护理病历评分加点评在病历质量管理中的应用

目的探讨护理病历评分加点评在病历质量管理中的应用效果。方法制定护理病历质量考核标准,组织全院护理人员学习评分标准,制定护理病历书写范本,每份病历附评分表,科室按照评分标准进行评分,护理部每月抽查每个科室在科病历3份,归档病历2份进行评分并在护士长例会上点评,对护理病历评分情况进行通报。结果护理病历评分加点评后,病历评分及病历等级评定提高,病历书写规范缺陷和书写内容缺陷减少。结论护理病历评分加点评在病历质量管理中的应用效果好,明显提高了护理病历书写质量。     

构建护理病历书写质量全程监控体系的研究

护理病历记录是住院病人医疗文件记录中一个重要组成部分。它不仅记载着医疗机构及其医务人员医疗活动的实践 ,而且也是综合评价病人从入院到出院的全过程护理工作质量的一个重要方面[1 ] 。为了提高护士书写护理病历的能力 ,减少病历缺陷引起的纠纷 ,“构建护理病历书写质量全程监控体系的研究”经院部批准立项 ,经过一年来的探索、研究 ,初步形成了一套适合我院实际情况、简明、规范的护理病历书写标准样板 ,建立了质量考评体系 ,完善了考评制度 ,实施了护理病历书写的全程监控 ,取得较好成效 ,现报告如下。方　　法1 .采用抽查病历和护士…     

提高儿科护理病历书写质量的举措

目的 通过对2005年护理病历书写质量检查结果进行调查分析,探讨提高2006年护理病历书写质量的对策.方法 由护理部分管主任、病区护士长及病史质控成员组成三级质控网络,每次检查共6名成员组成,按照江苏省《病历书写规范》第4版中《护理病历书写规范》的要求,结合医院实际情况修订的检查评分标准,对护理病历每月进行随机抽查,并将检查结果及时反馈、整改.定期进行护理病历书写规范培训,强化护士法律意识,明确护理病历书写的作用.结果 全年共抽查护理病历722份,检查结果,甲级率达100%,满分的病区达60%.结论 对于提高护理病历书写质量,护理部的重视是关键.     

电子护理病历的应用及质量控制

目的探讨电子护理病历的应用效果及质量控制，使电子护理病历记录更具规范化、科学化。方法随机抽查我科2007年5月～8月电子护理病历和手写护理病历各100份，分为电子护理病历组和手写护理病历组。观察两组护理病历记录时间及存在的质量缺陷，然后举办护理病历书写培训班，制定书写规范，召开研讨会分析存在的问题、原因，并提出改进措施。结果电子护理病历记录时间相应减少，漏记、涂改、欠整洁等质量缺陷亦明显减少，与手写记录比较有显著性差异（P〈0．05）。结论电子护理病历的应用使护士书写方便、快捷，加强质量监控，能有效提高护理病历质量。     

护理病历质量缺陷分析与对策

目的：分析护理病历中存在的质量缺陷，并针对存在问题进行培训，以提高护理病历书写质量。方法：抽查2006年度和2007年度720份归档护理病历，按年度分成两组。分析护理病历中的质量缺陷，然后举办护理病历骨干培训班，组织系列专题讲座，制定病历书写规范，以召开研讨会、优秀护理病历展评、发通报等形式分析护理病历存在的问题、原因。并提出改进措施。结果：培训后护理病历缺陷明显减少，培训前后比较有显著差异性（P〈0．05）。结论：重视护理记录，对护理人员进行规范化培训，能有效提高整体护理病历书写质量。     

护理病历缺陷分析及对策

目的提高护理病历书写质量,促进规范化管理.方法随机抽查320份护理病历,根据2003年广东省卫生厅制定的<广东省病历书写规范>标准,对320份护理病历的书写质量进行评价.结果护理记录单是护理病历书写的薄弱点;低年资护士、中专学历护士书写的护理病历存在缺陷较多.结论加强护理记录书写的培训,增强护士的法律意识,提高护士的文化素质和业务水平,培养护士临床护理观察能力,制定专科病历的书写流程和指引,进行病历点评,加强监控可以提高护理病历书写质量.     

终末护理病历全质控对提高护理病历质量的分析

目的了解2006年终末护理病历质控方法改进及加强病历的书写管理后护理病历质量的改进情况。方法随机抽取2005年9月～12月护理病历200份及2006年4月～6月护理病历2004份，进行质量分析比较。结果2006年200份护理病历的6种护理记录单书写质量较2005年200份护理病历6种护理记录单书写质量有明显的差异。结论2006年实行终末护理病历全质控（即对全部终末病历予以质控）及加强病历的书写管理后，病历书写质量与2005年的相比较，有了明显的提高。     

妇产科护理病历缺陷分析及防范对策

目的探讨妇产科护理病历书写缺陷的原因,提高护理病历书写质量。方法随机抽查720份护理病历,根据广东省卫生厅制定的《广东省病历书写规范》评分标准进行评价。结果体温单、医嘱单、入院评估单、护理记录单和出院评估单发现缺陷各占3.6%、4.4%、5.8%、6.4%和5.0%。结论加强护理记录书写的培训,增强护士的法律意识,提高护士的综合素质和加强监控可以提高护理病历书写质量。     

护理病历缺陷分析及对策

目的 提高护理病历书写质量，促进规范化管理。方法 随机抽查320份护理病历，根据2003年广东省卫生厅制定的《广东省病历书写规范》标准，对320份护理病历的书写质量进行评价。结果护理记录单是护理病历书写的薄弱点;低年资护士、中专学历护士书写的护理病历存在缺陷较多。结论 加强护理记录书写的培训，增强护士的法律意识，提高护士的文化素质和业务水平，培养护士临床护理观察能力，制定专科病历的书写流程和指引，进行病历点评，加强监控可以提高护理病历书写质量。     

建立护理病历三级质量控制体系的体会

为了加强护理病历的规范化管理,2003年1月对本院100份病历检查,发现存在以下问题:一般问题、书写不完整、叙述不清、重复书写、法律意识淡漠等.2003年3月至2005年3月,实施了护理病历三级质量控制,经再次检查,显示护理病历质量明显提高.体会到要提高护理文书质量,必须对加强护士法律教育,重视有效管理.     

品质圈活动在提高护理病历书写质量中的应用

[目的]探索提高护理病历书写质量的方法。[方法]成立品质圈(Quality circles,QC)小组,抽取开展QC活动前后普外科归档的护理病历各100份．通过QC活动的方法,对护士护理病历规范书写掌握程度及护理病历书写缺陷现象,进行现状调查、制定目标、寻找原因、制定并实施对策,运用遵循PDCA循环分析和解决护理病历中存在的问题。[结果]通过本QC小组活动后,全科护士护理病历规范书写的考核成绩由原来的平均80分上升至96分,护理病历书写缺陷由原来的417处下降至83处。[结论]让护士直接参加质量管理活动,可以提高护士的法律意识。增强对护理病历书写质量的责任感．不断提高护理病历书写能力,减少护理病历书写缺陷引发的医疗纠纷。     

护理电子病历结构模式及质量考评方法

目的:探讨数字化医院模式下电子护理病历的结构模式及考评方法。方法:制定电子护理病历书写规定,按规定要求对护理病历实行三级质量考评,从书写、环节、终末、反馈质量4个环节实施全程监控,采取重点监测与定期抽查相结合的方式,达到护理质量的持续改进。结果:提高了护理病历的书写和内涵质量,规范了护理人员的行为,使记录内容真实有效,护理病历书写合格率由94.84%提高到97.36%。结论:电子护理病历是实现护理信息化的主要内容之一,为数字化模式下护理病历质量监测提供了参考资料。     

240份病历展评护理文书质量评价分析与对策

目的 调查护理文书存在不足的原因，对护理文件书写存在的缺陷有针对性地采取预防措施。方法 2003年9月-2004年9月对住院病人归档病历240份展评。质量考核发现护理文书存在的不足进行汇总评价，并分析其原因。结果 护理部认为对护理人员加强法制教育、强化“三基”、考科技术操作、消毒隔离知识培训是很重要的。结论 病历展评是质量管理的一种措施，可有效提高护理文件书写质量。     

护理病历书写质量的分析及干预对策

目的通过持续管理干预改进,提高护理病历书写质量。方法在问题的回顾、对比和统计分析,检视2005年的管理干预对策。结杲对2004年188份和2005年196份抽检的现存护理病历存干预后病历总体质量提高,护士业务水平和书写规范化提高,而其他方面提高不明显。管理干预建议：护士长应加大对护理病历书写改进的重视和管理力度,加强职责落实;提升护理内涵和护士法律意识。结论护理病历书写应综合施治,持续监管,反复分析和评价,进行持续管理干预改进,以提高护理病历书写质量。     

护理电子病历记录中的缺陷分析及管理对策

目的探讨护理电子病历记录中的缺陷问题与管理对策，制定病历的书写规范，有效提高日常护理工作的效率。方法随机抽取350份出院病历，针对病历书写规范、标准客观真实准确、连贯书写等各项记录内容的分析，对其主要缺陷进行分析。结果查出缺陷256处，包括电子病历的应用程序汉字输入不熟悉，护理记录无重点突出，复制粘贴现象明显，不能发现实际问题，缺乏连贯性等多个方面缺陷问题。结论加强护士的法制意识，建立健全电子病历管理制度，实行病历全程质检，增强护士法制观念，规范电子病历书写，是减少记录中的缺陷和提高电子病历质量的有效方法。     

开展“一二四四”活动提高护理病历书写质量

为了加强护理病历制度化、规范化管理，严格执行湖北省卫生厅制订的《护理病历书写规范及说明》，提高护理病历书写质量，于2003年3月我院开展了护理病历“一二四四”活动，有效地提高了护理病历书写质量。具体办法如下。     

用持续质量改进方法提高护理电子病历质量

[目的]为探讨有效的管理方法,提高护理电子病历质量.[方法]通过建立护理电子病历质量评价标准,全员参与、重点监测和定期质量抽查方式进行检查、督促、反馈、追踪的持续质量改进方法管理.[结果]2006年、2007年、2008年全院二级质控的护理电子病历书写缺陷逐年减少(P＜0.005),出院抽查合格护理电子病历逐年上升(P＜0.005),出院复印的护理电子病历无医患纠纷.[结论]持续质量改进强化了护理文书质量的环节管理,确保了护理电子病历的书写质量.     

持续质量改进强化肿瘤专科护理电子病历质量

[目的]探讨实施持续质量改进在肿瘤专科电子护理病历质量的作用。[方法]针对电子护理病历的书写质量、环节质量、终末质量进行动态的监控与管理,及时发现质量缺陷,定期质量抽查方式进行检查、督促、反馈、追踪的持续质量改进方法管理。[结果]持续质量改进后护理文件书写不合格项目均较改进前减少(P0.05)。[结论]持续质量改进可强化肿瘤专科电子护理文书质量的环节管理,提高护理电子病历的书写质量。     

用持续质量改进方法提高护理电子病历质量

[目的]为探讨有效的管理方法．提高护理电子病历质量。[方法]通过建立护理电子病历质量评价标准,全员参与、重点监测和定期质量抽查方式进行检查、督促、反馈、追踪的持续质量改进方法管理。[结果]2006年、2007年、2008年全院二级质控的护理电子病历书写缺陷逐年减少（P〈0．005）,出院抽查合格护理电子病历逐年上升（P〈0．005）,出院复印的护理电子病历无医患纠纷。[结论]持续质量改进强化了护理文书质量的环节管理,确保了护理电子病历的书写质量。     

实施危重患者护理病历环节质量监控的效果分析

目的探讨运用病历环节质控提高危重症患者护理病历书写质量的效果。方法随机选取256份在架危重患者的护理病历作为干预组进行全程环节质量监控,220份未实施全程环节质量监控的危重症患者护理病历作为对照组,作回顾性分析比较两组护理病历书写质量评分情况和护理缺陷的发生次数。结果干预组危重患者护理病历书写质量的评分明显高于对照组（p〈0．05）,护理缺陷的发生次数明显减少（p〈0．05）。结论加强病历环节质量监控可提高危重患者护理病历的书写质量,防止护患纠纷的发生。