心脏再同步治疗中右心室阳极夺获现象的观察和处理

目的观察心脏再同步治疗(CRT)中右心室阳极夺获的发生情况,并对观察和处理方法作初步的探讨。方法16例植入Medtronic Insync系列的CRT患者;随访时常规进行左、右心室起搏阈值的测试,其中左心室阈值测试分别在单极和LVtip-RVring模式下进行,并同步记录12导联心电图。阈值测试脉宽为0．4 ms,电压从7．5 V始逐渐下降,在LVip-RVring模式行起搏阈值测试时重点观察起搏QRS形态和时限的变化,并同左心室单极和右心室起搏时的心电图比较来判别是否存在右心室阳极夺获。对存在右心室阳极夺获患者,在确认右心室阳极夺获状态下观察双心室起搏,VV间期在4、20、40、60、80 ms时的同步12导联心电图变化,了解阳极夺获对心电图及VV间期优化功能的影响。结果16例患者随访中,有4例观察到阳极夺获现象,阳极夺获的阈值为(4．75±0．00)V,相应的左心室起搏阚值为(1．19±0．01)V;阳极夺获的存在导致了VV间期优化功能的丧失;改变左心室起搏极性,降低左心室输出电压和脉宽等方法可消除右心室阳极夺获。结论CRT治疗中部分患者存在右心室阳极夺获,阳极夺获的出现可使CRT患者失去VV间期优化功能。在CRT随访过程中应注意对阳极夺获现象的观察和处理。     

心脏再同步化治疗术后采用超声心动图指导与QuickOpt功能进行间期优化的相关分析

目的探讨在超声心动图指导下(超声法)和利用QuickOpt功能(IEGM法)优化心脏再同步化治疗(CRT)患者感知房室延迟(SAV间期)、起搏房室延迟(PAV间期)和室间延迟(VV间期)对患者急性血流动力学影响的一致性。方法 19例植入具有QuickOpt功能的CRT(D)的患者,采用超声法获得最大主动脉血流速度积分(aVTI)及其相应的SAV、PAV、VV间期;利用IEGM法获得优化SAV、PAV、VV间期并测定相应aVTI。结果两种方法获得的最佳SAV、PAV、VV间期所对应的aVTI的一致相关系数(CCC)分别为95.95%,97.29%,92.45%(P0.01)。超声法与IEGM法获得的优化SAV间期(131.67±22.30 ms vs 121.11±13.24 ms,P=0.117)、PAV间期(178.42±21.86 ms vs 171.05±12.87 ms,P=0.114)与VV间期(15.79±15.75 ms vs 16.32±20.20 ms,P=0.871)均无显著差异。IEGM法进行间期优化花费时间比超声法大大减少(1.28±0.45 min vs 43.60±11.07 min,P0.01)。结论利用QuickOpt功能对CRT患者进行术后间期优化,可以获得与心脏超声优化一致的急性血流动力学影响效果,并且大大减少优化花费时间。     

心电图在CRT治疗VV间期优化中的应用

目的比较心脏再同步治疗(CRT)VV间期的超声心动图优化方法与心电图优化方法的相关性。方法入选36例CRT植入术后大于3个月的病例,选择左室领先30ms、双室同步、右室领先30ms、60ms5种VV间期,用超声心动图VTI替代每搏输出量,并设立相应VV间期为最佳VV间期。两种心电图优化方法同时进行。第1种为QRS波时限法:描记出最窄QRS波为最佳VV间期。第2种为心室间激动延迟法:即分别在胸前导联(最好V1或V2导联)记录从起搏信号到QRS波形态最早出现变化的间期,仅左室起搏时所获得的间期记为T1,仅右室起搏时获得的间期记为T2。T2-T1代表最佳VV间期。结果超声优化的最佳VV间期左室领先为负值,左室与在后第1种心电图优化方法与VTI符合率64%(r=0.61,p<0.01);第2种心电图优化方法符合率为86%(r=0.82,p<0.001);联合上述两种心电图方法,其符合率达92%(r=0.90,p<0.0001)结论 CRT的VV间期优化中,与超声心动图优化对比,联合两种心电图方法其相关性最高。     

双心室起搏中阳极夺获现象的观察及影响因素

目的探究在心脏再同步化治疗双心室起搏过程中阳极夺获现象的观察方法以及其影响因素。方法M edtron ic公司Insync III 8042系统置入者15例,其中男12例,女3例,年龄66±8岁,扩张型心肌病13例,陈旧性前壁心肌梗死伴心力衰竭2例。测试时,使用多导生理记录仪同步记录体表12导联心电图,程控起搏器左室电极为LV tip+RV proximal ring模式,启动自动阈值测定程序,分别在1,0.4,0.2 ms下从7.5 V逐降左室起搏电压观察有无RV proximal ring阳极夺获现象以及左室起搏阈值并确定安全范围(阳极夺获时起搏电压减去起搏阈值)。结果在1 m s、7.5 V下左室起搏时,有13例均可观察到右室proxim al ring阳极夺获现象,在1 m s、5 V起搏时有6例可观察到阳极夺获现象,在0.4 m s、7.5 V时有4例可观察到阳极夺获现象,其他情况下未观察到阳极夺获现象。1 m s脉宽时阳极夺获电压阈值显著高于左室电极阈值,1 m s脉宽时无阳极夺获的安全范围显著小于0.4 m s及0.2 m s时。结论在Insync III 8042系统中,宽脉冲(1 m s)高电压起搏下容易发生阳极夺获,缩短脉宽可以增加无阳极夺获的安全起搏范围。     

双心室起搏中右心室近端环状电极(阳极)夺获心电图特征

目的通过程控起搏器左心室电极的配置方式和刺激强度，观察双心室起搏过程中阳极夺获发生后心室三点起搏心电图的特点。方法Medtronic公司InSync Ⅲ 8042起搏器植入者11例，其中男性10例，女性1例，年龄（63±8）岁，扩张性心肌病10例，陈旧性前壁心肌梗死伴心力衰竭1例。测试时，程控为LV tip＋R Vproximal ring模式，启动自动阈值测定程序，分别在1、0．4、0．2ms下从7．5V逐降左心室起搏电压观察有无RV proximal ring阳极夺获现象，在有阳极夺获发生的患者短暂程控为阳极夺获发生时的左心室起搏脉宽和起搏电压，观察阳极夺获时心室三点起搏心电图的特点。结果在1ms、7．5V强度下左心室起搏时，有10例均可观察到RV proximal ring阳极夺获现象，阳极夺获发生后，心室三点起搏体表心电图类似于左、右心室两点起搏心电图，但较之QRS间期更短，I、aVL导联QRS波有正向激动成分增加的趋势，提示从右向左方向激动向量的增加。结论在InSync Ⅲ 8042系统中，宽脉冲高电压起搏下容易发生阳极夺获，阳极夺获发生后导致心室内三点起搏，在QRS向量中增加了从右向左的激动成分，由此可导致体表心电图较原来两点起搏心电图的一些细微变化。     

心电图与超声心动图优化VV间期的对比研究

目的 评价心电图在心脏再同步治疗（CRT）患者VV间期优化中的作用.方法 入选30例心功能Ⅲ～Ⅳ级（NYHA分级）CRT患者（男27例,女3例）,年龄42 ～79（63.3±10.6）岁.植入1个月后,分别程控为单独右心室起搏和单独左心室起搏,记录体表心电图.左心室起搏时,记录胸前导联从起搏信号到QRS波起始部假δ波结束之间的间期（T1）;右心室起搏时,记录胸前导联从起搏信号到QRS波开始改变之间的间期（T2）.T1 -T2的值为从心室侧壁与间隔部同步除极左心室所需的时间延迟,为最佳左-右心室激动的间期（Optimal VV间期）.同时采用超声扫描测定不同VV间期时的主动脉速度时间积分（VTI）,产生最大VTI间期为最佳VV间期,对比两种方法结果.结果 超声优化最佳VV间期在左心室领先起搏-30 ms、-70 ms时分别有20例、5例;左、右心室同步起搏（0 ～5 ms）时有3例;右心室领先起搏＋30 ms时有2例.心电图优化最佳VV间期在左心室领先起搏-30 ms、-70 ms时分别有19例和5例;左、右心室同步起搏时有4例;右心室领先起搏＋30 ms时有2例.两种方法相关性良好.结论 采用心电图可计算出CRT患者最佳VV间期,与超声心动图相关性良好.     

双心室起搏中的阳极夺获现象及其临床意义

心脏再同步化治疗中,左室电极常常采用LV tip+RV proxim al ring的设置方式,右室阳极夺获后会引起左、右双室的同时起搏,引起心电图上相应改变并影响V-V delay的程控。及时识别阳极夺获现象及探讨其影响因素具有重要临床意义。     

心脏超声与起搏器程控最佳AV及VV间期长期疗效对比研究

目的本研究旨在对比QuickOpt TM与心脏超声程控最佳AV及VV间期的相关性,并观察两组的长期临床疗效。方法 2007年2月～2009年5月住院病人44例,男29例,年龄平均60.34±13.16岁。Ⅰ组(QuickOpt TM)20例,在术后1周内同时分别用心脏超声及QuickOpt TM优化AV及VV间期,取二者方法中最大主动脉血流速度(VTI)时的AV及VV间期为最佳时间进行程控;术后6个月时用QuickOpt TM方法优化AV及VV间期。Ⅱ组(心脏超声)24例,在术后1周内及6个月均用心脏超声方法优化AV及VV间期。两组治疗前的基础状况无统计学差异。持续性房颤、高度房室传导阻滞及术前QRS间期<120ms的CRT患者为排除病例,随访1年。结果 (1)心脏超声及QuickOpt TM优化AV及VV间期的相关性Ⅰ组每位患者同时用两种方法AV及VV间期均有极好的相关性(r=0.89～0.95,P<0.01),两组之间的耗时亦明显不同,QuickOptTM优化费时为(1.45±0.39)min,而心脏超声优化AV或VV间期费时为(27.15±11.82)～(36.50±12.73)min,全部优化结束为(63.65±16.24)min(P<0.01)。(2)Ⅰ组和Ⅱ组术后临床及心脏超声指标的比较两组患者术后NYHA心功能、6MWT及LVEF均较术前明显改善(P<0.01),而在同期两组间比较无明显差异(P>0.05)。Ⅰ组术后可见LVEDD明显减小,随着时间的延长减小更明显(P<0.05～0.01),在术后12个月时Ⅰ组与Ⅱ组比较LVEDD有明显差异(P<0.05)。结论 QuickOpt TM优化的最佳AV及VV间期与心脏超声对比具有良好的相关性,且用QuickOpt TM优化后患者远期的临床及心功能指标有明显的改善,并能很好的逆转左心室重构。     

采用新型左室四极导线行心脏再同步化治疗二例

2例扩张型心肌病例,心功能Ⅲ~IV级,心电图QRS波时限均为160 ms,符合心脏再同步化治疗(CRT)指征,行CRT-D植入术,左室电极导线采用新型左室四极导线。例1选择了远端tip1-RVcoil进行左室起搏,左室优先55 ms,QRS波时限120 ms,术后1周心功能改善。术后2个月随访时QRS波时限增宽为140 ms,经起搏参数调整优化后,心电图QRS波时限为100 ms。例2选择了远端tip1-中间2,左室优先55 ms,QRS波时限为130 ms。术后心功能明显改善。结论:左室四极电极导线提供了更多部位起搏的选择与优化,简化了植入时的难度。     

心外膜左室起搏导线感染1例

患者女,66岁,因扩张型心肌病,严重心衰(心功能NYHAIII级),左室射血分数(LEVF)32%,完全性左束支阻滞(QRS波时限152ms)植入CRT,后因电极感染转入我院。该患者左室起搏电极导线经胸心外膜植入(图1A),术后CRT工作良好。后因右房及右室起搏电极导线脱位,而行电极导线的     

间隔附近起源心动过速鉴别诊断一例

35岁女性因室上性心动过速行电生理检查和射频消融。术中诱发宽QRS心动过速,尝试心室超速起搏后变为窄QRS波,起搏后间期－心动过速周长为125 ms。仔细分析可发现两种心动过速周长和VA间期相同,希氏束呈现顺向夺获,校正后的起搏后间期－心动过速周长为75 ms。考虑顺向型房室折返性心动过速,于二尖瓣环左后间隔处消融成功。     

心室起搏心律不适患者的起搏器参数优化

目的通过对起搏器参数的优化,尽可能减少心室起搏,提高患者生活质量。方法 2005年1月~2013年10月在我院病态窦房结综合征(SSS)患者植入双腔起搏器后心室起搏时诉胸闷、心悸不适,82例患者,设置最长的房室间期(AVD),延长心室后心房不应期(PVARP)至450ms,关闭心室自动阈值夺获功能,如仍有不适症状,通过起搏器程控仪较长时间监测或Holter等检查方法查找发生心室起搏的原因,并进行相应的处理。结果 62例病人症状消失,仍有20例有不适症状。导致心室起搏的原因及处理方法如下:(1)2例活动后因起搏器频率适应性功能致心房起搏频率增加后,出现二度I型房室阻滞,关闭频率适应性起搏功能后症状缓解;(2)2例因心房误感知设置较高的感知灵敏度后心室起搏消失;(3)2例提高心房起搏电压,1例重新植入心房电极,解决了心房失夺获从而避免了心室起搏;(4)5例阵发性房速/房扑患者缩短心室后心房空白期,使模式转换能发生,3例心房率较慢的房速患者设置为DDI模式,5例房颤患者降低下限频率,减少了心室起搏。结论心室起搏心律不适患者设置较长的AV间期,设置PVARP 450ms,关闭心室自动阈值夺获功能,如仍有不适症状,通过起搏器程控仪进行较长时间的心电监护或动态心电图检查找出导致心室起搏的原因,并对起搏器相关参数进行设置,能有效减少或消除心室起搏。     

不同起搏部位对正常人体心肌复极离散的影响

目的 :观察正常人心脏不同部位或 2个部位同时起搏时的电生理及心室肌复极差异的变化。方法 :15例接受射频消融术后的患者 ,常规检查排除器质性心脏病。经冠状静脉窦将 1根标测电极送至左心室表面静脉分支 ,另 1根Pacing MAP电极送达右室心尖部 ,记录局部单向动作电位 (MAP)。分别起搏左心室心外膜、右心室心内膜及上述两部位同时起搏 ,行S1S1、S1S2 程序刺激。记录测量QRS波时限、QT间期、Tp Te 间期、MAP时程 (MAPD)等指标及心律失常事件。结果 :体表心电图上QT间期、Tp Te 间期在左室心外膜起搏 (376 .2 6ms、12 2 .5 9ms)、双心室起搏 (36 6 .4 2ms、12 4 .2 3ms)明显较右心室心内膜起搏 (349.33ms、10 4 .14ms)延长 (P <0 .0 1) ,伴有右室心尖部局部MAPD的相应变化。在相同总阵次的程序刺激中 ,左室心外膜起搏与双心室起搏时的室性心律失常多于右室心内膜起搏时 (P <0 .0 5 )。结论 :左室心外膜参与起搏后可能会增大心室肌的跨室壁复极差异 ,伴有复极时间的延长 ,从而使室性心律失常易于发生。     

不同起搏部位对人体心电图Tp-Te间期的影响及临床意义

目的以植入起搏器患者及健康成人为研究对象,比较不同部位起搏时心电图Tp-Te(T峰-末)间期并探讨其临床应用价值。方法选择植入心脏起搏器患者及无心脏病史者,测量心电图V2、V3、V4导联的Tp-Te间期,分别比较植入起搏器组与健康成人组、右室电极位于室间隔组与心尖组、单腔起搏器组与双腔起搏器组以及双心室起搏组与单腔右室起搏组心电图Tp-Te间期。结果植入起搏器组较健康成人组Tp-Te间期明显延长(P<0.001),右室电极位于室间隔组与心尖组Tp-Te间期无显著差异(P>0.05),单腔右室起搏器组与双腔起搏器组Tp-Te间期无显著差异(P>0.05),双心室起搏组Tp-Te间期较单腔右室起搏组明显延长(P<0.05)。结论植入起搏器可能增加室性心律失常的风险,Tp-Te间期不能作为起搏器右室电极固定位置以及单、双腔起搏器选择的参考因素,双心室起搏可提高恶性心律失常的风险。     

QuickOpt优化房室/室间间期以改善心功能的研究进展

随着起搏科技的不断发展与进步,心脏起搏器现已成为治疗缓慢型心律失常最安全和有效的方法,对植入起搏器患者进行随访优化更是其治疗过程中不可或缺的一步。现已有一种基于腔内心电图的QuickOpt算法用于起搏器术后随访优化房室/室间间期以改善患者术后的心功能,但目前关于QuickOpt的综述较少,故现对QuickOpt的程控数据、效果对比、不足以及运动体态对其优化间期的影响等方面进行综述。希望给临床医师应用QuickOpt提供更好的依据,最大限度地发挥起搏器的生理起搏功能。     

超声指导下心脏再同步治疗后参数优化的研究

目的探讨如何进行参数优化以提高心脏再同步化治疗(CRT)疗效。方法对8例慢性心力衰竭CRT患者,术后在超声心动图指导下优化AV间期,在组织多普勒显像下优化VV间期,达到CRT最佳治疗目的。结果8例CRT后心功能都得到改善,心功能NYHA分级,从Ⅲ～Ⅳ级改善为Ⅱ～Ⅲ级,起搏时的AV间期与窦性心律时的AV间期之比优化至130～180/100～150ms,使得左室充盈时间从354±147ms升至420±112ms,二尖瓣返流由8.41±4.55cm2减少至5.36±4.71cm2;VV间期优化至4～40ms,使得左室内各室壁收缩期达峰时间标准差从48.4±17.9ms减少至30.2±18.6ms,左室流出道速度时间积分由20.6±9.0cm/s上升至26.1±3.1cm/s。结论术后个体化的参数优化可以提高CRT疗效。     

快速心房颤动启动VVI起搏器噪音反转功能误诊一例

1例因快速心房颤动(简称房颤)伴长RR间期植入VVI起搏器,术中反复测试电极参数均正常,影像图显示电极位置良好,术中心室率均较快,且不稳定(150～210次/分),但起搏器与电极连接并植入体内后,在房颤快速心室率时,出现起搏脉冲不能夺获心室的心电图而误认为心室起搏感知不良,导致重新置入起搏电极;新电极置入后上述现象仍未消失,通过减慢心室率后起搏、感知均正常,再经程控仪标记通道图证实为起搏器噪音反转功能现象。     

左心室心外膜不同部位起搏对心室不应期离散度的影响

目的:通过模拟心脏再同步治疗中左室电极在左心室心外膜不同部位起搏情况,观察不同部位起搏对心室不应期离散度的影响。方法:采用6只犬开胸,在其左心室前侧壁心外膜缝上1块含有144(12×12)个单极电极(电极间距2 mm)的电极板。选取位于电极板对角处的2个起搏部位(左上角靠近心底部,右下角靠近心尖部),采用连续起搏方法,记录起搏周期为300 ms时整个电极板上每个单极电极上的激动恢复间期,通过其标准差及变异系数评估不应期离散度。结果:近心底部与近心尖部起搏时起搏阈值及心室激动恢复间期无显著差异[起搏阈值(0.34±0.22)mA比(0.26±0.05)mA;激动恢复间期(144.3±12.4)ms比(147.7±14.8)ms,均P>0.05]。但是,近心底部位起博的不应期离散度较近心尖部起搏的不应期离散度显著减小[标准差(4.3±0.8)ms比(5.8±0.7)ms,P<0.01;变异系数(0.030±0.006)比(0.039±0.005),P<0.01]。结论:在心脏再同步治疗左室电极植入过程中,选择恰当的左室电极植入部位有利于降低不应期离散度。     

动态优化AV/VV间期心脏再同步治疗慢性心力衰竭的临床观察

目的: 观察动态优化AV/VV间期心脏再同步治疗（cardiac resynchronization therapy,CRT）治疗慢性心力衰竭（CHF）的短中期疗效。方法: 12例CHF晚期患者接受CRT治疗,分别于植入前、植入术后3、6个月在超声心动图指导下优化房室（AV）间期和室室（VV）间期,同时观察心腔结构、二尖瓣返流及心电图、脑钠尿肽（BNP）检查等,评价CRT临床疗效。结果: 最佳优化AV间期120～180（158±19）ms和VV间期4～28（16±7）ms,临床症状改善,六分钟步行距离由(257±23)m增加至(344±21)m,QRS时限由（136±17）ms降至(109±12)ms(P<0.01,P<0.05)。植入后左室舒张末内径（LVEDD）较植入前明显缩小［(71±10) mm vs. (54±4),P<0.05］; 左室射血分数（LVEF）提高［(0.308±0.022) vs. (0.531±0.085),P<0.01］;血浆BNP值由植入前（876±415）ng/L降至(70±28)ng/L(P<0.05)。结论: 动态程控AV/VV间期可以提高CRT对CHF患者短、中期疗效。     

心房起搏脉冲传导延迟患者AV问期的优化

目的探讨心房起搏至心房除极波时间延迟患者设置起搏的房室间期（PAV）的方法及远期心房起搏的有效性。方法分析2005年1月至2012年12月我院起搏器植入后发生心房起搏至心房除极波时间延迟≥lOOms的患者10例,病窦综合征（SSS）患者的房室间期设置为最大值,并最大限度开启房室问期滞后功能;对房室传导阻滞（AVB）患者设置PAV的值为：140～180ms＋心房起搏至心房除极波延迟时间,不开启AV滞后。结果经1个月至7年随访,5例SSS患者心室起搏比例〈10％,3例SSS患者心室起搏比例30％。50％,Holter显示心室起搏时为假性融合波,l例SSS患者及1例AVB患者为心室起搏心律,起搏比例〉99％,保证了房室问期的生理性。10例患者心房起搏阈值均〈1．5／0．4ms,未发生心房起搏阈值增高及失夺获。结论心房起搏至心房除极波时间延迟患者远期的心房起搏夺获是安全的;设置起搏器PAV间期要将心房起搏至心房除极波延迟时间计算其中,程控随访中应注意观察程控仪中监护图的心房波,房室传导阻滞患者可延长房室间期后观察心房波,部分患者因监护导联显示不清,需要通过12导联心电图进行观察,避免心房起搏至心房除极波延迟病例被遗漏．导致增加心室起搏及非生理性的房室间期。