使医院发展更规范、更理性。     

DRG支付下县市级医院医保基金综合监管体系的探索与实践

目的：随着DRG支付改革以及新医改的不断推进,医院医保基金监管中存在的问题和矛盾日渐突出,违规违法使用医保基金及欺诈骗保现象时有发生,因此医院必须规范医疗服务行为,控制医保基金的不合理使用,保障基金安全稳健运行。方法：从医院医保基金监管体系的建立、监管流程的设计、大数据智能分析等方面进行一系列探索与实践,利用相关统计学方法对实施后的效果进行评价。结果：通过探索与实践,院内外病历质控缺陷占比均逐年下降,DRG评价指标逐年优化,次均费用得到有效控制,医保基金使用监管显成效。结论：综合监管体系的建立可提高医保基金使用效率,为进一步加强医保基金监管,医院必须及时强化监管手段,创新监管模式,优化监管流程,加强医保基金源头治理,保障医院高质量可持续健康发展。     

国家医保药品谈判对住院费用及医保支付的影响

[目的]分析国家医保药品谈判政策对四川省某三甲医院患者住院费用、费用结构及医保支付方式改革的影响,为医保、卫生行政部门、医疗机构及卫生监管机构的管理决策提供参考依据。[方法]基于四川省某三甲医院2014-2021年住院患者结算数据,采用描述性统计分析、单因素分析、多因素分析等方法分析医保药品谈判对患者住院费用和医保支付方式改革的影响。[结果]政策实施前(2014-2017年)住院患者74.9万人次(年均18.725万人次),年均增长率为5.4%,年次均住院费用为21,221.49元,药占比为24.1%;政策实施后(2018-2021年)住院患者89.1万人次(年均22.275万人次),年均增长率为2.47%,年次均住院费用为24,481.11元,药占比为18.2%。政策实施后除中西医结合科和肿瘤科平均住院费用有所下降外,其他科室年次均住院费用均呈上升趋势。按病组分值付费的患者未使用、使用1种、使用2种及以上国谈高价药品的年次均住院费用分别为8127.87元、14,077.25元和20,814.68元,次均支付盈亏金额分别为727.21元、697.98元和602.5元;DRG点数付费的患...     

珠海市某医院医保病人和自费病人住院费用结构对比分析

目的 了解影响住院患者人均费用的主要构成部分,为医院管理者控制住院费用的过度增长,合理降低患者住院费用提供参考.方法 采用灰色关联法,结合Excel和SPSS 11.1汇总分析2002～2006年住院患者病案首页费用信息.结果 影响患者人均住院主要费用成分依次是:药品费、检验费、输血费和放射费.结论 药品、护理、床位费用是影响医保患者和自费患者人均住院费用的主要因素;相对自费患者而言,护理、化验、检查是对医保患者更重要的人均住院费用影响因素.     

特殊医疗对医保支付政策的影响

医学技术的进步使特殊医疗得以发展，由于其在诊疗方式与手段上都优于传统医疗，受到参保人员与医生的青睐。如何完善特殊医疗的医保支付政策，使参保人员在享受特殊医疗的同时有费用分担的保障。     

珠海市某医院医保病人和自费病人住院费用结构对比分析

目的了解影响住院患者人均费用的主要构成部分,为医院管理者控制住院费用的过度增长,合理降低患者住院费用提供参考。方法采用灰色关联法,结合Excel和SPSS 11.1汇总分析2002~2006年住院患者病案首页费用信息。结果影响患者人均住院主要费用成分依次是:药品费、检验费、输血费和放射费。结论药品、护理、床位费用是影响医保患者和自费患者人均住院费用的主要因素;相对自费患者而言,护理、化验、检查是对医保患者更重要的人均住院费用影响因素。     

浅谈医保支付方式对医疗机构的激励和风险

医保支付方式是我国医疗保障体系的核心内容之一,也是控制基本医疗服务成本的有效措施。一直以来我国都是按医疗服务项目收费的,这种医保支付方式导致了医疗费用持续增长,给我国的基本医疗保险基金造成了沉重的经济负担,老百姓“看病难、看病贵”的问题和人们对健康的渴望和需求之间的矛盾日益增大,如何控制不合理的医疗费用增长的同时又改善老百姓的就医问题?如何在高速发展的市场经济的同时保证医疗机构的合理利益?科学的医保支付方式可以提高医疗服务质量、控制医疗服务成本的增加,并改善医院的经营绩效。本文从不同支付方式对医院激励和风险进行讨论,以期为相关人士提供借鉴和参考。     

住院医保病人费用分析及对策研究

目的探讨住院医保患者的医疗费用及亏损原因。方法调查2007～2009年我院出院医保病人的总人数及医疗费用,并分析影响医保费用的因素。结果合理用药,开展技术创新,加速床位周转,完善社区服务功能,降低医疗费用。结论措施到位,降低医保病人住院费用,减少患者支出,从而降低医院亏损,使医保事业及医院建设持续发展。     

医院与医保:如何相处?

城镇职工基本医疗保险制度从1994年的镇江、九江“两江试点”到全面铺开，目前已经覆盖了1．33亿参保人。在这一制度的运行过程中，医院和医保之间就有许多值得探讨的内容。     

浅析医保门诊微信支付问题及应对

目的：探讨并解决医保微信支付中存在的新问题。方法：对医保微信支付中存在的问题进行分析。结果：微信支付在让患者就医过程更加便捷的同时,也给医疗保险管理带来一些新的问题,比如人、证是否一致,转换成医疗保险的时间延迟对运行数据造成偏差等。结论：正视这些新问题,探索寻找解决方案,才能使医疗保险微信支付运行更加合理、完善。     

美国人工智能医保支付的经验及启示

目的：总结美国医疗保险和医疗补助服务中心对人工智能予以支付的主要做法和经验,为我国制定医保支付政策提供参考。方法：基于文献研究法,系统梳理美国医保对人工智能的支付机制和典型案例。结果：美国针对住院、门诊和医生服务中使用的人工智能技术建立4种额外支付机制,设定明晰的纳入和支付标准,促进了人工智能的临床使用。结论：建议我国建立对人工智能的医保支付机制,重点考量人工智能的临床获益,警惕过度使用人工智能技术。     

医保支付方式对医生行为约束的路径分析

中性的医保支付方式既可以实现医保资金的成本效益,又可以使医生在医疗服务中遵循患者健康收益最大化原则。由于医生代理人职能的不完善,完全的预付费用和按费用支付都无法抑制医生的目标收入和诱导需求。以第三方支付为主的基本医疗服务中,采取以诊疗效率相关的预付费用为基础,混合以边际成本小于边际费用及平均费用支付的支付,不仅可以弥补医生服务成本,还可以约束医生诱导需求等行为,完善医生代理人作用,使医保支付趋近中性。     

2021版国家医保药品目录限定支付情况研究

目的：分析《2021版药品目录》限定支付情况。方法：分析限定支付药品在药品数目、中西药占比等方面的基本情况,并与《2020版药品目录》进行对比分析。结果：《2021版药品目录》限定支付药品共计861种,其中单一限定支付药品有655种,与《2020版药品目录》相比,《2021版药品目录》变化较多;但在政策执行过程中也暴露出一些问题。结论：《2021版药品目录》将更多药品纳入医保支付范畴,对限定支付的管理更为规范,在执行过程中要统筹考虑医保基金可持续发展,结合临床诊疗指南和患者实际需要,及时调整和完善限定支付相关政策。     

医保移动支付与服务平台的设计与应用

针对长期以来困扰患者看病难、排队时间长等问题,构建了医保移动支付与服务平台,实现在线挂号、医保移动支付、医患沟通等医疗O2O服务。以南山看病易为案例阐述了医保移动支付与服务平台的系统设计与医保移动支付流程,并分析了应用效果与应用意义。     

我国台湾地区医保支付协议及其启示研究

梳理我国台湾地区医保支付协议的设置机制,分析各类别协议的适用情境和执行方式,总结得到台湾地区医保支付协议的3个可借鉴特点:从结果出发帮助合理使用医保基金、使用多种执行方式、对协议内容进行保密.然后结合我国大陆地区实际情况,为我国大陆地区医保支付协议的进一步完善提供参考.     

台湾地区检验项目医保支付政策及启示

介绍了台湾地区全民健保系统医保支付的医保体制、支付制度和付费机制,从支付原则、制度标准、支付范围、形成机制等角度分析了检验项目医保支付制度。台湾地区检验项目支付制度启示如下:立法保障制度可持续,科学支付提高医疗服务绩效,搭建技术评估体系辅助决策,精细化管理确保特殊人群利益。     

浅议医院医保管理工作的完善

文章结合扬州市妇幼保健院医保工作实践,阐述了完善医保管理工作的一些探索和改进,为正确贯彻执行医保政策提供了一定的思路和方法。