护理记录中存在的问题分析及整改措施

护理记录是病历的重要组成部分，是病人病情发展变化的客观记录，是记录医生诊疗效果和调整治疗方案的重要依据，是衡量护理质量的主要标准。为了使护理人员充分认识护理记录的严肃性和重要性，提高护理记录书写的满意度和书写质量，我院每月抽取各科室的护理记录进行仔细检查分析，针对存在的问题，提出整改措施，取得了很好的效果。     

一般患者护理记录的实施规范与质量监控

2002—08，国家卫生部配合国务院颁发的“医疗事故处理条例”出台了“病历书写规范”，其中规定：“护理记录分为一般患者护理记录和危重患者护理记录”。首次提出了一般患者记录的概念。由于以往没有统一的格式与要求，各个医院对于一般患者护理记录都有各自不同的理解和应用。我院从2006年来，在实践中对一般患者护理记录的实施规范与质量监控做了一些探索。现报告如下，希望能够引发同行的讨论，以形成规范。     

护理记录中常见的法律问题分析及对策

护理记录是目前护理上书写量最大、涵盖面最广的记录,是护士根据医嘱及病情对患者在住院期间的护理过程的客观记录[1]。它是护理人员对患者病情观察和一切护理活动的真实反映,不仅为医生诊疗提供依据,也是反映护理工作质量的重要标志,特别是在医疗护理纠纷处理中做为客观资料,有直接举证作用[2]。因此,我们对护理记录的书写质量进行了调查分析,针对其存在的问题提出了相应的对策,取得了较好的成效。1临床资料调查我院2007-07~2008-01住院的护理记录共1 680份,其中内科720份,外科960份。存在问题见表1。表1护理记录常见问题(n=1 680)存在的问题问题项数(n)百分比(%)记录内容与实际不符99 5.9医护、护护记录不符,前后矛盾98 5.8记录内容千篇一律182 10.8记录范围不够56 3.3描述不清,记录混乱,记录不完整126 7.5涂改或修改关键词句或重要数据76 4.5缺项及漏项,错别字,医学述语不规范128 7.6观察病情重点不突出176 6.1记录缺乏及时性189 11.3记录内容前后不能呼应或记录无关内容102 6.1对病情变化、治疗效果缺乏动态观察记录230 13.72常见问题中隐含的法律...     

护理文书管理难点及对策

护理文书质量管理是医院管理诸多环节中的重要一环.在医院分级管理评定标准中要求护理文书合格率达95%以上,要达到这个指标,难度较大.主要是护理人员专业思想不稳定,人员更新快,护士素质方面存在的问题较多,实行双休日后人员相对减少.针对诸多因素,作为管理者应有相应的对策和措施.我院采取健全质控体系,统一规范质量标准,护士全员参与.病历全程质控,狠抓入档前三级质量监控的力度.其具体对策和措施如下.     

儿科护士如何做好患儿的心理护理

作为一名儿科护士,除了通过娴熟精湛的技术完成护理任务外,还要不断地学习和掌握儿童心理知识,并运用到儿科临床护理工作中。了解小儿及其家属的思想感情和心理反应,这对患儿疾病的治愈及身心的康复起着积极的促进作用。儿童的心理活动特点是年龄小,生活不能自理,但活泼好动,情绪情感表露直接,单纯,适应力较强,难以发挥在疾病中的能动作用。因此,儿科病人的心理护理应从以下几方面着手。     

提高一般护理记录内涵质量的管理方法

一般护理记录是病历的重要组成部分，不仅能衡量护理质量，为医疗护理行为提供重要法律依据，也是科学研究的重要资料。在临床工作中，护士根据医嘱和病情对患者住院期间进行的护理活动实施真实、客观的记录，其内容主要包括：评估收集的主、客观信息；为解决病人问题实施的护理措施；针对病人需要进行的健康宣教；观察病人接受治疗、护理的反应和效果。应保证记录的客观、真实、准确、及时、完整性。     

感染性疾病科护理记录缺陷分析及对策

护理记录书写反应了患者的治疗护理过程,是临床工作的原始记录,具有原始性、完整性,是处理医疗纠纷中的重要证据。通过对我科675份护理记录单的质量检查,发现护理记录单缺陷主要有141处,针对这141处护理记录缺陷进行分析归类,针对这些缺陷采取具体的措施,加强护理人员的法律意识和书写水平,同时强调护士的下病房意识,勤观察,勤交流,采取奖惩措施,提高整体护理记录书写质量。     

护理记录中存在的问题及对策

护理记录是护士根据医嘱及病情对护理对象所进行的一系列护理过程的客观记录，其质量好坏以及是否完整，不仅能反映护理技术水平、基础理论知识水平、实际工作能力和工作责任心，而且对医疗质量有举足轻重的影响，是反映一个医院护理水平高低的重要标准之一，同时也是《医疗事故处理条例》（简称《条例》）中所规定的法庭证据。处理医疗纠纷的过程中，法律规定病人有权复印包括护理记录在内的客观资料，     

护理记录存在缺陷分析及对策

护理记录是护理人员对患者病情现象和实施护理措施的原始文字记载,是临床护理工作的重要组成部分,无论在临床医疗、护理科研、教学上、法律上、护理行政管理上均有其特殊价值。本文对护理记录单书写缺陷进行了阐述．包括记录缺乏及时性、真实性、完整性和规范性,提出增强护士的法律意识,提升护士综合素质,加强质量监控体系等对策,以提高护理文书的质量。     

书写护理记录存在的问题及对策

目的 减少护理记录中出现的问题,为医疗举证提供客观、真实资料.方法 对护理记录中出现的问题加以分析,针对原因制定相应的对策.结果 指出了护理记录中出现的问题,如记录字迹潦草、陈述不清、随意涂改、记录不及时、医护记录不统一、记录不够完整、书写不规范、内容过于局限、护理记录与其他护理文书记录的不统一、书写不规范等.结论 要加强护士的法律知识、病历书写的培训和学习,加强护理记录各环节的质量管理,加强医护沟通等,以保证护理记录的真实性、完整性及科学性.     

加强护理管理是预防护理纠纷的前提

随着社会的进步、国家法制建设的不断健全[1 ] ,随着新的《医疗事故处理条例》的出台实施 ,患者的法律意识及维权意识的增强 ,护理纠纷亦在不断上升。护理纠纷扰乱了正常的护理工作秩序 ,所耗费的人力、物力、财力、精力将困扰着护理事业发展 ,使护士的身心健康受到巨大的损害。护理纠纷的发生与管理存在着必然的密不可分的联系[2 ] 。1　常见护理纠纷的原因1 .1　轻视医德医风教育 :医德医风教育是防范护理纠纷的重要条件 ,目前主要问题是认识模糊 ,只满足于会背会说“八不准”、“七知道” ,缺乏深层次的理解和渗透。1 .2　查对制度不落实…     

如何开展护理科研工作

如何开展护理科研工作武警湖南总队医院汪翠英（长沙４１０００６）护理科研是医学科研工作的一个组成部分,是实现护理科学技术现代化的一项重要措施。８０年代以来,我在护理方面开展了一些科研工作：先后撰写护理论文２０篇,完成１项临床实验研究和４项技术革新,其中...     

军队护理队伍结构变革给护理管理带来的问题及对策

随着军队编制的进一步缩减,军人护士比例逐年下降,临床护理人员结构逐步呈现多元化,与此同时,给护理管理者带来诸多问题.目前,我院护理队伍结构随之也发生了很大的变化,招聘护士已占临床护士总人数的70%左右.为适应军队精简整编新形势,确保我院护理质量与安全,护理部针对面临的困难与问题,采取了一系列的应对措施,取得了较好的效果.     

香港护理工作见闻

笔者有幸受香港护士训练教育基金会邀请,于1999-04-10～29赴香港参观、学习了18所医院及护老院,现将参观学习体会简介如下。1　香港护理教育香港的护理教育为2年制及3年制教育,大学教育为4年制,毕业后获护理学士学位。护理教学编制:教师与护生比1∶25(伊利沙白医院)。香港的护理教育课程设置:1.1　基础课程:医院制(医院办护校):护生与医院签合同:①2年制:普通及精神科(登记护士);②3年制:普通及精神科(注册护士)。1.2　大专/大学:不签合同,毕业后自行找工作。1.3　深造课程:可以记学分:①护理深造学院(基础大学护理系);②大专院校;③海外课…     

浅析一般患者护理记录

一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录,是根据卫生部暨国家中医药管理局[2002]190号文件<病历书写基本规范(试行)>的通知精神实行的,将一般患者(主要指二、三级护理病人)护理记录纳入病历范畴,体现了护理工作的重要性,使患者病历更加完整、客观、科学,对促进护理工作的健康发展必将产生深远的影响.     

学习《医疗事故处理条例》规范护理记录

《条例》的出台，特别是护理记录的重新规定，对护理工作者提出了更高的要求。如何贯彻《条例》，使护理工作更加符合社会的需要，满足病人心身的需要，体现整体护理的思想，这是护理管理者应加以思考和讨论的问题。在学习、理解《条例》的基础上做了一些尝试。     

浅谈护理部在护理安全管理中的作用

随着护理学科的发展和对护理工作认识的不断深化,提高护理质量,保证护理安全,密切护患关系及持续性改进工作,是护理管理者始终追求的目标,更是广大患者对护理工作提出的希望和要求.由于医院本身是高技术、高风险行业,患者疾病种类繁多,病情各异多变,而护士业务素质提高滞后于医学的发展,而使我们的护理行为更具有高风险性.为更好地规避风险,有计划地对护理工作进行安全检查及管理,提高护士的安全意识,做到预防为主,消除隐患.我院护理部制定和完善了各项制度和风险管理预案,并组织与实施,收到较好的效果.     

如何做好整体化护理

随着医学科学的发展和进步，医学模式的转变，护理模式也在发生变化，护理工作从单纯的被动的功能制护理逐渐被以主动的整体化护理所代替。还护士给病人，以患者为中心，从生理、心理、精神、社会、文化等各方面为患者服务。我院自1998年起实施整体化护理后取得了显著效果。现总结如下：     

加强护理队伍建设的几点意见

加强护理队伍建设的几点意见武警江苏总队医院王志行（扬州２２５００３）［编者按］在国际护士节来临之际,我们谨代表编辑部全体同志,向日夜辛勤战斗在护理岗位上的白衣天使致以节日的慰问和崇高的敬意！护理职业是神圣的、光荣的,护理工作是医疗工作的重要组成部分。...