医疗保险资金管理模式研究:以A市为例

在全国几乎统一的管理模式下,A市经过多年探索和实践,建立了一套与全国其他地区不同的城镇医保资金管理模式。本文从A市医保资金管理模式形成、目前管理模式实施情况和各方对管理模式运行的评价与意见几方面对管理模式进行具体介绍。本文运用定性访谈方法重点对管理模式为什么形成,为什么能顺利运行,管理模式的优势和劣势进行了分析和讨论。本文认为应当挖掘A市的医疗保险资金管理模式的"精髓",切实建立一个多部门协调的平台。     

韩国医疗保险的主要类型及资金筹措与使用

韩国医疗保险制度的建立与实施，增强了该国人民的医疗保健意识和健康责任，增进了社会生产效益。本文简要介绍了韩国医疗保险的主要类型及管理形式，评析了该国医疗保险资金的筹措与使用。     

建立新型农村居民医疗保险制度的探索

新型的农村居民医疗保险制度同农村合作医疗制度有很大变化 ,它是在整个发展中不断改革、巩固和完善起来的 ,从而提高了医疗保障的力度 ,减轻了农村居民的医疗经济负担 ,改善了农村居民的健康状况 ,保证了农村社会的稳定和农村经济的发展。回顾分析上海市嘉定区农村居民医疗保险制度的发展历史可以总结出以下几方面的体会。1　政府是建立新型农村居民医疗保险制度的关键建立农村居民医疗保险制度是政府的职责 ,各级政府要把农村居民医疗保险办得好坏作为每年对各级领导政绩考核的内容 ,确保在政策、财政和组织上予以支持。并根据当地的经济…     

深圳市参加医疗保险的劳务工卫生服务需求、利用及影响因素研究

目的：了解参加劳务工医疗保险的劳务工卫生服务需求、利用水平及影响因素和参保意原。方法：采取整群随机抽样的方法，对深圳市2080名参加劳务工医疗保险的劳务工卫生服务需求、利用等进行问卷调查。结果：（1）调查人口两周患病率为25.53％，高于全国水平，两周患病以常见、多发病为主，不同年龄、文化程度和职业有显著性差异；（2）在两周患者中，找医生治疗、自我治疗和未治疗者分别为42．37％、34.09％、23.54％，就诊单位主要是社康中心（42.44％）和街道医院（22．69％），其原因主要是方便（40．52％）、病情需要（21．55％）、价格适宜（19．83％）；（3）两周患病未就诊率高（57．63％），主要原因是可及性差、自感病轻、经济困难等；（4）85．94％的劳务工愿意参保，但完全了解医保政策的仅为1．60％。结论：参保劳务工卫生服务需求大，利用水平还有待提高，病人流向较为合理；卫生服务可及性、经济困难和疾病严重程度是影响利用的重要因素；劳务工参保意愿强烈，医保政策宣传力度不足。     

医院顺应医疗保险制度改革的思考

当前，城镇职工医疗保险改革已进入全面实施阶段。医院保险制度改革对医院提出了一系列挑战，同时也提供了深化医院改革的契机。医院必须顺应改革的潮流，积极促进医疗保险制度改革的顺利开展，更新观念，提高认识，不断增强质量、竞争、服务、责任的意识，运用科学的管理，规范医务人员行为，利用经济核算，费用与利润指标分析，降低医药费用，把更多的实惠还给求医者，加快医药卫生体制的改革，确保城镇职工医疗保险制度的平稳运行。     

军队医院参与地方医疗保险的探索

当前我国医疗保险制度改革正在迅速深入发展和全面实施，军队医院面对医疗改革的挑战和竞争，争取成为医疗保险定点单位是促进医院全面建设的新一轮发展机遇。我院作为在驻地有影响的三级甲等医院，利用自身医疗优势，主动融人社会医疗保险制度改革，积极支援地方卫生经济建设，受到当地党、政府和人民群众高度赞扬，医院自身也得到长足发展和全面建设。     

深圳市未参加医疗保险的劳务工卫生服务需求、利用及影响因素研究

目的:了解未参加劳务工医疗保险的劳务工卫生服务需求、利用水平以及影响因素和参保意愿。方法:采用整群随机抽样的方法,对深圳市2554名未参加劳务工医疗保险的劳务工卫生服务需求、利用等进行问卷调查。结果:①调查人口两周患病率为22.24%,不同年龄、文化程度和职业有着显著性差异;②两周患者就诊率34.35%,就诊单位主要是个体诊所(32.45%)和社康中心(23.40%);③两周患病未就诊率高(64.61%),主要原因是可及性差、疾病轻等;④74.16%愿意参保,但完全了解医保政策的仅为0.95%。结论:未参保劳务工卫生服务需求大,但利用水平较低;卫生服务可及性和疾病严重程度是影响利用的重要因素;劳务工参保意愿强烈,医保政策宣传有待进一步加强。     

黑龙江省城镇职工补充医疗保险需求调查与影响因素分析

目的:了解黑龙江省城镇职工对补充医疗保险的需要、需求及影响因素.方法:采用分层抽样法,自制问卷对黑龙江省城镇职工补充医疗保险的需求进行个人调查.结果:只有18.2%的受访者了解补充医疗保险:29.67%受访者防范未知医疗疾病风险以个人存款为主要途径,还有16.92%没有任何准备;80.4%受访者愿意参加城镇职工补充医疗保险.在补充医疗保险的举办方式上,选择社会医疗保险机构举办的自愿性补充医疗保险居多,占45.5%.结论:政府医疗保障部门和商业医疗保险机构应该关注城镇职工的补充医疗保险需求,并要参考城镇职工实际需求意愿,制定适宜的城镇职工补充医疗政策和实施方案.     

韩国医疗保险制度的建立及影响因素分析

本文描述了韩国医疗保健服务的发展及其文化、经济背景，介绍了韩国医疗保险体制创立的动因及实施过程，概述了该国全民医疗保险制度的建立、实施与推广。     

利用健康体检资源节约医保资金

目的探讨健康体检能否节约医保资金。方法观察2006年3月至2007年3月体检人群中371例因病住院后避免重复检查并缩短住院时间所节约的医疗费用。统计2007年1月至11月8种常见病和恶性肿瘤不同病程时的住院平均费用，观察1996年以来人院的部分体检人群进行5年的干预随访结果。结果由于避免重复检查、缩短住院时间，每人所节约的医疗费用570元，371人则节约21万元。2007年1月至11月8种常见病和恶性肿瘤疾病早期和晚期住院治疗费用差异是巨大的，如高血压Ⅰ期治疗费用为6608元、Ⅱ期为8838元、Ⅲ期为13869元、高血压心脏病为13033元。对1996年以来人院的部分体检人群进行5年的干预随访，随访结果证实大部分慢性疾病通过及时干预可以缓解甚至逆转，避免向耗费大量人力财力的不治之症转化。结论健康体检资源是一种不受社保资金限制的医疗资源，充分利用不仅可节约医疗费用，而且可早期发现、早期治疗疾病，从而在预防大病、重病的前提下节约人力、财力。     

10所医院医疗责任保险投保行为分析

目的探讨我国医疗责任保险投保行为,为完善我国医疗责任保险制度提供理论依据。方法从医疗责任保险的需求主体投保动机入手,对影响其投保行为的相关因素进行了调查和分析。结果受不同因素影响,不同的医疗责任保险需求主体具有不同的投保动机。结论保险公司应推出差异化的医疗责任保险产品;政府应以积极态度推动医疗责任保险的发展。     

DIP医保基金结算流程及关键技术研究

区域总额预算内的按病种分值付费下医保基金如何结算成为DIP落地的重难点。本研究通过现场调研和政策文献分析建立了DIP医保基金结算的逻辑框架和实施流程。结果显示,以“基金预拨付”“月度预结算”和“年度清算”为核心的结算框架融合了预付制和后付制思想;“月度预结算”作为结算的关键环节,对于分解医保经办机构和医疗机构的年终压力、引导合理医疗行为具有重要作用;“年度清算”作为结算的核心环节决定了医疗机构年度医保基金支付金额,其需要依托并整合区域总额预算、病种分值库及校正、医疗机构监管考核等关键技术;通过出台结算及相关配套政策明确结算流程、测算方法及关键参数,为DIP改革的落地实施和见效提供技术支撑和制度保障。     

医保基金风险及对策研究

综合了主要研究文献,总结了医保基金风险的内涵和类别,并对其影响因素、相关对策及未来的风险防控方向进行探讨研究。     

某市医疗保险基金筹集与使用的回顾性研究

回顾性分析了A市近年来在医保基金筹集和使用方面的相关数据,结合定性访谈的结果,剖析该市在医保基金管理方面的相关举措及其成效,在此基础上,归纳和总结了A市的基金管理模式及其推广价值,并提出了进一步改善的政策建议。     

医疗保险经办机构管理服务能力影响因素通径分析

借鉴税务部门绩效评估的经验,确定管理服务能力的衡量标准、建立影响因素的通径模型,对陕西省医疗保险经办机构服务能力影响因素进行分析研究。通过多元回归中的逐步回归计算通径系数,根据影响效应最终确定医疗保险经办机构管理服务能力的关键影响因素,提出提升医疗保险经办机构管理服务能力的建议,以提高陕西省医疗保险经办机构的管理质量和服务效率,提高管理效能。     

医保差异化补偿政策下北京居民就医流向的影响因素研究

目的：分析医保差异化报销政策下北京市居民就医流向的影响因素,为促进与完善分级诊疗制度提供理论依据和政策参考。方法：自行设计调查问卷对北京市550位参保人进行随机抽样调查,采用单因素分析和二元Logistic回归模型,探究差异化医保报销下居民就医选择偏好及影响因素。结果：若参保人因常见病或多发病就医,门诊或者住院实施差异化医保报销政策时,分别有63.82%和59.09%的参保人认为该政策会影响其门诊或住院行为。家庭人均可支配收入、基层服务能力对居民在差异化医保报销政策下的就医选择行为有显著作用（P<0.05）。结论：差异化医保补偿方式对居民基层就诊和住院有一定引导作用,但鉴于目前医保报销比例差距不明显,且易受个体经济状况、倾向特征和不同等级医疗机构服务质量异质性的影响,该政策不足以引导居民合理就医。     

DIP支付方式下新生儿科医保结算影响因素分析

目的：分析新生儿科DIP医保结算情况及其影响因素,优化新生儿科医保结算规则,推进支付方式改革精细化管理。方法：选择国家DIP支付方式试点城市Y市为案例地区,结合定性资料分析与访谈研究,采用描述性分析、四象限气泡图、多元线性回归方法,对Y市新生儿科全样本患者数据进行分析。结果：Y市2022年有1 372例新生儿,医保结算率为84.82%,其中三级医疗机构为81.10%。未入组718例,占比52.33%。三级医疗机构、未入组、低体重儿、住院天数越高、出生天数越低、结算分值越低的病例,医保结算率越低（P<0.05）。结论：新生儿科医保结算率显著低于全市水平,三级医疗机构亏损程度更高,易引致推诿危重新生儿患者风险;新生儿科存在分组精细化不足、分值失真的问题。建议：完善核心要素管理与调整机制,优化新生儿科DIP病种分组;综合考虑新生儿资源消耗特征、合理动态调整新生儿医疗服务价格、科学设置新生儿科加成系数;做到新生儿科发展与医保协同改进,推进医保支付方式改革内涵式、精细化发展。     

谈医疗保险定点机构的管理

厦门市自１９９７ 年７ 月１ 日医改后参保人持医疗ＩＣ 卡自主选择就医的办法,取消过去公费、劳保的定点医疗。医疗机构通过统一认识,内外调整,强化服务,注意形象等,增强了竞争意识、经营意识、服务意识。另外针对存在的问题如成本核算意识淡漠,控制费用成效甚微,约束机制未形成,医疗浪费较突出,质量管理亟待加强等。笔者建议：加强监督管理,强化制度落实;完善补偿机制,把握“阀门”开关;完善“社区”服务,拓展机构网点;实行病种管理,优化结算办法