如何提高新护士护理记录的书写水平

目的探讨科学的新护士护理记录书写培训方法，提高新护士护理记录书写水平。方法根据新护士综合素质参次不齐的现象，制定合理的护理记录书写培训计划并实施。结果新护士通过系统强化培训，提高了护理记录书写水平，同时提高护理能力。结论护理记录系统化培训，对新护士转变为注册护士有促进作用，为独立值班打下坚实基础，降低护理记录缺陷率。     

护理人员对护理文件的认知度调查分析

目的：调查分析我院不同层次护士对护理文件的认知状况。方法采用自制调查表作为调查工具,对病区、重症监护室护士,实习生120名进行调查。结果100%的护士认为护理记录很重要,78%的护士及护生未经过正规护理文书书写培训,75%的护士认为书写护理文件很费时间。结论护理记录的重要性已被护士认知,在工作中有必要开展护理文件书写的普及教育工作。尤其是对不同年资的护士开展有针对性的教育更为重要,改变书写方式是提高护理记录质量的关键。     

240份护理记录缺陷分析和改进措施

目的：通过对240份护理记录缺陷的分析，查找现存问题，提出持续改进措施。方法：抽取240份2008年出科病历中的护理记录进行分析。结果：护理记录中规范性书写缺陷占18．43％，实质性书写缺陷占81．57％。结论：管理者必须强化护理人员法律意识，提高护士专科理论水平及观察能力，规范书写方法，加强护理记录环节的质量控制。     

设立护理文书骨干对提升护理文书质量的作用

目的：探索设立护理文书骨干对提升护理文书书写质量的作用。方法：制定护理文书骨干护士资格和职责,选拔并培训护理文书骨干护士,由骨干护士对科内护士进行培训、指导、帮助、监督、检查、考核护理文书质量。采用本院自制的护理质量控制检查记录单,每月抽查护士护理文书书写质量,比较设立护理文书骨干护士前后护理文书书写质量的差异。结果：设立护理文书骨干护士后护士护理文书书写质量在体温单、医嘱单、重症护理记录单方面的书写质量明显提高（均P〈0．05）。结论：设立护理文书骨干护士,发挥护理文书骨干护士的优势,培训指导和监督检查,推进护理文书规范的普及,提高护士护理文书书写质量。     

新上岗护士护理记录缺陷分析及对策

目的分析新上岗护士护理记录缺陷，制定相应对策。方法对20名新上岗护士书写的护理记录300份进行质量抽查。结果300份护理记录存在缺陷140份，202处。结论必须加强新上岗护士护理记录的培训和管理，重视新护士的法律知识、专业知识和护理文书书写原则的学习和培训，以规范护理记录的书写。     

护理记录书写存在的问题与对策

目的分析护理记录书写问题，采取相应对策，提高书写合格率。方法随机抽取2005年度出院病历1315份和2006年度出院病历2195份，统计护理记录书写中存在的问题，计算出合格率。结果2005年护理书写病历合格率为89．35％，2006年为95.31％，p〈0．01（u=6．696），通过采取相应的对策，护理记录书写合格率明显提高。结论加强培训，制定规范，反馈整改有利于提高护理记录书写合格率。     

心内科介入术后护理表格的设计与临床应用

目的：自行设计心内科介入术后护理表格并应用于临床护理记录中，既显示了护理记录内容全面、专业，又战轻了护士重复记录、书写繁琐的缺点。对护士的实施护理和记录具有指导作用。方法：笔者根据规范要求和疾病护理常规内容．参照基础护理，重症护理观察记录表格和整体护理记录住院病人评估表．按表格系统的格式，设计了心内科介入术后护理表格。结果：心内科介入术后护理表格应用于临床后．护士运用对直观、方便、省时、统一规范。结论：表格设计具有实用性、科学性。使护士观察病情时重点突出，有的放矢，值得借釜与临床雅广。     

提升护理记录书写质量的管理措施

目的 提升护理记录书写质量。方法为提升护理记录书写质量采取的管理措施：护理部成立护理记录书写督导网络组织并规定其职责；制订护理记录书写的质量标准；规定护理记录书写的内容；建立规范的培训方案；建全护理记录书写质量监控和考评体系。结果全院护士护理记录书写技能和内涵质量显著提高。结论对护理记录书写必须实施有效的管理措施，才能提高护理记录的合格率。     

浅析精神科归档病历护理记录缺陷及综合干预对策

目的：分析精神科归档病历护理记录书写缺陷原因并探讨综合于预对策。方法：对2008年786份出院归档病历的8152次护理记录存在的缺陷进行总结分析、分类登记及护理记录质量检查评分;针对护理记录缺陷采取相应干预对策,并对2009年805份出院归档病历的8561次护理记录存在的缺陷进行分类登记和护理记录质量检查评分。结果：2009年805份出院归档病历的8561次护理记录缺陷发生率为5．41％,护理记录检查质量评分均分为98．31±3．25;2008年786份出院归档病历的8152次护理记录缺陷发生率为18．72％,护理记录检查质量评分均分为93．53±3．16,与2009年比较均存在显著性差异（P〈0．001）。结论：完善护理记录书写质量监控机制,提高护士综合素质,能有效降低精神科护理记录书写缺陷发生率,提高精神科护理记录书写质量。     

护理记录缺陷分析

20 0 2年 9月 1日起实施的《医疗事故处理条例》规定 ,在发生医疗事故争议时 ,患者有权复印或复制客观病历 ,护理记录在鉴定中亦起着至关重要的作用 ,要求护理人员书写病历要严格、认真、字迹清楚、无涂改 ,书写有真实性 ,所以各级医院要加强护理管理和提高护士业务水平 ,掌握对患者病情变化的判断能力 ,做到及时、准确记录。1　对象与方法1.1　调查对象　我们对 2 0 0 3年 2月至 2 0 0 4年 2月病历抽查80份进行评估。1.2　方法　采用系统抽样抽取 ,2 0 0 3年 2月至 2 0 0 4年 2月病历 80份 ,按照本院《护理文件书写质量检查表》的要求 ,逐一进行检查对照 ,找出护理文书中的缺陷 ,分析与法律有关的问题。2　结果护理记录中存在着明显的不足 ,见表 1。表 1　 80份病历中护理记录的书写缺陷缺陷份数发生率 (% )护理记录书写不重视 10 12 .5护理记录不够具体明确 14 17.5缺乏连续性 12 153　原因分析3.1　护士对护理记录书写不够认真　认为动笔杆子是医生的事 ,病历书写等医生写完 ,抄一下就可以 ,并没有认真去观察病情变化 ,及时去记录 ,特别是危重病人变化...     

探讨护生临床书写护理记录能力的培养

护理记录是护理工作文件的重要组成部分,它具有法律效力。正确书写护理记录是培养护生护理思维和评估护理技能的重要手段,护理记录的书写过程能够使护生将所学的理论知识融汇贯通于临床实践中。在临床带教过程中要注意培养护生书写护理记录的能力,做好实习培训,强化护理病历书写方法和要求,训练书写护理记录的技能,是培养合格的执业护士的基础。     

新护士护理文书书写的培训与效果评价

目的：探讨提高新护士护理文书书写质量的培训方法及效果。方法采用集体授课、护理查房、典型护理病历讨论、终末质控缺陷分析等方法，对我院工作3年以内的新护士116名进行为期2个月的护理文书书写规范培训，并在培训前后进行理论与实践考核比较。结果通过培训提高了新护士对护理文件在医疗举证责任倒置中重要作用的认识，培训前后考核比较，差异有显著性意义（P〈0.01）。结论对新护士进行护理文书书写的规范培训提高了其观察病情的能力，增强了其法律意识，是减少护理文书书写缺陷的重要举措。     

护理文书书写中常见缺陷原因分析及对策

目的：提高护理文书书写质量，保证护理记录的真实性、客观性、科学性。方法：通过对在架病历的检查，对查出问题的原因进行分析，针对发生问题的原因采取相应对策：通过学习，提高全科护士素质，强化护士法制观念；组织护理文书书写规范的讲课和培训，针对问题进行指导、要求护士掌握护理文书书写的规范性、重要性；加强护理文书书写检查与质量控制，对护理文书书写中存在的问题，及时反馈给护士，督促改进，并与经济挂钩。结果：有效地提高了护理文书的书写质量，基本达到书写规范要求。结论：通过分析护理文书书写中产生问题的原因。有针对性地采取措施，使问题逐步得到解决，提高了护理文书书写质量，有效减少了因书写中出现失误而导致的护理纠纷。     

护理记录中存在的主要问题及对策

本文通过对我院2004年8月～2005年6月出院病案中1895份护理记录质量检查,发现护理记录中主要存在：护理专业知识使用不当、保护病人安全的措施缺乏、记录缺乏客观性、真实性及完整性、医护记录不一致、护理记录不能反映出专科疾病特点及护理行为、不能反映出整体护理内涵等问题,提出应加强护士法制观念、加强新上岗护士和少数民族护士专业知识和护理记录书写技能培训、注重医护互补、加强科室间的横向联系、设计有专科特色的护理记录评估表、落实护理记录质量检查等对策以提高护理记录的书写质量,避免医疗纠纷的发生。     

新形势下护理记录中的问题及管理对策

目的提高护理记录质量．保证其法律效应。方法从医院病案室中随机抽查各科出院病人护理记录300份。结果指出了护理记录中的存在问题。如不能正确评估病情，护理记录相符性差、连贯性差、记录不及时、涂改等。结论加强护士法律知识、病历书写知识、专业知识学习，不断提高护理记录书写水平，对保证护理记录的真实性、科学性及完整性起着重要的作用。     

提高护士书写护理记录水平的方法

目的：探讨提高护士书写护理记录水平的方法和体会。方法：通过规范化的培训，加强临床思维训练，加强自控、科控、院控三级质控，加强医护沟通。结果：抽查加强管理前后的出院病历各150份，病历书写质量有很大提高。结论：加强科学管理，可最大限度地减少护理记录缺陷。     

护理记录中常见问题的分析与对策

目的：提高护士书写护理记录的质量,尽量避免护理记录不当造成的医疗纠纷。方法：对2009年出院护理病历抽查中发现的问题进行分析。结果：护理记录书写缺陷原因主要与护理人员记录泛化、责任心不强及法律意识不强有关。结论：不断加强护理人员学习和培训,提高法律意识,严格进行环节质量控制是护理记录质量的保证。     

基层医院护理文书书写中存在的问题与对策

目的 分析基层医院在新形势下护理文书书写中潜在的护理安全隐患问题，预防发生医疗事故争议时，护理行为的举证不力。方法 通过对在架与出院病历各100份，护理文书书写质量进行调查，并对书写过程中所涉及的法律责任问题作了进一步探讨。结果出院病历合格率87％，高于在架病历70％，p〈0．05（x^2=4．281），均低于二甲医院≥90％的标准。结论 护理文书书写和管理是履行法律责任，保证护理文书书写质量的前提；加强法律知识的学习，重视护士整体素质和综合素质的培训以及文书书写各个环节的质量控制，是保证护理文书书写质量的关键。     

护理病历书写中存在的问题及对策

护理病历是护士运用护理程序为病人解决实际问题的过程与其结果的具体体现及凭证 ,护理程序是护理人员为服务对象解决健康问题的工作方法与过程。护理记录反映了护理人员文化素养、思维方法、知识范围和工作能力等。它不仅反映了护理工作的内涵 ,更显示了护理专业的价值。笔者 2 0 0 0年元月至 2 0 0 1年 1 2月 ,抽查隆林县人民医院护士书写的护理病历 60份 ,现将书写中常见问题归纳分析如下。1　护理病历书写中存在的主要问题1 .1　对患者病情评估方面 :此项内容包括病人入院评估表及住院评估表。由于此部分的设计均采用表格的形式 ,填写时…     

儿科护理工作中的不安全因素及管理对策

护理文件书写不规范：①字迹欠清晰，有涂改。在医疗事件有争议时，存在着举证不力的缺陷。②病情评估欠真实。由于医护人员沟通少，医生和护士的记录出现差异，护理记录中对病情描述与医生的病程记录不一致，抢救措施、用药、死亡时间也会不一致。③客观数据漏记。责任护士执行长期医嘱后漏写执行单，核对时发现后非执行护士补记，并且在护理记录中有客观数据记录错误的现象。如西地兰0．2mg写成0．2；危重病人有时未按要求，漏记生命体征。④医嘱开出时间与护士执行医嘱时间不符。医嘱是护士对病人实施治疗的法律依据，有时医生疏忽将医嘱时间开错，护士又忽视了核对医嘱开出的具体时间；或是医生开好医嘱后，