深圳市医疗保险服务结算办法

深圳市医疗保险经历了三个阶段,各阶段采取的费用结算办法不同。第一阶段实行门诊人次费用定额、住院床日费用定额和住院天数定额的偿付办法,并对某些专科实行按病种付费,对企事业医务所实行按人头付费的办法。第二阶段的费用结算有两大特点：一是个人医疗帐户与共济帐户分开使用,有条件的设通道;二是住院多种结算办法并用。第三阶段取消对“特殊病种”住院费用单独偿付、实报实销的办法,对平均住院费用标准作了相当幅度的调整;确定了基本医疗界线、范围和标准,确定了费用限额;进一步完善了对供方的制约机制。经过三个阶段的探索,深圳市医疗保险结算办法逐渐走向合理化、科学化、规范化。     

存利去弊 综合应用──医疗费用结算办法述评

本文所指的医疗费用结算办法，是指代表需方的保险方与服务方，就所提供的医疗服务，按约定的条件，用货币计量给付（偿付、报销）的办法（不包括对投保者医疗费用的结算）。一、各种结算办法优缺点分析（一）项目结算法项目结算法是指按医疗服务项目和服务量，根据政府规定或供需双方约定或服务方自行定的价格结算．它的优缺点比较见表１。（二）服务单元结算法服务单元结算法是指以平均每门诊人次和平均每住院床日为单位，按供需双方约定的价格结算。它的优缺点比较见表２。（三）病种结算法病种结算法是指按疾病诊断分类，对每个病例按定…     

深圳医疗保险用药制度执行状况分析

介绍了深圳市现行的医疗保险用药制度和对约定医疗单位偿付办法，结合实践分析了药定医院执行用药制度的状况和实行平均标准偿付办法后医院用药出现的新问题，在此基础上提出了对策建议。     

向医院偿付医疗保险费用形式的探讨

一、偿付形式的分类与利弊分析 医疗保险部门向医院偿付费用的形式可按偿付时间、限价与否、服务范围、疾病种类分为四类;按偿付时间可分为预付、即时、后付三种;按限价与否分为限价与非限价两种,限价又可分为平均每门诊人次、住院人次(或每日平均住院费)、单病种平均费用及总量控制三种;按服务范围分为基本医疗服务和特殊医疗服务;按疾病种类又可分为急性病和长期、慢性及老年病两种。     

镇江市医疗费用结算办法的实践

众所周知 ,医疗费用结算办法是医疗保险制度中的一项重要内容 ,医疗费用结算办法是否科学 ,对医疗保险的运行起着至关重要的作用。长期以来 ,从事医疗保险理论研究和实践工作的同仁都在不断进行医疗费用结算办法的研究 ,总结出了各种结算办法的优缺点 ,笔者在此不再赘述 ,只想从全国职工医疗保险的试点城市———镇江市的医疗费用结算办法的不断完善的实践过程 ,谈一点体会 ,以供专家们借鉴。1　镇江市医疗费用结算办法的实践过程镇江市医疗保险走过 7年路程 ,医疗费用结算办法也经过了从“按服务单元付费”、“总额控制”、“个人账户按实…     

谈医疗保险结算办法的完善

医疗服务的付费结算在医疗保险运作中占有重要地位,结算方式是否科学合理,切实可行,关系到医疗保险是否有效运转。目前,我国的医改试点城市,较普遍的是实行定额结算,即按平均门诊和平均住院人次费用,分别制定定额结算标准,其目的是从医疗保险的“以收定支”原则出发,建立对医疗机构的制约机制,控制医疗费过快增长。这一思路符合当前医疗消费日益脱离经济发展、脱离职工收入增长的实际,是正确的。但是,由于利益的刚     

深圳市医疗保险服务结算办法述评

以何种方式与医院单位结算，一直被认为是困扰医疗保险改革的难点，深圳市自１９９２年８月以来，对医疗单位实行了按项目、服务医疗单、病种、人头４种付费结算方法，通过几年的实践看，各有其利弊。     

我国城镇职工基本医疗保险费用结算管理现状分析与发展对策

在医疗保险实施过程中,医疗保险费用结算管理是实现费用控制和医疗服务质量管理的重点。在医疗保险基金总量一定的前提下,科学合理的医疗保险费用结算办法是确保参保人员医疗保障权益,控制医疗费用不合理支出,规范医疗服务行为,保证基金收支平衡的必要手段。1 我国医疗保险费用结算管理的发展历程1.1 1998年前的医疗保险费用结算办法 公费医疗和劳保医疗时期,居主导地位的支付方式是按服务项目付费。面对日益增长的医疗费用,医疗保险管理部门曾对医疗费用结算     

按病种付费在医保费用结算中的实践与探索

医保费用的结算是医疗保险工作的重要环节，镇江市作为首批医疗保险改革试点城市之一，对医疗费用的结算办法进行了不断的探索与完善。从1995年的“按服筹单元付费”到之后的“总额控制”、“个人账户按实支付、统筹基金总额控制”。从2001年起，我们又进行了“总额预算、弹性结算、部分疾病按病种付费”相结合的复合式结算办法的探索。经过近几年的实践，不断地调整充实，目前已形成了操作性较强、符合镇江市医疗保险现状的部分疾病按病种(含手术，下略)付费的结算办法。     

浅谈医疗保险基金总额预算管理

为了使有限的医疗保险基金切实用于保障职工的基本医疗，控制医疗费用的过快增长，除了需严格界定基本医疗保险的给付范围、确定统筹基金的起付标准和最高支付限额外，更重要的是采取行之有效的医疗费偿付办法──总额预算管理，主动控制医疗费在可能的医疗保险支付能力范围之内，实现基本医疗保险前题条件下的医疗保险基金“以收定支、收支平衡。”总额预算管理是社保机构通过预测来年医疗保险基金对医疗费的支付能力，经与约定医疗单位协商，将当年医疗费投入总额分解为约定医疗单位年度住院、门诊（卫生所）平均费用标准和工作量，实施总…     

上海市医疗保险结算办法的设计与运作

费用结算是医疗保险运转中的重要组成部分，结算办法关系到医疗保险资金能否平衡的问题，我们经过几年来的不断探索，现已形成了独具特色的医疗保险结算办法，1坚持医院申报费用的结算环路医院申报费用是指医疗保险资金支付的费用主要由医院向医疗保险管理机构申报，企业申报只     

住院医疗服务与社会统筹基金

本文通过武汉市近三年住医疗服务及实际医疗费用的支出分析, 对即将启动的武汉市城市职工基本医疗保险基金统筹基金的测算, 认为： 基金筹资水平在单位征缴７％ 的基础上, 社会统筹基金的分配比例, 可控制在用人单位缴费的５２ ～５５ ％ 之间。起付线可控制在城市职工三年年平均工资的８ ～１０ ％ 左右, 即５００ ～６４０元之间, 最高支付限额控制在职工年平均工资的４ 倍左右, 即２５５００ —３００００ 元之间。医疗费用偿付方式, 在医疗保险改革初期, 可采用按每人平均住院天数, 平均每日费用, 并结合不同等级医院按不同标准给予偿付结算     

试论医保费用结算方式对医院的相关影响

医保费用结算方式在医疗保险制度中具有重要的杠杆作用和主导地位，是医疗保险制度的关键系统之一。结算方式的合理性直接决定了医疗保险制度的效果，也决定了医疗卫生服务的供方一医院的改革与发展方向。漳州市于1999年4月起正式实施城镇职工基本医疗保险制度改革，实行按住院人头付费与部分专科疾病按病种付费相结合的支付方式，有效地控制了医保统筹基金的浪费，较好地运用经济杠杆的作用规范了医院的医疗服务行为，     

存利去弊 综合应用──医疗费用结算办法述评

存利去弊综合应用──医疗费用结算办法述评卫生部政策与管理研究专家委员会委员周寿祺本文所指医疗费用结算办法，是指代表需方投保者利益的保险方，与提供医疗服务的单位或个人，即服务方，就所提供的医疗服务（包括数量与质量），按约定的条件（包括价格），用货币计量...     

镇江市医疗保险医疗费用结算办法的实践体会

镇江市职工医疗制度改革是从1995年元月正式启动的,至今已经五年时间。下面就我市五年来医保部门对定点医院医疗费用结算办法的实践情况,谈谈个人的一些体会。一、1995～1996年实行的是“定额结算”办法主要内容:根据往年情况,按定点医院不同级别,测定门急诊平均人次费用和住院平均床日费用,平均住院天数,以此作为医保部门与定点医院定额结算的标准。医保部门根据当年实际发生的门急诊总人次和出院总人次,按标准进行结算。定点医院超定额20%以内(含20%)的医疗费用,医保部门和定点医院各承担一半;超过20%以上部分,由定点医院全部承担。每次结…     

镇江市医疗保险费用支付方式的实践和探索

建立科学的医疗费用支付方式，既是合理控制医疗费用的关键，又是医疗保险制度工作的重点和难点。本文根据镇江市医疗保险支付方式的探索实践，着重就医疗服务供方控制进行研究。1 1995-2000年镇江市医疗费用支付方式的探索历程从1995-2000年，探索可以分为4个阶段。1．11995—1996年，实行“定额结算、质量控制、结余归院．超支不补、超收上缴”的办法，即“定额付费”1995年全市医疗费用比1994年只上升r2．3％，收到了较好的效果。但是，1996年就出现了门、急诊人次和出院人次大幅上升，实际均次费用偏低，分解处方、重复挂号、轻病住院、重复住院等一系列问题。     

医疗保险费用偿付模式和费用分摊形式探讨

目前国内外常见的医疗保险费用偿付模式大体上分为＂预付＂和＂后付＂两类。主要包括按服务项目偿付、按人头预付、按病种偿付、按住院天数偿付及按每门诊人次偿付几种模式。当费用偿付模式确定后，保险人、被保险人分摊费用形式有；扣除法、共付法、限额或最高额法、扣除法与共付法结合法＂。通过所述医疗保险费用偿付模式及费用分摊形式，以在探讨各种模式的适用范围与条件，寻求适应深圳市医疗保险费用的偿付模式。     

完善医保费用结算的设想

社会医疗保险的根本目的是在保障城镇职工和居民基本医疗需求的前提下，遏制医疗费用的不合理增长。医保费用的偿付办法是否合理，直接影响医保基金的收支平衡，影响医保基金的风险承受能力，影响医疗机构医疗服务的提供。因此，完善医保费用结算办法十分必要。     

深圳市医疗保险服务结算办法述评

以何种方式与医疗单位结算，一直被认为是困扰医疗保险改革的难点。本文对深圳市医疗保险四种医疗服务结算办法的实践情况评述，并本着存利去弊的思路，试提出微观层次的若干设想。     

某三甲医院单病种付费的实践与思考

目的：探讨基本医疗保险制度下的单病种医疗质量和医疗费用控制办法。方法：介绍某三甲医院实施单病种付费管理工作的具体实践及五大举措,回顾性分析2017-2019年常见的6个医保单病种出院人次、人均费用及人均住院天数。结果：医保单病种医疗质量明显提高,医疗费用得到了有效的控制和降低。结论：医院创新单病种付费管理,可以提高医疗质量和基金效率。为弥补单病种付费方式的缺陷,可探索引入按诊断相关分组-预付款制度（DRGs-PPS）,将对医院的医保管理提出新的挑战。