做好护理记录规避潜在的法律风险

护理记录在法律的界定下成了医疗纠纷中原始的举证材料。它记载了住院患者的生命体征、病情变化和护士对其执行医嘱实施护理措施及其结果的客观资料。反映了护士在观察、处置患者过程中的行为。在护理记录中存在着潜在的法律问题。提高护理记录的质量,增强法律意识和自我保护能力,才能规避潜在的法律风险。     

现阶段ICU护理记录存在问题的分析及对策

ICU护理记录是指护士根据医嘱和病情对ICU患者住院期间抢救护理过程的客观记录；是护士针对护理对象所进行的一系列护理活动的真实反映，它不仅是衡量护理质量、提供诊疗的依据，也反映了病人病情的演变，同时，也是作为《医疗事故处理条例》所规定的法庭证据。2005年1月，我科对ICU危重患者护理记录的书写进行了改进并应用于临床，经多次质控检查发现，     

急诊科的急诊护理与法律问题

1 急诊记录的法律作用 (1)抢救记录是护理人员对医护人员为病人进行抢救治 疗及护理的重要依据。在法律上有其不容忽视的重要性,应 认真地、客观地、真实地记录,包括患者来科的时间、状况 采取的抢救方法,护理措施及效果,病情转归等。漏记、错 记等均有可能成为日后的法律问题。     

护理记录中相关法律问题的探讨

护理记录是病案资料的组成部分之一,它包括体温单、医嘱执行记录、手术护理记录、ICU 及各类专科护理记录等[1],是临床护理内容的客观反映,真实地记录着护士对患者病情变化的观察和治疗、护理实施的过程,也是有效的法律依据.随着社会的发展,国家各项法律制度的不断完善,对医疗护理这一服务性行业也提出了更高的要求和标准.如何在护理记录中注入法律意识,使其既能适应新形势需要,又能保护护患双方利益,是广大护理工作者面临的新问题.笔者根据工作实际对护理记录中常涉及的相关法律问题谈一些粗浅的看法.     

浅谈提高护理记录质量的方法

护理记录作为护理文书是执行医嘱和护士对病人的病情在住院期间的客观记录。护理工作者记录患者生命体征、病情观察、医嘱及护理措施的客观资料。病人在住院期间出现医疗纠纷时，护理记录有重要的举证作用。书写记录应当客观真实，准确，及时，完整。写好护理记录成为完善病历及提高护理质量的必要手段。以下共同探讨书写记录时应注意事项：     

手术护理记录单不安全因素及相关法律问题分析与对策

目的探讨手术护理记录单的不安全因素及相关法律责任问题。方法对1126份手术护理记录单中存在不安全因素进行分析。结果196份手术护理记录单存在法律责任问题，其中缺项或记录不全79份，字迹不清或涂改34份，洗手护士未签名12份，代签名23份，手术置入物无记录27份，手术护理记录单与麻醉记录单内容不符21份。结论手术护理记录单具有重要法律凭证作用。护士应加强护理文书书写规范及相应法律知识学习，增强法制观念，提高证据意识，正确、规范、实事求是书写手术护理记录单，才能在保护病人权益的同时，更好地保护自身的合法权益。     

浅谈强化精神科护士法律意识的重要性

运用法律武器保护自己的合法权益已逐步受到人们重视，护士的护理行为涉及到社会法律问题也引起护理界的极大重视。由于传统的社会影响，目前护士工作中仍存在法律意识淡漠的现象。要强化护士的法律意识，特别是从事精神科的护士，面对的是思维、情感、行为都异常的精神病人，更要用法律规范自己的行为，以保障病人及自身的合法权益，避免医疗纠纷。     

护理记录书写中的举证意识探讨

随着科学的发展，社会的进步，人民群众的法制观念日益增强，利用法律武器保护自己的正当权益已逐渐成为人们的常识。而与之相比，护士的法律意识远远不能适应现代社会对护理的要求，护士还没有充分认识到护理工作中的每一个环节都存在着法律问题。因此，护理纠纷也日趋上升。护理文书书写是关于沟通信息，质量控制，法律依据，效益评估的一项重要工作。护理文书是执行医嘱和护士对病人的病情在住院期间的客观记录。在评价患者住院期间有医疗争议时，护理记录有重要的举证作用。     

护理记录书写中存在的法律问题分析及管理对策

随着医疗管理工作进步规范化以及医疗事故处理条例的实施,护理记录已经作为具有法律效力的文件之一,其内容是反映了病人住院期间接受治疗护理的具体情况,在法律上可作为医院纠纷,人身伤害,保险索赔、罪刑及案件及遗嘱查验的证明。因此,护理记录书写质量和法律责任越发显得重要。护理记录要求文字清晰,表达准确,还要求能真实、客观、清楚地反映患者病情的发生、发展与治疗护理活动的全过程。因此,护理记录不仅反映护士的综合素质,也是对护患自身的一种保护。     

护理记录存在的问题及对策

护理记录是患者住院期间护理过程的客观记录。将提供的护理措施、病人的反应及护理效果记录下来,有助于护士交流护理活动,了解病人病情变化。对记录进行定期检查,是评价服务质量的依据。     

重症监护病房特护记录单的改进

目的完善改进特护记录单，记录规范化、系统化，记录观察指标动态反应病情变化。减少护士书写护理记录工作量。方法根据临床护理工作的实际情况，研究改进由生命体征记录单、出入量记录单、病情护理记录单、机械通气监护记录单组成的特护记录单。并与其他监护室手写特护记录单相对比。结果2种特护记录单在记录用时、记录观察指标信息量、整洁程度上均有统计学意义（p〈0.05）。结论改进后特护记录单临床应用记录观察指标更详细、信息量更大、护士记录用时比手写特护记录单少，并且为重症监护治疗病房的进一步建立信息集成化管理奠定基础。     

县级医院护理记录存在缺陷与对策

护理记录是护理人员对病人的病情观察和实施护理措施的原始文字记载，是护士书面沟通的一个重要渠道，它是临床护理工作的重要组成部分，是医生获得病情的第一手资料，是医生明确诊断、制定和调整治疗方案的重要参考依据。病历和护理记录均属合法医疗文献资料，特别是“举证倒置”及新的《医疗事故处理条例》的出台，对护理记录的书写提出了更高的要求，为提高护理记录书写质量，保护护士自身利益，减少医疗纠纷，本文就县级医院护理记录存在的缺陷及对策进行讨论。     

基层医院护理记录中的薄弱环节及对策

护理记录是护士根据医嘱和病情对患者在住院期间护理过程的客观记录，是衡量护理人员素质、护理管理水平、护理技术水平和工作效果的标志。同时，在涉及医患纠纷时，作为护患双方举证的依据，可保护医护人员和病人的合法权益。但是，由于基层医院护士人力资源不足，护理支持系统薄弱，信息相对滞后等原因，致使护理记录的书写不能满足《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》等法律条文的要求，成为护理工作中潜在的法律问题。为提高护理记录的质量，本文针对护理记录中存在的薄弱环节，提出相关干预措施。     

护理记录代替护士交班本之研究比较

护理记录是护士根据医嘱和病情对患者在住院期间护理过程的客观记录。我院自2004年2月起实行护理记录制度,将其归入住院病历并存档,将护士交班本改为提示交班本。结合临床工作体会,我认为护理记录有以下优点。1客观性“写你所做的,做你所写的”是护理记录的核心内涵。强调从护理学的角度客观、真实、及时、准确、完整地记录护士对病人切实所作的护理工作。详细记录病人的体温、脉搏、血压、呼吸等理化指示及各种检查治疗措施,这不但是重要的法律依据,也有益于增强护士的责任心及形成严谨的工作作风,对保护护患双方的合法利益都有好处。特别…     

ICU护理记录单的改进与应用

ICU特别护理记录单(简称特护单)是反映患者全身重要器官功能状态的完整记录[1]。为了能连续、动态、客观反映患者病情变化,在收集区内、外各大医院特护单和我院ICU既往使用特护单的基础上,根据我院危重病以创伤为主的特点,我们进行了改进,现将改进的内容介绍如下。1资料和方法1.1一般资料:收集的ICU特护单来自北京301医院、上海第二医科大学附属瑞金医院、上海第二军医大学附属长海医院、第四军医大西京医院、华西医科大学附属第一医院、杭州邵逸夫医院、宁夏医学院第一附属医院、银川市第一人民医院。1.2数据来源:呼吸机各种模式及参数…     

ICU监护记录单的潜在性法律问题及对策

目的分析ICU监护记录单中存在的潜在性法律问题,查找原因,规范护理记录单的书写。方法抽查2008年1月～2010年1月我院ICU份护理记录500份。结果 ICU监护记录单书写中存在的主要缺陷依次为记录不一致、记录不规范、记录不完整、记录不及时等。结论加强法制观念,提高法律意识;提高业务素质;建立完善质控体系,加强环节控制,加强医护沟通。从而提高ICU护士书写监护记录单的能力,以减少医患事故的发生。     

ICU实施护理风险管理的体会

目的：在ICU护理质量管理中运用护理风险管理,以提高ICU护理质量。方法：建立风险管理制度,提高护士的风险意识及自身素质,对重危病人提出预见性的护理问题及措施。结果：护理风险管理提高了ICU护士的风险意识和业务水平,减少了护理差错和纠纷的发生结论：护理风险管理在ICU的应用降低了护理风险的发生,确保了护理安全。     

心脏手术后特护记录单的书写内容

心脏手术后患者大部分均要进入ICU进行严密的监护治疗。而心脏手术后特护单的记录反映了患者在ICU期间的病情,监护治疗及护理的全过程。ICU护理人员提高特护单的记录质量,不仅为患者下一步治疗提供重要依据,而且它也反映了我们业务能力的高低。     

从高风险病房看护士与法

重症监护病房(ICU)的住院病人病情危重，抢救机率大，抢救仪器复杂，护理操作多，属于高风险科室，存在许多不安全因素，涉及许多法律法规。随着公众医疗健康知识水平的提高，法律意识的增强，新的《医疗事故处理条例》的出台以及护理范畴的扩大，高风险病房护士已面对许多法律上的问题。如何减少高风险病房护理差错事故的发生，保证护理工作的安全已显得尤为重要。作为一名ICU护士。就护理工作中涉及与法律有关的潜在性问题及如何防范护理纠纷，增强自我保护意识，浅淡几点粗浅的看法。     

电子特护记录单在ICU的应用与效果评价

本文介绍了电子特护记录单在重症监护病房(ICU)的应用情况.电子特护记录单在本ICU顺利运行6个月,提高了护士工作效率,减少了护理记录单的涂改、差错现象,有利于ICU的信息化管理.