200份护理记录中存在的问题及对策

护理病历记录是住院病人医疗文件记录中一个重要的组成部分。它不仅记载着医疗机构及其医务人员医疗活动的实践。而且也是综合评价病人从入院到出院全过程护理工作质量的一个重要方面。目前随着新的《医疗事故处理条例》的实施及病人法律意识的增强，护理病历已成为诉讼中的重要证据。因此，规范护理记录是防范各类纠纷的重要环节。现对我院2005年6月-2005年12月200份归档的护理记录单检查情况及结果分析。     

护理记录中存在的问题及对策

护理记录是住院病人医疗文件记录中的一个重要组成部分,是对病人的病情变化、治疗情况及采取护理措施的真实反映,是真实而客观的文字记录,具有法律效力。特别是2002年9月1日实行《医疗事故处理条例》后,进一步明确了病历资料可以成为判定医疗事故纠纷时重要依据。护理记录由护士独立完成,为了提高护理记录书写质量,使护理记录更及时、准确、完整,我院护理部随机抽查了2006年3~6月份的病历200份,对照《医疗事故处理条例》和《宁夏回族自治区护理病历书写规范》的标准,发现在护理记录中存在一些法律问题和医疗事故隐患,现就护理记录中存在的问…     

200份病例984张医嘱单书写质量分析

医嘱单是根据病情的需要制定的书面嘱咐，作为医护人员共同执行的依据。它记录了病人住院期间的护理、饮食、卧位、用药、化验、检查等内容，它是医疗文件的重要组成部分。一份合格的医嘱单能反映疾病的全过程，是评定医护质量的依据。笔者抽取各科病历共200份984张医嘱单进行书写质量分析。1资料来源从1997年6月～1997年12月内、外、妇、儿、五官科出院病历中，抽取代表性、住院时间较长病例各40份，共200份984张医嘱单，依照山东省《医疗护理文书规范》和全国高等医学院校教材《基础护理学》为参考标准进行统计分析。2质量分析200份病历98…     

神经外科护理记录缺陷分析及对策

护理记录在临床护理、教学科研及处理医疗纠纷中的重要性和特殊性不言而喻,且神经外科病人大多数病情危重、变化快,损伤累及中枢神经系统,护理记录书写水平要求更高。因此,如何提高神经外科病人护理记录质量,使记录更客观、真实、及时、准确、完整,是护理管理者要解决的一个重要问题。质量管理小组对我科2004年—2005年出院的神经外科病人病历进行了检查,对护理记录中存在的缺陷内容进行统计分析,并提出预防护理记录缺陷的对策。1资料1.1一般资料随机抽查我科2004年—2005年住院的神经外科病人出院病历200份,逐份检查其中的护理记录,存在缺…     

浅谈护理记录书写中的问题及防范

护理记录是指护士在进行医疗护理活动过程中,对病人生命体征的反映、各项医疗措施的执行以及护理措施落实情况的具体体现及结果的记录。近年来,随着法制建设的逐步完善和全民法律意识的提高,特别是《医疗事故处理条例》关于医疗事故的鉴定和对病人权益的明确以及“举证倒置”政策的出台,病人有权复印或复制客观病历,护理记录在鉴定中亦起着至关重要的作用。因此要求护理人员书写病历严格、认真、字迹清楚、无涂改、有真实性。现就我院护理病历中存在的一些问题讨论如下。1对象与方法在我院2004年6月—2005年10月住院病历中,随机抽取120份护…     

基层医院护理记录存在问题的分析及对策

目的探讨现有护理记录存在问题,分析原因并提出整改措施.方法抽查我院2003年7月至2005年6月出院病历240份,以<广东省病历书写规范>标准和我院规定的病历书写规范细则进行检查分析.结果抽查的240份病历中有218份病历书写存在问题,占91%.结论要加强护士法律知识教育,规范病历书写,同时要加大护理质量督查力度,提高护理记录书写质量.     

450份护理病历书写缺陷分析

护理病历是医疗文件的重要组成部分,是护理人员记录住院患者生命体征、病情、医嘱、治疗、护理的客观资料。既反映了医院的护理质量,也反映了护土的整体素质、专业水平和工作态度。我院根据浙江省护理质控标准中《护理病历质量评分标准》不断完善护理病历书写与质往检查。取得良好效果,现将存在护理书写缺陷的450份出院病历进行分析。1资料来源及缺陷分类资料来源于1998年1～6月份出院归档过程中的病历O由于护理工作繁忙,书写项目多,在记录与抄写过程中比较容易出现一般项目记境或填写不规范,字迹不清等情况。另一类则属于专业水平、…     

护理记录单书写缺陷分析

护理记录单是医疗文件中的一个重要组成部分 ,是护理人员对病人住院期间护理过程的客观记录。随着《医疗事故处理条例》的实施 ,“医疗行为举证责任倒置原则”的特别确认 ,护理记录单可作为复印的法律依据。规范护理记录的书写 ,成为每个护理工作者的重要工作内容之一。1　资料与方法　　根据浙江省护理病历书写标准的要求 ,采用整群抽样法 ,抽取我院各病区 2 0 0 3年 10月— 2 0 0 4年 10月入档护理病历 5 78份 ,对护理记录单逐一进行检查分析。2　结果2 .1　护理记录单书写缺陷　本次调查共检查护理记录单 5 78份 ,其中危重病人护理记录单…     

1036份出院病历体温缺项分析及对策

护理文书是病历的重要组成部分,是护士对病人病情观察和实施护理措施的原始文字记载.体温记录单是病人住院期间病情变化客观表现,也是护理文书的重要内容之一.新的医疗事故处理条例实施后,体温单也成为医疗诉讼中最重要的证据之一,也意味着记录单中的每一个文字、每一个符号都代表着一份法律责任.从2005年起,我院护理部成立护理质量控制小组,护理部每月组织质控小组对出院病历进行检查.现将检查的1 036份出院病历中体温单记录存在的问题及原因分析如下,并提出改进对策.     

转科护理文书存在的缺陷与对策

转科护理文书是病人需要转科时,由转出科室和转入科室护士分别书写的护理文书,是反映临床科室间护理工作协调能力、护理技术水平和对病人的责任感,同时也反映了了医院的整体护理质量和管理水平,也是保护医护人员和病人利益的重要法律文书。2005年我院质量管理办公室专门对住院病人转科护理文书进行质量控制,提出相应对策。1资料与方法我院2005年1月—2005年6月归档住院病历中有转科病人的病历83份。对照《浙江省病历书写规范》中有关护理文书的要求认真检查护理记录单、手术护理记录单、体温单、医嘱单。2结果(见表1)表183份转科护理文书中…