护理记录缺陷分析

20 0 2年 9月 1日起实施的《医疗事故处理条例》规定 ,在发生医疗事故争议时 ,患者有权复印或复制客观病历 ,护理记录在鉴定中亦起着至关重要的作用 ,要求护理人员书写病历要严格、认真、字迹清楚、无涂改 ,书写有真实性 ,所以各级医院要加强护理管理和提高护士业务水平 ,掌握对患者病情变化的判断能力 ,做到及时、准确记录。1　对象与方法1.1　调查对象　我们对 2 0 0 3年 2月至 2 0 0 4年 2月病历抽查80份进行评估。1.2　方法　采用系统抽样抽取 ,2 0 0 3年 2月至 2 0 0 4年 2月病历 80份 ,按照本院《护理文件书写质量检查表》的要求 ,逐一进行检查对照 ,找出护理文书中的缺陷 ,分析与法律有关的问题。2　结果护理记录中存在着明显的不足 ,见表 1。表 1　 80份病历中护理记录的书写缺陷缺陷份数发生率 (% )护理记录书写不重视 10 12 .5护理记录不够具体明确 14 17.5缺乏连续性 12 153　原因分析3.1　护士对护理记录书写不够认真　认为动笔杆子是医生的事 ,病历书写等医生写完 ,抄一下就可以 ,并没有认真去观察病情变化 ,及时去记录 ,特别是危重病人变化...     

骨科护士层次与护理病历质量的相关性分析

护理程序是系统化整体护理的核心 ,确认和解决病人健康问题的工作方法[1] 。分析护理诊断的相关因素、制定预期目标、并确定达标日期是护理计划的核心。护理措施的实施最终为了预期目标、达标日期的实现。护理病历的质量直接反映了护士运用护理程序的能力 ,现对 2 0 0 1年 4月～ 2 0 0 1年 1 2月骨科出院护理病历的质量进行分析。报告如下。1　资料和方法1 .1　资料　采用随机抽样 ,抽取 1 1名本科护士书写的 2 0 0 1年 4月～ 2 0 0 1年 1 2月出院护理病历 91份 ,其中中级职称 (主管护师 ) 3名 ,书写病历 1 4份 ,初级职称 (护师、护士 ) 8名…     

科室动态报告单的设计及应用

我院自 1997年开展整体护理 ,随着整体护理的不断深入 ,护理病历的书写得到进一步完善。护理病历包括入院评估表、住院评估表、护理计划单、护理记录单及出院计划单。在护理记录中我们应用最简明又能表示护理程序的记录方法 ,即ＰＩＯ记录格式。这种记录格式能连续、动态地反映病人的病情 ,清楚地表达出系统化整体护理中 ,护士解决问题的程序 ,而且也有作为法律依据的作用。但是在书写过程中 ,传统的病室交班报告内容与护理病历的内容重复。为探索一种既能完善护理文件书写内容、又能减轻护士的负担、提高工作效率的报告书写方法 ,我院于 2 …     

床旁评估在整体护理中的应用探讨

目的:探讨床旁评估在整体护理中优于常规整体护理。方法:对我院骨科长期卧床的46例病人,分两组各23例进行对照,其中对照组由对应的一组临床责任护士按常规的评估方式去护理;实验组由对应的另一组临床责任护士按床旁评估的办法来护理病人。结果:经过15 d不同评估方式的护理后,对两组病人分别调查其对护士护理工作的满意度,确有明显差别。结论:常规评估因侧重于病历书写而忽略了与病人的沟通,使病人对护理人员缺少信任。床旁评估增加了护士与病人接触的机会,借助一个床旁评估卡使护理人员在病人床旁即可解决好多存在的潜在问题,使病人及家属对护理人员倍感亲切。     

整体护理病历书写中的问题及分析

在整体化护理模式病房建设中 ,护理病历不仅是护士运用护理程序的工作方法、为护理对象解决实际健康问题的凭证和护理结果的具体体现 ,而且具有相互沟通、资源共享、法律依据、质量监控、科学研究、临床教学以及效益评估等重要作用。所以应以严肃认真的态度书写护理病历 ,并努力提高写作水平。笔者对本院 1999年 3月～ 2 0 0 0年 3月出院病人的护理病历随机抽样 10 0份进行分析 ,发现诸多问题 ,现分析如下 :1　一般资料本院采用的整体护理标准护理病历由入院评估基础资料、住院评估基础资料、护理问题项目单、标准护理计划单、护理问题评价…     

质量控制在整体护理病历中的实施体会

整体护理病历 ,与病人病情发展、康复息息相关 ,同时也反映了护理人员的文化素质、思维方法、知识范围和工作能力等[1] 。因此 ,要使整体护理深入开展 ,整体护理病历质量的保证是关键。目前整体护理病历书写数量较多 ,但质量未见提高 ,其主要原因是护士对整体护理病历认识不足、专业知识水平不高及人力不足。因此 ,如何提高整体护理病历的质量 ,是我们在实施整体护理管理中一直探讨的课题。我院从 1996年10月开始实施整体护理管理并建立整体护理病历 ,2 0 0 2年 1月开始对整体护理病历实施三级质控 ,收到了较好的效果 ,现报告如下 :1　资料…     

60份整体护理病历质量评估与分析

整体护理病历是实施整体护理全过程的重要记载 ,它是临床护士根据病人的生理、心理和社会情况而进行的护理活动和患者反应的记录 ,它不仅反映整体护理质量的高低 ,同时也反映了临床护士的业务水平。我院于 1996年底在全市率先开展整体护理工作 ,近年来 ,笔者抽查了本院 6 0份整体护理病历 ,书写病历者为护校毕业后分配在我院工作五年之内的护士 ,对其书写质量进行了分析。1　一般资料6 0份整体护理病历中 ,心血管系统疾病 10份 ,呼吸系统疾病 12份 ,神经内科系统疾病 15份 ,内分泌系统疾病 8份 ,普外科系统疾病 15份。2　评定内容和标准2 .1…     

整体护理病历中护理诊断存在的问题及管理对策

整体护理是以病人为中心，以现代护理观为指导，全面贯彻护理程序的一种工作模式，护理病历是由责任护士书写的记录护士对病人解决健康问题的过程及效果，体现了护士的专业水平及价值，护理诊断是整体护理中护理程序的一个重要环节和关键部分，正确的护理诊断将有助于护理计划的制订，护理措施的执行，护理效果的评价，然而如何确立护理诊断，乃是临床护理工作者在实施整体护理过程中常常涉及的重要而又难以完整地确立的问题。本文就护理人员书写的整体护理病历中护理诊断存在的问题进行了分析，希望通过与同行们的商讨，使护理诊断更加准确、完整。     

临床护理文件记录存在的问题及防范措施

<正>护理文件记录是护理人员根据医疗护理措施和病人病情对患者住院期间护理过程的真实记录。是与护理活动紧密相关、病人可复印的客观病历资料之一,护理文件记录不仅反映了护理人员对疾病的理论知识、临床实践经验,还可以反映护士的责任心和书写水平。护理文件记录在解决医疗事故中有不容置疑的举证责任和严肃的法律效力,因此写好护理文件记录有很重要的意义。但是在临床工作中由于种种原因,护     

护理病历书写质量分析与对策

我院 2 0 0 0年 1月 1日起实施海南省统一护理病历书写标准 ,现将对全院开展整体护理科室护理病历质量检查 ,抽查 96 0份护理病历 ,对存在的问题归纳为6个方面 ,现报告如下 :1 　护理病历质量的现状分析1 1　资料收集不全 ,少数护士在临床护理工作中 ,资料收集缺乏系统性、完整性 ,致使护理病历首页 (入院评估表 )常出现评估内容漏项 ,其次出院诊断 ,出院时间漏填写。部分护士对患者观察不仔细 ,一些必要环节和细节往往被忽略 ,从而导致确立护理诊断所需要的某种资料缺乏 ,并且影响护理效果的评价。1 2　护理诊断不准确 ,护理诊断的确立应注…     

影响整体护理病历书写质量因素浅析

随着护理模式的转变 ,目前 ,按护理程序对病人实施身心整体护理已成为临床护理主要方式[1] 。我院 1997年 10月开始建立了整体护理模式病房 ,两年来 ,在系统化整体护理实施过程中 ,病历书写遇到一些困难 ,病历质量还有待提高 ,本文浅析影响整体护理病历书写质量的相关因素 ,以引起护理人员重视。1　对护理病历意义认识不足1.1　整体护理病历意义所在⑴书写整体护理病历是开展整体护理工作的一项重要工作内容 ,也是反应护理工作质量及护理人员工作态度 ,工作能力 ,业务水平的主要标志之一。⑵护理病历记载着护理人员针对病人现存的或潜在的健…     

对我院开展整体护理病区300份护理病历护理质量分析

护理病历是执行责任制护理中必不可少的记录 ,也是反映护理工作过程和质量的基本材料 ,抽查了我院责任制病区2 0 0 1～ 2 0 0 2年的护理病历 3 0 0份进行分析 ,对病历首页、护理问题、护理措施、措施依据、护理记录、出院小结、出院指导、效果评价八个部分进行分析 ,发现存在一些问题 ,这些问题说明 ,要求责任护士按照护理程序的 4个步骤 ,写出能反映护理过程、体现高质、高效护理质量的护理病历 ,目前尚有很大差距 ,有待于进一步的提高。1　资料与方法将 2 0 0 1～ 2 0 0 2年责任制病区归档的病历 (仅限于入院时特护与I级护理病历 ) ,进行…     

护理文件改革思考与实践

临床护理文件是指记录或图表等形式确切反映病人健康状态,及护士运用护理程序为病人解决实际问题的过程与结果的具体体现及凭证.是整个病人病历的一部分.在开展整体护理工作过程中,书写护理文件是实施整体护理工作中的不可缺少的护理活动,然而护士也需要有足够的时间完成大量具体的护理服务工作,故护理文件的改革是摆在每个护理管理者面前的一项艰巨任务,护理文件改革的效果直接影响到护理服务质量.我院自1997年开展整体护理工作以来,整体护理指导小组的成员一直在探索,寻求一套符合整体护理要求的护理表格,经过大家的努力,设计了一套格式化的护理表格,经过近一年的试用,临床护士反映良好,下面是我院护理文件改革的实践经验.     

入院病人评估表书写中存在的问题及改进对策

以病人为中心的整体护理的实施要求护士必须掌握护理程序的应用，入院评估作为对住院病人实施护理程序的第一阶段，不仅为护理活动提供了可靠依据，而且直接影响病人住院期间的整体护理工作质量。太原市商业职工医院根据《病历书写基本规范》、参照省级医院病历制定了《入院病人评估表》，从4个方面对新入院病人进行评估，并于2006年6月份开始在全院实施。根据5个月来的实施情况，随机抽查了150份病历中的入院病人评估表，进行分析、总结、归纳出六大类问题，现对存在的问题及改进对策总结如下。     

浅谈骨科护理文件书写缺陷及对策

护理文书是护士在临床工作中观察、治疗、护理及抢救病人过程中的文字记录，它客观反应了护士在工作中的责任心、技术水平及工作好坏情况，当有医疗争议时，护理记录有着重要的举证作用。因此，提高护理文书书写质量、增强护理人员法律意识越发显得重要。为了提高护理文书书写质量，保护自身合法权益，我科对2005～2006年出科病历各抽取100份，进行了审阅检查，对其中存在的护理书写缺陷进行了归纳、分析、总结、提出整改措施，并对全科护士进行指导、学习，使护理病历书写质量显著提高，现报告如下：     

提高护理病历质量的措施和效果比较

目的:对照新出台的《护理病历书写质量评估标准》,找出护理文书书写中存在的问题,分析原因,提出改进措施,提高护理病历书写甲级率。方法:2009年5月起采用对病历护士进行护理病历书写质量评估标准的培训、制定护理文书缺陷本、组成科室护理文书质控体系、制定相应奖罚措施等改变原来护理病历质控形式。结果:2009年1月～2009年4月出院护理病历甲级率为75.1%,2009年5月～2009年8月出院护理病历甲级率为96.29%。1～4月与5～8月相比,甲级率提高了21.19%。结论:要提高护理病历书写质量,就从每一个护士做起,加强护理文书书写规范及专科业务知识学习;责任护士质控运行期病历,质控护士质控终末期病历及相应的奖罚措施等。     

420份整体护理病历质量分析

整体护理病历 (以下简称护理病历 )是护士应用护理程序的方法对病人进行估计、诊断、计划、实施、评价这一护理过程的记载。它的书写质量是衡量整体护理的基础。随着整体护理工作不断地深入开展 ,临床护理病历质量也需要有新的提高、新的突破。因此 ,对护理病历进行质量分析 ,找出共同存在的问题 ,及时总结经验 ,对推动整体护理的深入开展是十分必要的。我科自 1 997年 4月开展整体护理以来 ,共书写护理病历近 70 0份 ,从中抽样42 0份进行质量分析。1　资料来源心血管内科护理病历 4 2 0份 ,其中 1 997年 4～ 1 2月 1 50份 ,1 998年 1～ 1 2…     

表格式整体护理病历的现状与改进对策

在系统化整体护理模式病房建设中,提倡使用表格式护理病历,因其以打钩的形式来完成,减少了重复的文字书写,省时省力,使护理人员有更多的时间执行护理计划[1]。现将我科在采用表格式护理病历所遇到的困难与解决方法介绍如下。1　表格式护理病历存在问题　　表格式护理病历是将一些常见的护理问题、共性的护理措施、常见的症状体征罗列出来,采取选项打钩的形式来完成。因其针对性不强,不能体现个体差异,尤其在复杂的心理活动方面,不能体现病人的各种表现。护士书写时难于判断,容易出现错漏。1.1　在入院评估记录中,常有漏项或判断错误,导致资…     

护理病历书写过程中存在的问题与对策

在对我院 2 0 0 2年新制定的《护理文件书写标准》实施过程中 ,对检查出的护理病历存在的问题进行原因分析 ,并采取相应的对策 ,以强化质量、法律意识 ,认真做好护理病历的书写 ,加强护理病历的质量监控等措施 ,提高了护理人员对护理病历书写重要性的认识 ,促进了我院护理病历书写质量的提高。     

100份精神科护理病历质量分析

目的探讨具有精神科特色的护理病历。方法以整体护理观为指导,以护理程序为核心,对100份精神科护理病历逐一分析,找出问题及改进措施。结果经过分析100份精神科护理病历对评估、诊断、护理记录中存在的问题提出了相应对策。结论进一步完善具有精神科特色的表格式护理病历,以增强精神科护理人员书写护理病历的能力,减少精神科护士的工作量。