45例护理不良事件原因分析

目的：分析护理不良事件发生的原因,为患者安全和风险管理提供依据。方法：对该院2007年1～12月上报的45例护理不良事件资料进行调查分析。结果：护理不良事件发生的原因有4类,其中最常见的为患者安全管理不到位（46.7%）,护理核心制度不落实占33.0%。结论：为进一步提升护理服务品质,确保患者安全,应不断强化护理人员的安全意识,加强核心制度的落实,提高护理人员的专业素质。     

患者参与护理安全管理的实施与效果评价

目的 探讨患者参与护理安全管理在护理安全中的效果.方法 对患者教育培训,邀请患者参与安全目标的落实;搭建三级信息交流平台,交流管理经验,创新安全管理,预警护理事件发生;建立三级护理安全管理监控网络体系,追踪、评价安全管理效果.抽查158名护理人员进行患者参与安全管理作用认同度调查,并比较实施患者参与安全管理前后护理不良事件发生数和对护理工作改进方法.结果 实施患者参与安全管理后护理不良事件发生数明显下降,158名患者对安全管理12条目认同率高达87.98%～99.37%,护理工作方法更加规范.结论 患者参与安全管理有助于营造护理安全文化,减少护理不良事件的发生,提高护理质量.     

43例护理不良事件的原因分析和防范措施

目的:通过对护理不良事件进行原因分析,针对性采取有效防范措施,减少不良事件的发生,提高护理质量。方法:对2009年发生的43例护理不良事件进行回顾性分析。结果:43例护理不良事件中,给药错误居首位,跌倒事件占第二位;护理工作年限在5年之内及15年以上的护士发生护理不良事件的概率较高,白班出错率多。结论:必须创建无惩罚性的护理安全文化,实施以人为本的护理柔性管理,加强过程管理、制度落实,安全教育,加强患者评估及安全宣教,强化护士在职教育,优化人力资源组合,才能做到事前控制、有效预防护理不良事件发生。     

护理安全日历在病区和护理部动态监控护理不良事件中的作用

目的 探讨护理安全日历在护理不良事件管理工作中的作用.方法 在每个病区建立护理安全日历,每天对相关记录进行点评,遇有不良事件发生,则及时采用根源分析方法进行原因分析、制订整改措施并实施.结果 实施护理安全日历后护理不良事件较前明显减少,与实施前1年相比,护理不良事件例数由262例减少到225例,不良事件发生率由1.15％下降到0.93％(x2=5.749,P=0.016).结论 通过护理安全日历的使用,护理部对不良事件管理的主动性得到明显增强,病区护理人员的不良事件管理意识得到显著提升,促进了护理质量的持续改进和住院患者安全性的不断提高.     

神经外科建立护理安全管理体系的做法与体会

目的 探讨神经外科建立护理安全管理的方法及效果.方法 建立由医院安全领导小组和临床护理安全小组组成的护理安全管理组织体系;建立并落实安全管理制度,包括重点患者身份识别标识、手术室安全核查、危急值管理、用药安全、护理技术操作安全、护理不良事件主动报告及安全隐患等管理制度;定期进行护理安全管理的质量控制等.结果 护理不良事件发生率降低（P＜0.01）,患者对护理工作的满意度提高（P＜0.05）.结论 建立护理安全管理体系,使护理安全管理规范化,护理不良事件发生率下降,患者满意度提升.     

护理不良事件原因分析及防范对策

目的通过对护理不良事件进行原因分析,有针对性地采取有效防范措施,减少不良事件的发生,提高护理质量,保证护理安全。方法对本院2012年~2013年发生的119例护理不良事件进行回顾性分析。结果 119例护理不良事件中,压疮居首位,给药错误占第二位,跌倒/坠床占第三位,因输液治疗而导致的护理不良事件居第四位;N1级护士发生护理不良事件的概率较高,工作量大的科室发生护理不良事件的概率高,A班出错率高。结论以人为本,创建无惩罚性的护理安全文化,关注护士身心健康,加强流程管理,落实核心制度,强化安全教育与管理,合理配置护理人力,能有效预防护理不良事件的发生。     

探讨精神科护理不良事件的发生原因及防范措施

目的:探讨精神科护理不良事件的发生原因、特点及应该如何改进,采取哪些措施来加以防范,以期降低精神科护理不良事件的发生率,为广大精神障碍患者提供优质高效的护理服务.方法:回顾性调查我院2014年1月至2015年12月发生的88例护理不良事件,探讨其发生的原因、事件分类、分级、结局、发生时间及地点、发生季节、病人的一般情况、护士结构等.结果:精神科护理不良事件的发生概率前几位依次为跌倒38例(43 1％)、坠床18例(20.4％)暴力攻击10例(11.3％)护患纠纷10例(11.3％).不良事件的分级中三级32例(36.3％)、四级42例(47.7％).导致患者不同程度的受伤33例(37.5％),不良事件排前几位中跌倒致使伤害程度为轻度者所占比例最高.护理不良事件发生时段最高的2个时间段分别是清晨6点到8点和晚间8点到12点.季节为春季(3月、4月、5月)所占比例最高(32.6％).护士责任心不强,风险评估不到位是导致护理不良事件发生的主要原因,其中夜班护士出现的频率较高,占所有不良事件的68.9％.护龄6-10年所占比例最高,暴露出工作一定年限后思想麻痹,有所懈怠的情况.结论:应该加强病房护理安全管理,重点加强对夜班护士、护龄6-10年护士的工作责任心的教育,提高护士的职业操守,克服夜班工作人员少、没有护士长监督的情况,提高风险评估能力、落实防范措施,以减少护理不良事件的发生.     

护理安全管理中护理标识应用的效果

目的 探讨护理标识在护理安全管理中应用的临床效果.方法 随机选取我院建立护理标识系统前后1年患者1 000例,将护理标识系统建立前患者设为对照组,将护理标识系统建立后患者设为干预组,每组500例.对干预组患者实施护理标识管理,比较两组患者护理满意度及护理不良事件发生率.结果 干预组患者护理满意度明显高于对照组(P＜0.05);同时干预组患者护理不良事件发生率明显低于对照组(P＜0.05).结论 护理标识应用于护理安全管理临床效果确切,能够有效提高患者护理满意度,降低护理不良事件发生率.     

提高护士长主动上报护理不良事件意识促进护理安全管理

通过提高护士长主动上报护理不良事件的意识,促进护理安全管理,保证患者安全.通过调查影响护士长不愿主动上报护理不良事件的因素,分析主要原因,对护士长进行护理不良事件管理培训,建立护理不良事件主动报告系统,转变护士长对护理不良事件的管理理念.通过对护理不良事件的管理,护士长主动上报护理不良事件的意识明显提高,达到了发现问题最大化,信息共享,共同吸取经验教训,促进护理安全管理.护理不良事件管理培训、健全的护理不良事件主动报告系统,提高了护士长主动上报护理不良事件的意识,促进了护理安全管理.     

住院老年痴呆患者护理不良事件现况及影响因素分析

目的 调查住院老年痴呆患者护理不良事件发生率,并探讨护理不良事件发生的原因与影响因素.方法 采用非惩罚性登记报告方法,登记调查2家医疗机构252例老年痴呆住院患者1年时间内的护理不良事件、原因以及对患者的健康影响.同时收集患者一般情况、住院时间、健康状况,并对其生活自理能力、总体衰退状况进行评估.结果 252例住院老年痴呆患者1年共发生护理不良事件191起,平均每例患者发生护理不良事件0.8次,并造成7例患者死亡.护理不良事件以院内感染、伤害、导管护理、用药护理、约束带使用和皮肤护理事件为主,分别占护理不良事件总数的28.6％、15.5％、5.6％、5.2％、4.4％、4.0％.护理不良事件的主要原因有评估不到位、沟通不良、护理措施不当、护理不到位、培训不到位.此外,患者自身的健康状况与生活自理能力对护理不良事件的发生有较明显的影响.结论 老年痴呆患者护理不良事件发生率较高,其原因除护理人员因素外,还与自身的健康状况与疾病特征有关.     

SHEL模型在分析门急诊静脉输液护理不良事件中的应用

目的 运用SHEL模型分析门急诊静脉输液不良事件的发生原因,制定管理对策,以提高输液安全.方法 运用SHEL模型回顾性对门急诊25例护理不良事件发生的相关因素进行分析,针对性的制定防范举措,包括加强培训,改进环境,优化流程和加强质控等,比较改进前后输液室护理不良事件发生情况.结果 利用SHEL模型分析,25例不良事件中与护士业务素质和能力有关的占96％,与护士工作场所有关的占12％,与临床环境有关的占28％,与当事人及他人有关的占20％.改进后输液室护理不良事件发生率由0.14％下降至0.05％,差异有统计学意义(x2=6.570,P＜0.05).结论 运用SHEL模型,可全面分析静脉输液不良事件发生原因,有针对性采取防范措施,从而降低门急诊输液室护理不良事件的发生率.     

晚期肿瘤患者的护理安全管理

目的 探讨晚期肿瘤患者的护理安全管理.方法 通过分析晚期肿瘤患者潜在的不安全因素,提出相应的安全管理措施、防范于未然.结果 思想重视,措施得力,将晚期肿瘤患者不安全因素消灭在萌芽状态,确保了肿瘤患者住院期间的安全.结论 采取预见性的防范措施,做好晚期肿瘤患者的安全管理,可提高晚期肿瘤患者的满意度和对所患疾病的适应性,减少医疗纠纷,预防护理不良事件的发生,确保患者的安全.     

SHEL模式在护理不良事件原因分析中的应用

目的分析护理不良事件的发生原因,为患者护理安全管理提供依据。方法应用SHEL模式对2013年1月至12月全院发生并主动上报至护理部的131例护理不良事件进行回顾性分析。结果 131例护理不良事件中,与护士业务素质和能力有关的共106例,占80.92%;与护理工作场所及设施有关的15例,占11.45%;与临床环境有关的45例,占34.35%;与当事人及他人有关的57例,占43.51%。结论根据不良事件发生原因制订管理对策,加强培训,提高护士业务素质和能力、完善硬件建设和工作流程,从而有效防范护理不良事件的发生。     

护理不良事件的原因分析与对策研究

目的探讨护理不良事件发生的原因，采取相应防范对策，保障患者安全。方法分析我院2011年1月～2013年10月230例护理不良事件的分类、原因，责任护士的职称，工作年限及发生时间分布。结果（1）护理不良事件排在前3位的是管道滑脱、给药错误、跌倒；（2）护理不良事件发生的主要原因是护理人员因素占63．9％；（3）护士是发生护理不良事件的主体人群占86．1％；（4）工作年限在3年内护士最容易发生护理不良事件占64．8％；（5）中午、中班和夜班是发生护理不良事件的高风险时段共占55．2％。结论加强护理质量控制，建立非惩罚性主动上报护理不良事件系统，进行根本原因因分析，可减少不良事件的发生。     

常见护理不良事件原因分析及对策

目的:探讨护理不良事件发生的原因,并提出相应的解决对策,为患者安全及减少护理风险提供理论依据。方法:回顾性分析我院2009年3月～2011年6月护理系统上报的206例护理工作中的不良事件,对不良事件发生的原因进行分析。结果:206例护理不良事件中,患者安全管理方面52例,占25.24%;护理制度执行方面105例,占50.98%;后勤保障方面49例,占23.79%。结论:为进一步提高护理服务质量,确保患者安全,应不断强化护理人员的安全意识,加强护理安全监控机制,提高护理人员的评估能力,健全后勤保障部门体系。     

呼吸内科护理不良事件的相关因素分析及防范

【目的】分析呼吸内科护理不良事件的相关因素,为采取有效防范措施,减少不良事件的发生提供依据。【方法】对2010年本院呼吸内科发生的22件护理不良事件进行回顾性分析。【结果】操作隐患和物品隐患是护理不良事件的主要原因,均占31．38％。【结论】加强护理安全管理,应做好护理标识的使用和安全指导、加强业务培训、加强医护人员手卫生管理、防范操作隐患、防范物品隐患、加强患者的遵医行为、广泛听取意见,有效预防护理不良事件发生,提高护理服务质量。     

在老年患者中实施护理安全管理的效果观察

目的:探讨护理安全管理在防止老年患者发生护理不良事件的作用。方法:将我院神经内科2006年1月～2007年12月402例老年患者设为常规护理组,2008年1月～2009年12月402例老年患者设为护理安全管理组,对两组患者的护理不良事件进行对比分析。结果:护理安全管理组的护理不良事件发生率明显低于常规护理组(P<0.05,P<0.01)。结论:护理安全管理能有效提高老年患者的安全因素,防止护理不良事件的发生。     

32起护理不良事件原因分析与管理对策

目的 探讨护理不良事件发生的原因与管理对策.方法 对发生的护理不良事件进行回顾性分析.结果 查对方法不正确,未执行查对制度及口服给药原则导致的护理不良事件占首位.结论 必须强化制度的落实,重视细节管理,重新设定医嘱查对方法,更改排班模式,做好全方位的教育培训,给予护理人员更多的关爱才能真正预防护理不良事件的发生.     

24例科室护理不良事件分析及对策

目的对本科24例科室护理不良事件进行原因分析并提出相应的对策。方法回顾并分析2014~2016年度本科室护理发生的不良事件及其产生的原因。结果本科室2014~2016年度发生不良事件为2014年度12例、2015年度9例、2016年度3例,共计24例。其中药物因素4例,占17%;患者或家属因素3例,占13%;医院硬件因素2例,占8%;护理管理因素10例,占41%;医疗护理技术因素3例,占13%;医疗器械2例,占8%。结论完善护理安全管理制度,增加护理缺陷分享,营造良好的安全文化氛围,提高护士安全防范意识,加强护患间沟通,从而减少不良事件的发生,将科室护理不良事件降到最低。     

护理质量指标在不良事件管理中的应用

目的运用基础护理质量指标，分析不良事件的发生原因，为护理风险管理和保证患者安全提供依据。方法收集我院内科2012年11月~2013年5月上报的80例不良事件，按照基础护理质量指标进行分类，分析严重程度和发生不良事件护理人员的基本资料。结果护理不良事件发生的前三位依次为用药错误、跌倒和非计划性拔管；其中警告事件1例，不良事件41例；职称为护士和工作时间≤5年的护士发生不良事件的比率最高。结论严格落实核心制度，加强高风险人群的教育和管理，提高服务质量，是避免不良事件发生、确保患者安全的重要保证。