经腓骨后外侧入路在三踝骨折治疗中的应用体会

<正>三踝骨折又称Cotton骨折,通常指内踝、外踝、后踝骨折,是踝关节骨折中较为严重的类型,往往发生踝关节不稳,因此恢复踝关节的稳定性是重中之重~([1])。由于三踝骨折中后踝位置较深,显露和固定难度较大,目前对于后踝骨折的治疗仍然存在争议。大多数学者认为如果后踝骨折若累及关节面达到25%,即需要行手术治疗~([2])。关节内骨折若治疗不当,可能会造成创伤性关节炎,受伤的踝关节僵硬疼痛导致人体行走困难~([3])。回顾性分析2012年3月—2014年4     

胫骨下1/3螺旋形骨折合并后踝骨折的致伤机制及漏诊原因分析

胫骨下1／3螺旋形骨折较为常见，但合并胫骨后踝骨折较为罕见，国内尚未有报道，国外偶有报道。胫骨下1／3螺旋形骨折合并后踝骨折有其特殊的致伤机制，与常见的Pilon骨折受伤机制有明显的区别，而后踝骨折多为裂纹骨折，往往被忽略，临床中常漏诊后踝骨折，导致踝关节创伤性关节炎的发生。我院自2004年11月至2005年11月收治胫骨远端闭合性骨折合并踝关节损伤7例，其中5例漏诊后踝骨折。     

后踝骨折的治疗现状

1822年Cooper首先描述了胫骨后唇骨折,1915年Cotton的报告引起大家对后踝骨折的重视,此后也有将涉及后踝的三踝骨折称为"Cotton骨折".后踝骨折常见,合并或不合并其他损伤的后踝骨折占全部踝关节骨折的10%～12%.这种损伤常破坏关节软骨,导致关节不稳定及早期退变,功能恢复及预后常较差[1].笔者从解剖及生物力学和临床对后踝骨折作一综述.     

踝关节骨折98例手术治疗分析

目的分析探讨骨折复位内固定治疗踝关节骨折后的功能和预后。方法踝关节骨折98例。按Danis-WeberAo分型及Lauge—Hansen分型。单踝骨折23例，双踝骨折51例，三踝骨折16例，腓骨骨折8例，合并下胫腓联合分离28例。98例均采用切开复位内固定。结果疗效按齐斌等提出的标准：优良85例，可10例，差3例。优良率86．7％。结论踝关节骨折的解剖复位及维持踝关节稳定韧带损伤的修复是恢复踝关节稳定及防止发生创伤性关节炎的必然要求，采用手术切开复位内固定治疗踝关节骨折可保证踝关节骨折得到解剖复位，获得更好的临床疗效。     

后踝骨折的治疗

虽然内踝骨折和外踝骨折的治疗原则已被广泛认可,但对于后踝骨折的治疗仍有较多争议。笔者对近几年关于后踝骨折的诊断、治疗及预后作一综述。共有33项研究950例患者(8项研究属于生物力学领域和25项属于临床医学领域)被纳入meta分析,结果提示后踝骨折患者预后较内踝和外踝骨折患者差,但并没有充分证据表明后踝骨折块的大小影响患者预后。虽然关于后踝骨折的治疗尚未有一致观点,但多数医师认为后踝骨折块的大小对治疗方案的选择有较大影响。其他因素如骨折移位情况、关节面有无台阶、胫距关节残余半脱位等对预后有影响。虽然间接的证据表明较大的后踝骨折块及骨折移位与踝关节不稳定的发生有关,因而可能需要手术固定,但是尚无充分的证据表明后踝骨折累及关节面1/4会影响踝关节骨折的预后,故后踝骨折治疗方案的选择应该更多考虑骨折移位程度及胫距关节脱位等因素。     

后踝骨折以关节负重区影响的实验研究

目的了解后踝骨折影响关节负重区面积及负重接触区图形的影响，以便决定后踝骨折时的手术指征。方法加载７只新鲜尸体小腿和足的标本，利用插入踝关节间隙内的压敏片，测定踝关节完整时及后踝分别切除１／４、１／３、１／２时，踝关节内的负重接触区面积，并分析压敏片着色图形的特征。结果电脑计算出踝关节负重区面积为（３．９３±０．３０）ｃｍ２；后踝切除１／４时负重区面积为（３．４２±０．３８）ｃｍ２，两者有非常显著性差异（Ｐ＜０．０１）。随着后踝切除骨片的增大，负重区面积均明显缩小。压敏片图形显示两块蝶形翅膀逐渐融合，中间凹陷变浅，连接处增宽。结论后踝骨折块达关节面１／４时，须作内固定恢复踝关节完整负重区。压敏片图形提示后踝骨片增大时，阻碍了负重区中间关节液正常流动，使软骨营养受到影响。这可能是早期骨关节炎发生的原因之一。     

后踝骨折胫前小切口复位内固定

目的　提供一种后踝骨折复位内固定的理想方法。方法　采用跟骨牵引后C臂X光机下手法复位 ,胫前正中小切口自前向后拧入松质骨螺钉将后踝固定。结果　骨折均得到良好复位及牢固的内固定 ,患者踝关节功能满意。结论　C臂X光机下后踝骨块复位胫前切口螺钉内固定术具有创伤小、操作简便及踝关节功能恢复好等优点 ,是一种治疗后踝骨折的理想方法     

可吸收骨折内固定螺钉结合重建钢板治疗三踝骨折34例

目的：探讨可吸收骨折内固定螺钉结合重建钢板治疗三踝骨折的临床效果。方法：回顾性总结34例外伤性三踝骨折病人采用可吸收内固定螺钉固定内踝、后踝,应用钛制重建钢板固定外踝的手术方式和临床疗效。结果：34例均得到随访,其中优29例,良4例,可1例,优良率97%。结论：可吸收骨折内固定螺钉结合重建钢板治疗三踝骨折是治疗三踝骨折的最好方法。     

改良后内侧入路在后踝HaraguchiⅡ型骨折治疗中的应用

<正>在踝关节骨折中，后踝骨折(posterior malleolar fractures, PMF)占7%～44% ,常合并内外踝骨折或韧带损伤，很少单独出现^[1,2]。后踝骨折分型方法较多，包括AO、Haraguchi、Mangnus、Bartonícek等，临床常用Haraguchi分型：Ⅰ型后外侧斜行，Ⅱ型内侧延伸，Ⅲ型小壳即小片剥脱型。后踝骨折因位置较深，手术入路选择要求更高，其最佳入路选择，目前没有达成最终共识^[3-5]。     

以后踝韧带结构及踝关节稳定性为基础的后踝骨折分型及其病理解剖学特征

目的:提出后踝骨折新分型系统,进一步阐明后踝骨折的病理解剖学特征。方法:选择20例形态正常的下肢新鲜冰冻尸体标本,解剖并测量后踝相关联韧带胫骨附着区的范围。采用回顾性病例系列研究分析2012年1月至2020年7月同济大学附属同济医院及2018年1月至2020年7月克拉玛依市中心医院共收治的296例后踝骨折患者的临床及C...     

MRI诊断后踝撞击综合征临床应用价值

目的探讨后踝撞击综合征的MRI表现特点及其临床应用价值。方法选取2016年9月~2018年6月在我院临床确诊的后踝撞击综合征患者36例共48个踝关节MRI资料,分析骨性撞击及软组织撞击因素的MRI表现特点,并统计各种撞击因素的出现率。结果48个后踝撞击综合征骨性因素中,距后三角籽骨存在或(并)损伤22个(45.83%),距骨后突增生25个(52.08%),跟骨后突增生3个(6.25%);软组织因素中,距腓后韧带损伤18个(37.5%),胫腓后下韧带损伤7个(14.58%),踝间韧带损伤9个(18.75%),长屈肌腱炎43个(89.58%),胫距和距下关节滑膜炎性增生47个(97.91%),关节周围脂肪水肿45个(93.75%)。结论通过MRI检查可以对后踝撞击综合征的表现特点明确显示出来,MRI能为临床提供客观诊断依据,可作为首选检查。     

专用四肢关节低场MRI在踝部损伤中的应用

目的评价专用四肢关节低场磁共振成像（magnetic resonance imaging,MRI）在踝部损伤中的诊断价值。方法回顾分析2007年1月~2010年6月在本院就治的50例（50踝）资料齐全的经关节镜检或（和）切开手术证实的病例资料并进行整理,重点评价其对踝关节韧带、骨挫伤、隐匿性骨折、距骨骨软骨、肌腱的诊断能力。X线片及计算机断层扫描（computed tomography,CT）所能够诊断的骨折病例未纳入本研究。结果专用四肢关节低场MRI对于距腓前韧带损伤具有较高的诊断敏感度（88.9%）,而对于跟腓韧带的诊断敏感度只有50%,对于三角韧带损伤的诊断非常敏感（100%）,对于下胫腓联合损伤的诊断敏感度为100%;对于肌腱损伤、骨挫伤、隐匿性骨折能正确作出诊断;对于距骨骨软骨损伤总的敏感度为70.6%,对Mintz分级方法3~5级距骨骨软骨损伤的诊断敏感度为90%,而对于Mintz分级方法1~2级距骨骨软骨损伤的诊断敏感度只有42.9%,软骨下的骨水肿可以较为准确地预测距骨骨软骨损伤。结论专用四肢关节低场MRI在踝关节损伤诊断方面具有良好的应用价值,可为临床治疗提供依据。     

复杂踝关节骨折的手术治疗

复杂踝关节骨折是指临床上较难处理的、踝关节较多结构破坏并严重影响踝穴稳定性的一类骨折,包括骨、软骨、韧带和关节囊的损伤。我院自2005-03-2009-12收治复杂踝关节骨折47例,应用AO技术,克氏针张力带钢丝、1／3环形钢板、重建钢板、腓骨远端解剖板、胫骨远端前外侧或前内侧解剖板、可吸收螺丝钉等内固定材料用结合内固定的方法进行手术治疗,取得了较满意的效果,现总结报告如下。     

Lauge-Hansen旋前外展Ⅲ度踝骨折特点及下胫腓联合复位情况分析

目的探讨Lauge-Hansen旋前外展III度踝骨折(PA-Ⅲ度踝骨折)特点和下胫腓联合(ITFS)复位质量。方法回顾性分析2015年4月—2016年10月天津医院足踝外科入院诊断为PA-Ⅲ踝骨折患者52例,男性44例,女性8例;年龄15~74岁,平均37.7岁;右踝18例,左踝34例。由1名主治医师阅读伤后踝X线片并作出诊断,主任医师联合三维CT观察踝骨折特点修正诊断,对比分析误诊组和确诊组内踝骨折、Tillaux结节骨折及下胫腓联合分离、外踝骨折部位、类型、主要骨折线方向和主要骨折块位置。术后X线及CT确定ITFS复位质量,间隙与胫距间隙差值>2mm确定为复位不良。结果52例患者根据伤后X线检查确诊为PA-Ⅲ度踝骨折,三维CT分析踝骨折特点后证实21例误诊,误诊率40.38%。两组在内踝骨折、外踝骨折、Tillaux结节骨折及下胫腓联合分离比较差异无统计学意义(P>0.05);两组在外踝骨折类型、主要骨折线方向、主要骨折块位置比较差异有统计学意义(P<0.05),在外踝骨折平面比较差异无统计学意义(P>0.05)。确诊组患者中术后ITFS复位不良7例(22.6%)。结论单纯依靠X线片诊断PA-Ⅲ度踝骨折误诊率较高,CT三维重建观察外踝骨折类型、主要骨折线方向和骨折块位置可辅助确诊。PA-Ⅲ度踝骨折术后ITFS复位不良发生率较高。     

跟骨骨折的手术治疗

目的 探讨跟骨骨折的特点、骨折分型，分析手术方法及创伤并发症的防治。方法 自1998年7月至2003年11月，共收治跟骨骨折58例，按Essex—Lopresti系统分型，其中关节外骨折16例；关节内骨折42例，包括关节压缩性骨折24例和舌形骨折18例。关节外骨折为稳定性骨折，采取闭合复位，非负重石膏管型固定；涉及后关节面明显移位骨折采取手术治疗，跟骨后关节面解剖复位，跟骨解剖接骨板内固定；后关节面严重粉碎骨折，同时行距下关节Ⅰ期融合。结果 本组手术治疗的患者随访2～7年，平均3．6年。根据患者的主诉、后跟的外形及距骨下关节的功能及X线征象，尤其是Bohler角的恢复来评价临床疗效。其中优16例（38％），良17例（40％），可6例（14％），差3例（7％），优良率为79％。本组患者术后无感染；后跟变宽，足底扁平6例；7例距骨下关节炎，其中3例因跟骨后关节面塌陷出现严重疼痛性关节炎，行距骨下关节融合手术。1例切口皮瓣顶端坏死、缺损。结论有移位的跟骨关节内骨折非手术治疗并发症多而且后果严重，手术切开复位尤其是后关节面的解剖复位对患者功能的恢复及并发症的防治极其重要。     

青少年的距骨周围脱位

距骨周围脱位是指跟距关节(距下关节)和距舟关节同时脱位,但胫骨与距骨关节(髁关节)保持正常关系。距骨周围脱位根据足的方向分为内侧、外侧、前和后脱位四种类型,其中距骨内侧脱位型最常见。作者研究了124例18岁以下青少年的距骨骨折及/或脱位。所有病例均无距骨颈骨折所致距下关节脱位,因距骨颈骨折可造成距下关节分裂,故不应列入距骨周围脱位。共有5例确诊为距骨周围脱位,3例女性,2例男性,平均年龄14     

后外侧入路固定后踝和外踝治疗三踝骨折

目的:探讨踝关节后外侧入路固定外踝和后踝治疗三踝骨折的疗效。方法:2008年10月至2012年10月,采用后外侧入路固定外踝和后踝治疗三踝骨折24例,男14例,女10例;年龄18~55岁,平均33岁;根据Lauge-Hansen分型:旋后外旋型IV度18例,旋前外旋型IV度6例。术后随访观察骨折复位、愈合及踝关节功能情况。结果:所有病例得到随访,随访时间12~23个月,平均13.2个月。根据Burwell-Charnley放射学评价标准,术后所有患者得到解剖复位。23例患者手术切口I期愈合,1例患者浅表感染,4周后愈合。所有患者骨折骨性愈合,平均愈合时间为14.3周。根据Baird-Jackson踝关节评分系统评估,优18例,良4例,可2例,优良率为91.7%。结论:踝关节后外侧入路固定后踝及外踝骨折治疗三踝骨折,能提供良好的手术视野,减少软组织损伤,临床疗效满意。     

跟骨骨折的误诊分析117例

跟骨骨折在临床工作中较常见，占全身骨折的2％，跗骨骨折的60％；其中关节内骨折占75％。其损伤机制复杂，可归类为三个方面：1．外伤时瞬间高负荷。2．跟骨与距骨特殊关系是发生骨折的基础。3．剪切与压缩相互着用。跟骨骨折分类方法繁多，根据骨折是累及距下关节分为：关节内骨折，占70-75％；关节外骨折，占25—30％，包括跟     

下胫腓韧带损伤

<正> Maisonneure早在1840年描述了距骨在踝关节内旋转可引起踝部骨折,同时可合併下胫腓韧带损伤的机制以来,在相当长的时期内,这一见解未被人们注意。四十年代以后不少学者在踝关节损伤的诊治中提到下胫腓韧带     

外侧三切口入路治疗旋前外旋Ⅳ°踝关节骨折的临床疗效分析

踝关节骨折是临床常见骨折类型,发生率约为187/100 000人[1].临床上按照踝关节骨折Lauge-Hansen分型,旋前外旋型骨折发生率仅次于旋后外旋型骨折[2],Ⅳ°旋前外旋型踝关节骨折更是临床较严重的踝关节损伤,其致伤原因是足处于旋前位以及踝穴内距骨受到外旋暴力,引起踝关节内、前、外、后以及下胫腓联合损伤,下胫腓联合水平上方高位腓骨螺旋骨折及下胫腓联合分离是其特征性表现.该类型损伤,除恢复关节面及骨性结构精准解剖复位并坚强内固定外,还需恢复下胫腓联合稳定性,处理不当会引起踝关节的慢性不稳和创伤性关节炎等严重踝关节功能障碍.