护理病历书写规范化管理的探讨

护理记录是护理人员对病人病情观察和实施护理的原始文字记载，是重要的法律文书。为适应《医疗事故处理条例》中的“病人有权复印护理记录”的要求，避免由于护理记录不完善引起的医疗纠纷，我院护理部参照国务院《医疗事故处理条例》、卫生部《病历书写规范》（试用版）及安徽省《病历书写规范》（修订版），结合精神科专科特点，制定了《安徽省荣军医院护理病历书写标准及评分标准》（以下简称《标准》）。我院于2004年9月1日实施至今，通过1年多的实践，取得了较好的效果，现报告如下。     

对100份产科整体护理病历的缺陷分析及对策

目的 探讨和分析产科整体护理病历缺陷及对策。方法 抽查2001年1—10月产科整体护理病历100份进行统计分析。结果 其中评为甲级病历的有80份，乙级病历的有10份，合格率占90％。有10份病历均存在不同程度上的缺陷问题，占10％。结论 探讨产科整体护理病历的缺陷及其相关因素，旨在进一步加强对整体护理病历的监控管理，提高整体护理病历质量。     

耳鼻咽喉科护理病历书写规范与管理

根据耳鼻咽喉科的特点，规范护理病历的书写与管理，使护理病历成为医生调整治疗方案的重要依据之一，也可作为处理医疗纠纷时在法律上的重要举证文件。护理病历书写是护理工作的重要组成部分。     

如何书写整体护理病历

随着现代医学模式的转变,为护理对象提供高质量的护理服务已成为当今护理工作的中心。以护理程序为工作方法的系统化整体护理模式是护理人员对病人的心理、生理、社会等作出全面有效护理的基础,而护理病历则是真实记录护士运用护理程序为病人提供服务的医疗文书。笔者就...     

浅谈护理病历书写的道德要求

在实行责任制护理中,护理病历书写是责任护士的一项重要工作。护理病历是患者整个住院过程的记录,还包括出院小结、出院指导。它是病人健康的直接反应,也是护理活动的依据。是护理质量及其评价的标准。护理病历必须完整、真实,并且科学性。完成护理病历有赖于护士以崇高的职业责任     

电子护理病历与传统护理病历书写的对比分析

目的 探讨电子护理病历在护理工作中的作用及护士对待电子护理病历书写的态度.方法 采用自制护理病历书写调查表,对经历传统手工书写护理病历与电脑软件书写护理病历的临床护士进行调查.结果 在书写时间、记录效果与喜爱程度上电子护理病历与传统手工书写护理病历的差异具有统计学意义.结论 电子护理病历方便、快捷、完整、美观、便于修改、易于保存,得到护士认同.     

整体化护理病历书写中存在的问题及对策

随着整体护理广泛深入地开展,护理病历已成为医疗文书的重要组成部分,它记载着患者住院期间实施的全部护理过程,起着重要的法律作用.在人们的法律意识不断增强,患者对医疗护理中存在的不足有较多了解的情况下,护理病历书写中存在的问题可以引发不必要的医疗纠纷,因此,提高护理病历的书写质量十分重要.我们检查了266份护理病历的书写质量,分析了普遍存在的问题,提出了解决办法.     

对100份产科整体护理病历的缺陷分析及对策

目的探讨和分析产科整体护理病历缺陷及对策.方法抽查2001年1～10月产科整体护理病历100份进行统计分析.结果其中评为甲级病历的有80份,乙级病历的有10份,合格率占90%.有10份病历均存在不同程度上的缺陷问题,占10%.结论探讨产科整体护理病历的缺陷及其相关因素,旨在进一步加强对整体护理病历的监控管理,提高整体护理病历质量.     

护理病历书写的现状分析及对策

护理病历是病历的重要组成部分,是指护士在进行医疗护理活动中,对患者生命体征的反映,各项医疗措施的执行以及护理措施落实。情况的具体体现及其结果的记录。护理病历书写的优劣,不仅体现了护理人员的技术业务水平、敬业态度,同时也是评价医院的护理质量和管理水平的一个标准。     

论护理病历书写的道德要求

在实行责任护理中，护理病历书写是责任护士的一项重要工作。护鲤病历是患者整个住院过程的记录，还包括出院小结，出院指导。它是病人健康的直接反应，也是护理活动内容依据。是护理质量及其评价的标准。护理病历必须完整、真实，并具科学性。完成护理病历有赖于护士以崇高的职业责任心，高尚的道德觉悟。通过护理实践，认识到正确地采集病史、科学地进行护理体检，尤为重要。现将一些经验体会总结如下：     

整体护理病历表格设计与书写思路

我院开展整体护理一年多,在书写护理病历过程中,深感护理病历表格设计起着规范护士思维行为的作用,设计的思路科学与否至关重要。于是在重视转变观念,提高护理服务意识及服务质量的同时,对护理病历表格设计与书写进行不断的探索总结,学习国内外护理病历格式及书写的经验,根据国情取长补短,设计一套具有特色的表格及记录方法,引导护士达到书写病历的目的。下面谈谈我们的病历表格设计与书写思路。如何体现护理程序的应用,结合国情设计整体护理模式内容并贯穿应用于护理程序中,体现护理专业独立性、科学性、应用性,书写简便、省时…     

责任制护理病历管理初探

调查了３０所部队和地方医院的责任制护理病历的管理情况。作者针对当前护理病历管理不够统一的实际情况，并结合该院护理病历的管理方法，进行了分析。认为主要问题是对责任制护理病历的重要性认识不够，同时提出三点意见：（ｌ）提高认识，建立制度。（２）责任制护理病历随同医疗病历由病案室统一管理比较好。（３）开展责任制护理和书写护理病历要防止随意性。     

产科OICU的护理管理

OICU是现代医院不可缺少的组成部分．OICU集中了各种病情多变，危象丛生的病人，也集中了各种复杂的治疗与监测仪器．OICU的护理工作特点是任务繁重、责任心强．因此，OICU的护理管理更为重要．怎样建立一支高应急性、高素质的队伍，以确保OICU抢救质量是OICU抢救管理的一项重要目标．     

护理病历书写状况调查与分析

护理病历记录是住院病人医疗文件记录中一个重要的组成部分。它不仅记载着医疗机构及其医务人员医疗活动的实践，而且也是综合评价病人从入院到出院全过程护理工作质量的一个重要方面。目前我国卫生部为了适应2002年9月1日颁发的《医疗事故处理条例》，下发了有关护理病历书写总原则，但尚无统一、具体的护理病历书写标准，也无统一的护理病历书写     

PDCA在护理病历书写缺陷管理中的应用

目的 探讨PDCA循环在护理病历书写缺陷管理中的应用效果.方法 自2006年11月开始使用PDCA进行病历书写缺陷管理.每3个月为一轮PDCA循环,重点改进发生率最高的及上一轮PDcA改进效果不明显的共5个护理缺陷.结果 1年后比较PDCA管理前、后的终末护理病历质量控制得分,经统计学处理,具有统计学意义(P<0.05).结论 PDCA对护理病历缺陷的管理有积极意义.     

护理病历书写内容及规范化模式记录方法探讨

目前护理病历经常存在不及时、片面、不准确、不使用医学术语、重复累赘,不按"问题-措施-效果"进行连贯记录,有些记录内容甚至与医生记录相悖,遗漏内容也时有发生,特别是某些重要的关键内容的特点,这些都是现代医疗护理纠纷的导火索.本文针对以上问题,探讨出确保护理记录内容较完整的规范化模式,特别对防止重点、关键点内容遗漏所造成的医疗纠纷起防范作用.     

关于新《病历书写规范》护理部分修改的思考

20 0 2年 4月 4日中华人民共和国国务院第 35 1号令公布了《医疗事故处理条例》 ,自 2 0 0 2年 9月 1日起施行 ,条例的实施对我们医疗护理人员提出了新的挑战。 2 0 0 2年 8月16日卫生部推行了《病历书写基本规范 (试行 )》 ,对全国医疗护理病历的书写提出了更规范、严谨的要求 ,针对卫生部《病历书写基本规范 (试行 )》的要求 ,我省认真组织专家讨论学习 ,遵照卫生部的精神和原则 ,再次规范了我省的要求 ,编制了江苏省医政管理规范之一《病历书写规范》 ,在组织各界护理人员学习、贯彻、实施《病历书写规范》时 ,各级医院的护理人员积极、…     

中医整体护理病历书写缺陷分析与对策

总结了中医整体护理病历书写中存在的缺陷,并提出了改进对策,包括强化护理人员职业道德和质量意识教育,加强专业知识培训指导和医护沟通,科学管理。认为应切实提高护理人员中医整体护理病历书写质量,减少由此引发的医疗纠纷。     

加强产科护理管理 预防护理纠纷发生

目的针对产科特点，加强护理管理，重点以预防为主。方法具体措施：（1）加强护士的安全意识、法律、法规意识及质量意汉；（2）注重高危因素；（3）提高护理人员的整体素质；（4）完善产科制度。结果通过近5年的临床实践，取得了显著成效。结论加强产科护理管理对预防护理纠纷的发生具有重要意义。