病案首页填写中人为因素对HQMS数据的影响

目的 根据某院初步对病案首页填写进行整改的情况以分析其对HQMS数据质量的影响,从而制定相应的管理措施,以提高HQMS数据的提取质量.方法 采集2013年9月-11月（整改前）和2013年12月至2014年1月-2月（整改后）出院病案首页信息进行统计分析.结果 部分HQMS数据指标经该院初步整改后有明显改善,如重点手术麻醉分级漏填率由12.80％降至9.61％（x2=4.84,P＜0.05）,输血反应填写差错率由2.69％降至0.88％（x2=22.20,P＜0.05）,手术并发症信息填写差错率由2.33％降至0.88％（x2=43.66,P＜0.05）;但也有部分指标整改后仍未见明显改善.结论 规范、准确填写病案首页信息是HQMS数据质量的重要保障,正确填写病案首页对提高HQMS数据质量具有关键作用.     

12367份病历首页 HQMS 网络直报的质量分析简

目的规范病案首页填写,提高HQMS网络直报信息质量。方法依据国际疾病分类第十版（ICD-10）的疾病主要诊断填写要求及选择原则。按照《广西病历书写规范》标准进行首页质量分析,根据HQMS的上报病案首页数据的要求。本文分析了目前信息网络直报病案首页填写的质量。结果12367份病案中,有缺陷的病案首页累计2819例,占22．80％。缺陷包括基本情况16．99％、出院诊断填写20．01％、手术、操作填写21．67％、疾病和手术操作分类8．90％、三级医师签名不及时28．80％、其他错误3．62％。结论采取对临床医生、病案编码人员等相关人员进行规范化岗位培训、建立院科两级病案首页质量监控体系、增设病案质量控制岗位等措施,可以提高病历首页质量。     

病案首页HQMS数据直报工作的探讨

做好病案首页HQMS直报的工作,顺利完成与医管司数据对接,已成为三级医院的当务之急。某院积极探索,管理者组织协调各相关部门,与技术成熟的软件供应商合作,使字典库等接口数据达标,同时对内加强医师培训和病案首页实时质控,实现编码的持续改进,有效地提高了病案首页信息填写、编目和上报质量,顺利实现病案首页HQMS数据直报工作,为等级复审奠定了基础。     

医院质量监测系统病案首页数据上报的实践

文章分析了医院质量监测系统（HQMS）实施过程中存在的问题,如数据接口不达标、首页填写不全及由于服务器和网络原因造成上报不成功等。针对这些问题,医政部门采取了有效措施,如职能部门的多方协调、病案信息录入过程的环节质控等,确保了数据质量。文章阐明了数据上报工作的重要意义,以及各部门在数据上报工作中所起到的重要作用。并强调各部门协调一致的工作是顺利上报的前提。     

以某市人民医院为例论三级公立医院绩效考核之病案首页数据上传现状及干预措施分析

目的 通过某公立医院绩效考核病案首页采集系统数据上传现状,分析其存在的问题及原因,及时采取干预措施,提高上报数据质量.方法 根据三级公立医院绩效考核住院病案首页数据采集质量与接口标准,选取2019年1月至2019年8月共52655份病案首页所涉及绩效考核指标计算的相关项填写缺陷进行统计分析.结果 存在的原因有3个方面:患者本身提供的信息有误;相关工作人员责任心欠缺;数据内在关联逻辑有错误.针对存在的问题实施相应对策后,与2019年9月至2020年2月共34300份病案首页缺陷率进行比较,缺陷率从45.74％下降到19.54％,差异有统计学意义(P<0.05).结论 病案首页数据采集质量可通过加强与患者沟通、开展有针对性的培训、完善医院信息化建设、强化监管与考核等措施来提高.     

医院质量监测系统上传的病案首页信息错误原因分析及对策

目的:对通过HQMS平台上传的病案首页信息存在的常见错误进行分析,以提高病案首页信息的准确性和上传的及时性。方法:统计某三甲医院病案首页信息3162份,按照卫计委医管司的相关规定,对上传审核不通过的病案首页信息错误进行汇总分析。结果:病案首页信息上传审核不通过的有1019份,常见错误为病案首页信息填写不完整(40.7%),疾病诊断填写不正确(24.6%)、疾病诊断编码缺失(19.2%)、职业和联系人关系填写为非标准代码(15.5%)。结论:提高病案首页信息质量的重视程度,国际疾病编码分类知识的学习,加大病案首页信息质量监管力度,才能提高病案首页信息的完整性和准确性,实现病案首页信息的及时上传。     

某院1183例住院病案首页书写质量分析

目的 通过对某院住院病案首页填写质量进行质控分析,为提高住院病案首页书写质量和数据上报质量提供参考。方法 对某院2022年9月1日-2022年9月30日出院患者住院病案每科随机提取不低于20例的住院病案首页,不足20例的科室全部提取,共抽取1183例。根据病历书写基本规范、住院病案首页数据填写质量规范(暂行)及住院病案首页数据质量管理与控制指标(2016年版),采用某院自制住院病案首页质量检查表进行质量评价。应用2013Excel软件收集质量评分数据,计量资料以均数±标准差表示,计数资料采用频数和百分比描述。结果 住院病案首页总平均分为97.67±3.83分,手术科室平均分为97.56±3.55分,非手术科室平均分为97.80±4.13分;缺陷占比最高的是其他诊疗信息,缺陷占比为32.59%,其次是诊断信息,缺陷占比为32.19%,手术及操作信息缺陷占比为29.15%,基本信息缺陷占比最低,为6.02%。结论 住院病案首页填写主要存在诊断及手术操作相关信息的填写缺陷,不同程度的影响住院病案首页数据上报的准确性,医院应加强住院病案首页填写的质控与管理,确保数据的完整与准确,在医疗付费改革...     

病案首页质量控制在提高病案首页主要诊断填报质量中的作用探讨

2012年以来,卫生部下发了《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》文件,要求各大医院对病案首页进行修改,本次修改不仅对部分项目填写作出了详细的说明,更对医院提高病案首页质量作出了要求。医院质量控制体系数据上报系统(HQMS)是目前很多医院基于信息系统的医疗质量指标监测系统,该系统具有自动化、科学化、便捷的优势。但在实际的实施过程中还存在诸多问题,包括数据接口不当、首页填写不全、病案信息上报出错等问题都直接影响了评价医院的治疗水平。本文针对当前我院病案首页质量控制存在的问题展开分析,就如何提高病案首页主要诊断填报质量进行探讨。     

11297份住院病案首页缺陷分析及对策

目的 回顾性分析西藏自治区某院住院病案首页填写缺陷,以进一步提高住院病案首页数据质量。方法 采取整群抽样法,对某医院2019年1月1日-12月31日全年出院病案共11297份进行住院病案首页检查,发现缺陷问题进行统计分析。结果 住院病案首页中有4437份存在缺陷,总缺陷率39.28%。缺陷共发生频次6146次,缺陷率中基本信息占4.56%、诊断信息占42.34%、手术及操作信息占31.01%、医疗信息占22.10%。发生缺陷率的科室由高到底依次为ICU、外科、全科、妇产科内科、干部保健科和儿科。结论 住院病案首页缺陷率最高的是诊断和手术操作信息填写不全,重点缺陷是主要诊断选择错误。应加强住院病案首页填写的培训、完善奖惩制度和信息化建设,提高住院病案首页数据质量。1     

507例原发性肾小球疾病编码质量分析

目的 分析某院原发性肾小球疾病的编码错误原因,提高原发性肾小球疾病编码准确率。方法检索某院肾内科2019年1月1日-2021年12月31日出院诊断为原发性肾小球疾病的病案共计507份,逐份核查疾病编码,统计错误率,总结编码经验。结果 507份原发性肾小球疾病的病案中有37份编码错误,错误率占7.29%。原疾病编码中无N02.7及N04.5,原疾病编码为N02.1、N02.3、N04.0的例数均低于实际例数,N02.8、N04.1、N04.2、N04.3的例数均高于实际例数。其中将N02.1错编为N02.8或N02.3所占比例最高,占错误总数的64.86%。根据临床专科意见建立了常见原发性肾小球疾病不同病理分型与ICD-10的对应关系。结论 原发性肾小球疾病分类较复杂,容易出现编码错误。编码员应熟练掌握编码原则,与临床科室沟通互动。临床医师应规范诊断书写行为,共同提高编码质量。     

编制软件与条形码关联进行病案示踪的技术研究

为全面提高医院管理质量,规范数据采集点录入的准确性。依托"军卫一号"住院处住院患者登记信息、病案流通、病案编目、医务统计,病案条形码管理等现行的病案管理子系统,自主编制软件使条形码具备患者特有信息、病案管理信息参与患者在医院检查、诊断、治疗的各环节,指导病案在病案科、病案库中运行。实现每一页病案资料有人管理、自动标识,实现每月病案归档零错误率,实现多次住院患者病案自动归放一处,实现所有病案出库、入库条形码追踪,从住院处开始监控患者住院数据及医疗信息,费用信息等运行流程,追踪住院患者资料的运行方法值得推广。     

医疗健康大数据视角下医院病案统计及管理

医院病案既是临床实践工作的总结,同时也是探索疾病规律的原始数据和处理医疗纠纷的法律依据。本研究通过实地考察和文献资料的查阅对医疗健康大数据视角下医院病案统计及管理进行了论述,说明了医院在病案信息统计和管理中使用大数据手段的意义,介绍了医院当前病案信息管理现状和存在的问题,同时探究了医疗健康大数据视角下病案统计和管理的发展;认为增加对病案信息管理的专门机构、对病案室的管理需要使用信息化手段进行辅助,以及对人员素质的培养是需要解决的问题,并对发展前景进行了展望。     

病历书写质量调查分析

目的 了解终末病历质量现状,探讨提高病历书写质量的方法,防范医疗纠纷的发生.方法 将本院2012年全年23,154份归档病案按照卫生部颁布的〈病历书写基本规范〉和〈河北省病历书写规范细则〉进行质控后做统计、分析,找出存在的问题.结果 甲级病案22,957份,占99.15%;乙级病案197份,占0.85 %;无丙级病案出现.有缺陷病案共1191份,缺陷项共56项,涉及到医疗纠纷的缺陷项目有24项,外科系统缺陷病案明显多于内科.结论 规范病历书写质量管理,加强环节病历质量控制,使病案管理科学化和规范化,从整体上提高病历书写质量,是有效降低医疗风险的关键.     

电子病案版本升级对病案质量的提升

为了推进现代化医院的信息化,网络化管理水平,适应日益提高的医院的临床工作效率和医疗服务质量管理,我院于1998年实施了＂军字一号工程＂（Hospital information system简称HIS）,2000年我院运行了医师工作站1.46版,初步实现了信息化电子病案。该系统的顺利运行使临床医务人员从繁重的手工病案中解脱出来,提高临床工作效率和服务质量。该系统虽然方便快捷,但是具有可复制、可随意修改、缺乏对病案质量的自动监控等缺点。广州军区总医院开发了新的电子病案软件,较好地解决了这一问题。我院于2007年在保持原有医师工作站的功能和流程的基础上,实施了我院＂医师工作站系统＂的升级。新版医师工作站主要在原来电子病案的基础上,增加了对病历完成时限和病历内容的监控,以及对病历的评分系统,有效地促进了医疗管理水平的提高,规范临床病历、提高病案质量、减少医疗差错。     

7140份终末病历质量缺陷分析及管理对策

目的 对终末病历存在的缺陷分析,提出相应对策以提高病历书写质量.方法 根据卫生部的《病历书写基本规范》为标准,和《内蒙古自治区三级综合医院评审手册》中的《住院病历书写质量检查表》,对2013年第四季度7140份终末病历进行质量检查、分析,找出缺陷,制定计划并反馈给科室.结果 7140份终末病历中,缺陷病历共4230份,临床医生过度依赖电子病历模版,粘贴是病历质量缺陷的主要问题.结论 加强病历书写规范化培训,严格重视电子病历的规范化管理,加大病历书写质量的奖罚制度,以提高病案内涵质量.     

电子病案在医疗质量控制中的作用

目的探讨电子病历在医疗质量控制中的作用。方法按《病历书写基本规范》对电子病历进行管理，将有明确时限要求的30项内容作为病历质量的“单项否决”的条件。结果实现法律法规对病案的要求；加强病案的管理权限及病历质量的规范性；做好病历环节质量的实时控制。结论电子病案在医疗质量控制中有明显作用，保证电子病案的合法性及法律效应。     

病案首页信息填写存在问题分析

病案首页信息不仅是医院开展医疗统计工作的基础,也是医院进行科学管理的客观依据。病案首页信息填写常见错误有主要诊断、确诊日期、诊断符合情况、抢救次数和成功次数填写错误。这些病案首页信息填写错误将会对疾病分类统计分析、病种管理、三日确诊率、危重病人抢救成功率等造成不同的影响。病案首页信息与医疗质量管理密不可分,建议：（1）将国际疾病分类列入医学生的基础教育教材;（2）将病案首页填写作为新进人员、进修生岗前培训的必备内容,并纳入等级医院评审标准;（3）在医疗质量管理过程中不断改进、提高病案首页的填写质量;（4）加强编码员培训学习、考核持证上岗,（5）将病案首页填写说明中有关“临床与病理符合”的内容重新定义。