1000份神经内科护理文书记录分析

2002年9月开始实施《医疗事故处理条例》,规定了护理记录纳入病历作为法律条文,病人有复印权,显示了护理记录需要有科学性、真实性、准确性。为了提高护理文书书写质量,使     

192份护理病历存在的问题及对策

《医疗事故处理条例》明确规定,体温单、医嘱单、护理记录单等护理文件均属病人有权复印的客观资料[1].可见护理文书已成为医疗诉讼中重要的证据之一,也就意味着护理文书中的每个字、每个符号都代表着一份法律责任,这样对护理文书提出了更高的要求.为了保证护理书写过程中的准确、及时、客观、真实及完整性,笔者对2005年6月～2005年12月192份终末病历和运行中的护理病历进行检查,对护理病历存在的问题进行分析,提出相应措施,取得良好效果.     

掌握护理文书书写技巧减少医疗事故发生

随着人们法律意识的不断增强 ,特别是 2 0 0 2年 9月 1日实施的《医疗事故处理条例》(以下简称条例 ) ,使医疗诉讼呈不断上升趋势。在《条例》规定的可复印的医疗文书中护理文书约占 1/3,包括体温单、医嘱单、护理记录单[1] 。特别是护理记录单是我们工作人员在为病人实施服务过程中的记录 ,也是进行技术鉴定的重要依据 ,更是医疗诉讼中的重要证据。法律诉讼中还规定了由医疗行为引发的诉讼 ,由医疗单位举证结果与医疗行为无关 ,即举证倒置 ,因此 ,医疗文书书写的准确与否就显得至关重要 ,在新的《病历书写基本规范》中 ,要求每一位病人都必…     

护理记录书写现状剖析与对策

2002年9月开始实施《医疗事故处理条例》，规定了护理记录纳入病历作为法律条文，病人有复印权，显示了护理记录需要有科学性、真实性、准确性。根据卫生部精神，河南省卫生厅下发了《病历书写基本规范》。针对我科两年来住院病人护理记录书写中存在的问题及原因进行剖析，发现有必要做进一步探讨，以提高护理质量。     

出院病历1920份护理记录缺陷分析及对策

护理记录是护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录，其质量的好坏以及是否完整，不仅能反映记录者的护理技术水平、基础理论知识水平、实际工作能力和工作作风、工作责任心，而且对医疗质量有着举足轻重的影响，是一个医院护理水平高低的重要标志之一。从法律角度讲，护理记录属患者有复印权的客观资料。根据《医疗事故处理条例》及《病历书写规范（试行）》的要求，我院护理部抽查了出院病历中1920份的护理记录，对发现的问题，进行分析，提出对策，提高了护理记录的书写质量。     

护理记录质量管理及体会

《病历书写基本规范(试行)》规定：护理记录是当患者因病住院后，依病情和治疗方式需要文字记录的内容称之为护理记录。根据2002年9月1日正式执行国务院令第351号《医疗事故处理条例》第十条规定，病人有权复印或复制门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、护理记录单。这些医疗文件记录是医务人员在医疗护理过程中形成的书面记录，记载了病人接受治疗和护理的全过程，     

护理记录569例缺陷分析及对策

《医疗事故处理条例》(简称《条例》)第十条明确指出:“患者有权复印复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单、手术及麻醉记录单、护理记录,医院应提供复印或者复制服务。”这一重大举措使病案这一由医院长期垄断的内部资料,成为病人应享有的一种权力。护理文书作为患者病案中的重要组成部分,当发生医疗纠纷或医疗事故时,它与其它医疗文件一起,作为一种法律文件成为医     

护理记录缺陷分析与对策

护理记录是指在病人入院至出院期间,护士按照护理程序及医嘱,对病人实施整体护理过程的客观、真实、动态的记录[1]。随着《医疗事故处理条例》和《医疗机构病历书写规范》的颁布实施,对护理记录入档提出了明确的要求,护理记录成为了具有法律效应的举证依据。本文对护理记录中存在的问题进行分析,找出原因,提出对策,进一步规范护理记录书写,确保医疗安全。     

护理记录中存在的问题及对策

护理记录是患者住院期间护士运用护理程序及医嘱对患者实施整体护理全过程的真实记录。在《医疗事故处理条例》中明确规定患者有权复印或复制护理记录,因此,护理记录不仅反映护理的质量,同时也为医疗、护理纠纷的“举证责任倒置”提供一个重要的法律依据。我院护理部根据病历书     

护理记录缺陷分析及管理对策

护理记录是护士对患者实施护理措施的法律文件，是医嘱执行过程客观、真实的记录，它不但是病历的重要组成部分，也是医疗护理教学、科研工作的重要资料。特别是《医疗事故处理条例》出台后，护理文件成为医疗纠纷重要的法律依据，是患者可以复印或者可以复制的内容之一，并成为医疗诉讼中的重要证据之一。因此规范护理记录书写，是减少差错事故，防范各类医疗纠纷发生的重要环节。     

护理病历记录中存在的问题与建议

护理记录记载了病人接受治疗和护理的全过程,是衡量医院护理质量及医护管理水平的一项重要指标,为医疗、教学以及医疗事故与纠纷的处理提供基础资料和法律依据。因此,护理记录的书写质量显得非常重要。近几年来,我院按照《医疗事故处理条例》和卫生部《病历书写基本规范(试行)》的基本要求和内容制定病历书写制度,完善病历书写措施,落实病历书写责任,力争做到病历管理和病历书写规范化,取得了一定成效,护理病历书写质量有一定的提高,但仍存在一些问题。笔者对2004年~2005年本院6612份护理病历进行了逐个查阅,现将发现的带有共性的问题进行总…     

出院病历护理记录836份撰写质量分析

2002 年9 月开始实施的<医疗事故处理条例>第一次在法规中明确了护理记录是病历的重要组成部分,并以客观资料作为提供患者复印的法律记录,为护患双方提供了法律保护及举证依据.这也提示了护理记录书写应做到客观、真实、准确、及时、完整.为符合<病历书写规范>的要求,我们对本科室所有出院病历进行检查后再送交病案室存档.     

浅谈病历资料在医疗事故处理中的作用

在大多数医疗事故争议中，病历资料往往是医患双方关注的焦点之一，是判定是否承担责任的重要依据，所以对于病历资料的真实性必须得到切实的保证。国务院颁行的《医疗事故处理条例》（以下简称《条例》）及相关配套文件对于病历资料保管、书写等提出了很高的要求，并将其区分为主观性病历和客观性病历两类。《条例》第九条规定：“严禁涂改、隐匿、销毁或者抢夺病历资料。”第五十八条则对上述相关行为作出了予以处罚的规定，并且《条例》第十条规定患者方面有权复印相关病历资料以落实患者的知情权。另外，如《病历书写基本规范（试行）》、《医疗机构病历管理规定》等相关配套文件更是对医疗机构和医务人员对病历资料的保存、修改等进一步提出了具体的要求，这些规定的目的都在于保证病历资料的真实、完整，更好地客观公正地维护医患双方当事人的合法权益，现就以下几个方面对病历资料进行简要分析：     

新形势下护理记录质量管理初探

随着“举证责任倒置”和《医疗事故处理条例》（以下简称条例）的颁布实施，医疗卫生环境发生了重大的变化。为了使护理记录更适应新的医疗卫生形势和法律的要求，2003年以来，我院护理部按照卫生部《病历书写基本规范（试行）》（以下简称规范）的总体要求，结合四川省《护理文件书写规范》（试行），     

浅谈手术护理文书的正确填写

2002年9月1日起实施的<医疗事故处理条例>中规定:在发生医疗事故时,患者有权复印病历为医患双方提供法律及举证依据.举证责任倒置的实施,使病历书写的规范化成为医疗机构履行举证责任义务的根本措施.护理文书作为病历的重要组成部分,书写的标准化、规范化已成为当务之急.本文试从手术护理文书的书写标准入手,通过记录缺陷分析,提出正确填写文书的方法.     

220份护理记录质量的调查分析与对策

护理记录是护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和,包括体温单、医嘱单、医嘱执行单、临床护理记录单、手术护理记录单等;是有关护理文书资料的统称,是病历的重要组成部分：是护理人员对病人住院期间护理过程的客观、真实、动态的记录。《医疗事故处理条例》第十条规定患者有权复印其住院期间的住院志、体温单、化验单、手术及麻醉记录单、护理记录单等其他病历资料,因此,护理记录不仅是衡量护理人员护理技术水平和实际工作能力的重要标志。同时也是衡量医院护理水平高低的重要标志．对医疗质量有着举足轻重的影响。现就我院2008年6～12月的出院病历进行随机抽样调查。发现护理记录存在一些共性问题．现将存在的问题及应对策略总结如下。     

规范医疗文书书写提高医疗服务质量

目的 规范医疗文书书写.方法 以《病历书写规范》、《执业医师法》及《医疗事故处理条例》等一系列法律法规为依据,阐述了医师在医疗文书书写中应注意的几个问题,对目前病历书写存在的缺陷进行分析并提出改进措施.结果 建立并落实了病历书写三级控制体系,有效提高病历书写质量.结论 依法书写医疗文书是医师的职责,是提高医疗服务质量,保护医患双方合法权益的重要保证.     

护理记录中的法律问题及对策

护理记录是住院病历的重要组成部分,它包括体温单、医嘱单、护理记录、手术护理记录,是护士在实施全面护理的过程中,对患者的生命体征、各项医嘱的执行、护理措施的落实情况和结果反映的记录。它反映了医院的护理管理水平、护理质量。尤为重要的是,在医疗事故实行举证责任倒置的今天,护理记录更是一个重要的法律依据,《医疗事故处理条例》规定：“患者有权复印或者复制其护理病历”。     

产科护理记录存在的问题分析及防范措施

根据中华人民共和国国务院《医疗事故处理条例》第10条规定：患者有权复印病历资料中属于护理记录书写的病历资料,如体温单、医嘱单、手术麻醉记录单、护理记录单等。这些资料记载了患者治疗、护理的全过程。一旦发生医疗纠纷,医院必须举证责任倒置。产科作为医疗纠纷高发科室,应对护理记录的要求更细、更严格。     

护理文书记录中潜在的法律问题

规范的护理文书是患者获得救治的真实反映 ,是评价治疗效果的科学依据。它包括体温单、医嘱单、临床护理记录单等。记载了患者接受治疗护理的全过程 ,当发生医疗纠纷或护理差错事故时都要将病案记录作为原始资料加以判断。新的《医疗事故处理条例》中规定 :患者有权复印其体温单、医嘱单、护理记录单等病案资料 ,这要求护理人员必须正确记录患者的生命体征变化 ,及时如实客观地记录患者病情的动态变化 ,为维护护理人员合法权益提供依据。现将护理文书中潜在的法律问题做以浅述。1　体温单的记录体温单的准确性将直接反映患者的病情变化、药…