护理文书书写中常见的问题及防范对策

新的《医疗事故处理条例》及《病历书写基本规范》已经从2002年9月1日开始实施。《病历书写基本规范》要求护士对病人住院期间的护理全过程必须客观、准确、真实、及时、完整地记录。《医疗事故处理条例》中所规定的所有的护理文件，都是病人或家属可随时复印或复制的客观资料。病历书写客观、准确、真实、及时、完整以及保存的完好性，是判断护理行为正确、及时、有效、安全的重要依据。《医疗事故处理条例》的颁布和实施，成为医院和病人自我保护的双刃剑，而合格的护理文书书写更是成为医疗纠纷处理的重要依据。2005年11月～2006年11月，我院共抽查住院病历1800份，合格1712份，文书书写合格率95．11％。下面针对记录时存在的一些问题分述如下，并制定了相应的防范对策，供大家参考。[第一段]     

护理文书书写中常见的问题及防范对策

新的《医疗事故处理条例》及《病历书写基本规范》已经从2002年9月1日开始实施。《病历书写基本规范》要求护士对病人住院期间的护理全过程必须客观、准确、真实、及时、完整地记录。《医疗事故处理条例》中所规定的所有的护理文件,都是病人或家属可随时复印或复制的客观资料。病历书写客观、准确、真实、及时、完整以及保存的完好性,     

护理病历书写中的问题

2002年9月1日《医疗事故处理条例》实施，2006年12月20日我院组织护理病历书写大比武活动。通过此次活动提高了护士的书写护理病历的质量，规范了护理记录，促进了护理学科的发展。完整及时客观的护理记录是医生诊断和治疗的重要理论依据，是患者的法律依据。在这次护理记录比赛中，对照白山市“医疗文件书写规范”中护理记录的书写要求，发现护理记录中存在一些问题，现分述如下：     

护理记录书写中的问题分析

护理文书是临床护理工作中的重要组成部分，包括体温单、医嘱单、护理记录单，护理文书的书写规范与否直接影响护理质量。2002年颁布的《医疗事故处理条例》明确了护理记录是病历的重要组成部分，是患者可以复制或复印的内容之一。因此，全面、真实、准确的护理记录，不仅反映护士的综合素质，也是保护护患双方合法权利的举证依据。长期以来在临床护理工作中确实存在护理文书书写不规范、不准确的现象，现将存在的问题进行分析并提出改进措施。     

护理记录存在的问题及对策

护理记录是病历的重要组成部分，也是病人诊断治疗过程中的重要法律依据。为适应新的医疗法规条例的要求，通过分析护理记录中出现问题的原因，探讨记录的改进措施，以不断提高护理记录质量。《医疗事故处理条例》等将病历书写的重要性提到了法律的高度。为适应新的医疗法规条例的要求，避免因护理记录不规范引起的护理纠纷，2002年9月1日开始实施《医疗事故处理条例》对于规范医护人员的医疗、护理行为起到了重要作用，增强了医护人员的法律意识。通过多次全院护理人员认真学习《医疗事故处理条例》认识到：只有加强护理记录规范化管理，     

规范护理记录 避免护理纠纷

护理记录是住院患者病历的一个重要组成部分，是患者疾病发生发展的详细记录，这是护理人员对疾病的治疗、护理、转归、预后的真实反映，同时也是发生医疗事故争议后进行医疗事故鉴定和处理的重要证据之一。而且按照《医疗事故处理条例》的规定，患者可以随时复印病历的客观记录部分。只有不断规范和完善护理文书书写，加强法律意识，才能杜绝护理纠纷的发生。     

2160份出院病历护理记录缺陷分析与对策

2002年9月1日国务院颁布实施的《医疗事故处理条例》及其配套文件《病历书写基本规范》对护理记录提出了新的要求。条例中将护理记录纳入了病人有权复印或复制的客观资料的范畴。同时规定病历是双方举证的依据,护理记录也就成了处理医疗事故的重要法律文书。为此,我院护理部自2002年10月1日起开始抽查出院病历,针对存在的问题,护理部从2002年10月起采取了一系列整改措施,     

护理文件书写存在的问题原因分析及对策

护理文件是病历的重要组成部分，是护士根据医嘱和病情对病人住院期间护理过程的客观记录，具有法律效力的。从2002年10月1日起按照卫生部和国家中医药管理局制定的《病历书写规范》和《四川省护理文件书写规范》（试行）要求。我院对护理文件书写进行了规范和改进，并应用于临床。实行举证责任倒置，赋予了护理文件记录新的内涵，成为处理医患纠纷的法律依据。但是在临床工作中由于种种原因，护理文件在实际记录中仍存在着一系列的问题，     

850份终末病历护理记录缺陷分析及对策

为适应新的《医疗事故处理条例》,迎接病历公开对护理学科带来的挑战,减少护理记录缺陷引起的纠纷,我院护理部根据《医疗事故处理条例》及《山东省医疗护理文书书写规范》的要求,修订了《护理文书书写与管理补充规定》与《护理病历评分标准》,并对全院护理文书书写质量进行督导与检查,针对存在的问题及时反馈与整改。现将850份终末病历中护理记录存在的问题进行分析,探讨干预措施,提高护理病历书写质量。     

循环系统疾病护理观察记录的书写探讨

随着新的《医疗事故处理条例》及《病历书写规范》等配套文件的颁布实施,护理记录成为具有规范性、法律性的病历文书之一,护理记录是患者可复印的客观病历资料之一,在解决医疗事故中具有不容置疑的举证责任和严肃的法律效力。护理记录是指护士在临床护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和。临床护理观察是衡量医院护理质量好坏的重要标志之一,而临床护理记录单又是其具体的体现。     

对建立及规范重症患者护理记录的探讨

病历分为客观部分与主观部分，《医疗事故处理条例》规定，患者有权复印病历客观部分，护理记录属客观部分内容。2003年7月山西省卫生厅出台《病历书写规范》，进一步明确了护理记录内容，包括一般患者护理记录、重症患者护理记录和手术护理记录。为了解各级医院重症患者护理记录情况．本文对我学会组织完成医疗事故技术鉴定78例病案提交的病     

关于护理记录规范管理的探讨

护理记录是一本动态的病情记录图，据此可解读分析病人住院期间的病情客观反映，在《病历书写基本规范(试行)》(以下简称规范)中明确指出：“护理记录是指护士根据医嘱和病情对病人住院期间护理过程的客观记录。”由此可见护理记录的重要性。然而，在我国医学史上，护理记录作为病案内容之一还是第一次，因为，在《医疗事故处理条例》(以下简称条例)出台前，反映护理工作内容的医疗文件除体温单外别无其他，     

浅谈手术护理记录单的使用体会

2002年9月1日《医疗事故处理条例》及2003年4月《浙江省病历书写基本规范》修订实施，对医疗文书的书写要求更高，同时对手术护理记录单的设计、填写均有了严格的规范。为更好应对《条例》与《规范》的要求，现对本院近3年使用手术护理记录单提出几点自己的想法，以供大家讨论学习。     

规范病历书写 提高护理病历质量

《医疗事故处罚条例》及相关文件的颁布，确立了护理病历的法律责任，为了适应新形势下的质量管理要求，强化全院护理人员认识到护理记录的重要性，针对目前护理病历中存在的问题，我院护理部落实《病历书写规范》采取了积极有效的前馈控制措施。探讨确保护理病历内容较完整的规范模式，特别对防止重点、关键点内容遗漏所造成的医疗、护理纠纷起到防范作用，使全院护理病历质量得到全面的提高，取得了良好的效果，现介绍如下。     

危重病人护理记录缺陷原因分析及对策

随着《医疗事故处理条例》及《病历书写基本规范》等相关配套文件出台，危重病人护理记录已成为住院病人医疗文件记录中的一个重要组成部份，成为重要的法律文书，患者有权复印、复制。它记载了病人治疗护理的过程，反应了病人病情的演变，对确保病人安全，保护护士的合法权益具有重要的意义。如何在危重病人护理记录中注入法律意识和维权意识，提高危重病人护理记录质量是护理工作面临的问题和难题，也成为各级护理管理者的研究课题。[第一段]     

提高护理记录书写质量的探讨

2002年9月1日实施的《医疗事故处理条例》（以下简称《条例》）明确规定，患者有权复印或复制护理记录，经过一年多的临床实践，我们深刻体会到，护理记录书写质量的好坏，不仅反映了护理质量的好坏，也是为医疗护理纠纷的“举证倒置责任”提供有力的法律证据，因此，如同规范护理记录，做到客     

护理病案书写常见隐患及对策

护理文件是病案的重要组成部分，是护士对患者护理过程的真实记录。随着《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》的实施，护理记录作为护士针对护理对象所进行的一系列护理活动的真实反映，已不仅是诊疗所需的判断依据和衡量护理质量的标准，也是处理医疗事故的重要事实根据。实践中，护理记录无论从内容到形式都或多或少地存在一些问题和缺陷。现就护理病案书写中常见的隐患进行分析、探讨，以提高护理病案的质量。     

护士在护理病历书写中存在的问题及对策

《医疗事故处理条例》于2002年9月1日实行后，护理人员的护理行为被纳人法制的轨道。护理病历是患者在医院接受医疗和护理过程中的诊疗记录，同时也是一个重要的法律依据。《医疗事故处理条例》中明确规定患者有权复印或复制护理记录。因此，护理病历书写质量不仅反映护理质量的好坏，而且也为医疗护理纠纷的“举证责任倒置”提供有力的证据”。     

加强护理病历质控 防范医疗护理纠纷

护理病历是护士运用护理程序为患者解决实际问题的过程与其结果的具体体现及凭证。它记载了患者治疗护理的全过程,反映了患者病情的演变,对确保患者的安全具有重要的法律效应,是具有法律意义的原始文件依据。随着《医疗事故处理条例》、《广东省病历书写规范》及《病历书写规范与管理规定》的颁布实施，在医疗事故争议诉讼中实行“举证责任倒置”原则，规定患者就医行为与损害之间不必承担医疗过错的举证责任。护理人员往往由于法律意识和自我保护意识淡薄，综合知识水平偏低，责任心不强，观察病情不仔细，病情记录不及时，     

1356份出院病历护理记录单缺项分析及对策

从2003年4月份起，为保证对患者护理过程和病情转归记录具有科学、简明、真实、客观性。我院护理部结合《病历书写规范》及《医疗事故护理条例》制定了护理记录书写细则及书写质量评价标准。并每月组织护士长对出院病历进行抽查，现将检查的1356份病历中护理记录单存在的问题进行分析，提出干预对策。