1例卡介苗误种的调查与处理

2004年5月,海阳市东村镇某社区卫生服务站,在预防接种中,发生1例较大剂量卡介苗(BCG)肌内注射事故,现将调查与处理结果报告如下。1误种经过2004年5月13日,海阳市东村镇某社区卫生服务站到镇卫生院领取5月份常规接种的疫苗,其中2支BCG(上海生物制品研究所生产,批号2003120202,有效期2005年2月4日)。当日下午乡村医生将1支0·5ml BCG误种于儿童王某左上臂三角肌肌内。接种3d后,才发现BCG误种事故,直至5月16日向镇卫生院及市卫生防疫站报告。2处理情况5月16日对误种儿童进行检查,儿童全身状况良好,T36℃,左上臂接种局部皮肤微红,可触及1c…     

一起白破二联制剂与A群流脑多糖体疫苗混合接种引起反应的处理

20 0 0年 12月 ,某幼儿园进行适龄儿童Ａ群流脑多糖体疫苗 (流脑疫苗 )加强免疫 ,误用白喉、破伤风类毒素二联制剂 (白破二联制剂 )作稀释液使用 ,皮下接种 0 5ｍｌ/人 ,7人接种 ,5人发生反应 ,经及时对症处理均恢复正常。1　事件经过2 0 0 0年 12月进行流脑疫苗免疫时 ,某乡镇医院将9月份剩余的几支白破二联制剂与流脑疫苗稀释液混放退回防疫站 ,后被某幼儿园领取 ,幼儿园医生接种时没有认真核对 ,将白破二联制剂误作流脑疫苗稀释液使用。本次所用疫苗及制剂均为上海生物制品研究所生产 ,批号 990 30 4 1的流脑疫苗 ,有效期为 2 0 0 1 3,…     

一起接种乙脑活疫苗引起不良反应的调查分析

1997年 5月 ,我县某乡一小学发生了一起流行性乙型脑炎活疫苗 (乙脑疫苗 )的接种反应。共接种 2 6 4人 ,发生不同程度反应 31人 ,发生率为 11.7%。1　一般情况根据县卫生防疫站工作安排 ,该乡防保站自带冷藏箱 ,于1997年 4月 2 2日从县防疫站领取乙脑疫苗 2 0 0 0支及相当数量的稀释液 (疫苗为卫生部上海生物制品研究所提供 ,批号为970 2 0 1- 4,有效期为 1999年 1月 ,稀释液为 1.1%亚硫酸氢钠 ,批号为 96 12 0 - 30 ) ,2～ 8℃保存。接种工作分两步进行 ,第一步 :散童接种 ,应种对象为 3 5 0 0人 ,统一在乡防保站进行 ;第二步 :学生接种 ,…     

一起大剂量卡介苗误种的调查报告

2006年3月,云南省巧家县某镇卫生院预防接种门诊发生一起2名儿童皮下误种卡介苗O.5ml的事故.现报告如下. 1 事件经过 某镇卫生院预防接种门诊只有1名防疫医生,新聘的村医未经过培训,对免疫规划疫苗的免疫程序、接种部位、途径和剂量都不清楚.     

出生53天婴儿误种流行性乙型脑炎减毒活疫苗的处理及半年后观察报告

2005年4月20日上午,宁波市镇海区疾病预防控制中心(CDC)接某医院报告,在儿童接种疫苗时误将流行性乙脑炎(乙脑)减毒活疫苗(JEV)当作乙型肝炎疫苗(HepB)接种于出生53d的婴儿。现将调查处理经过及半年来的观察报告如下。1临床资料某男,2005年2月27日出生,足月顺产。于出生24h内在医院产房接种卡介苗和HepB。2005年4月20日根据医院通知前来接种第2针HepB。9:05接种医生把通知单上的乙肝看成乙脑,皮下注射0·5ml JEV。接种完毕后即发现为误种,随即上报。2误种后的处理和观察发现误种后,医院即对该婴儿进行密切观察,并及时向区CDC报告。9…     

一起接种A群脑膜炎球菌多糖疫苗引起群发性癔症的报告

20 0 2年 12月 ,屏南县发生一起接种A群脑膜炎球菌多糖疫苗引起的群发性癔症 ,现将调查处理情况报告如下。1　事情经过调查　 2 0 0 2年 12月 5日 ,村医从屏南县代溪镇卫生院领取A群脑膜炎球菌多糖疫苗 6支 (上海生物制品研究所生产 ,批号 2 0 0 10 6 0 5 0 1,有效期 2 0 0 3 0 6 11) ,置于保冷背包内贮存 (内有冰排2块 )。次日 9时许到村小学接种疫苗 ,按常规用疫苗稀释液稀释 ,经严格消毒后 ,于上臂三角肌附着处皮下注射 0 5ml,历时 1h完成接种。共接种 4 9人 ,其中三年级 33人接种 2 2人 ,四年级 38人接种 2 7人。 10∶30左右 ,四年级…     

一例较大剂量卡介苗误种事故的调查处理报告

1999年11月6日上午9时,在进行常规预防接种时,1名乡村医生误将0.8 ml稀释后备用的卡介苗(BCG,批号981118,效期2000.06,卫生部上海生物制品研究所生产。当作乙肝苗为1名2岁儿童上臂三角肌肌内注射。该儿童于1998年进行BCG和乙肝苗基础免疫,卡疤阳性。以往接种没有发生任何异常反应。 误种后约15 min,在给另1名新生儿接种卡介苗时,发现吸取在注射器内的卡介苗没有了,经查对接种登记后确认给1名     

接种流行性乙型脑炎灭活疫苗引起急性荨麻疹1例报告

某男，1999年5月30日出生，2006年10月30日上午8点30分到当地接种门诊接种乙脑灭活疫苗。接种前医生询问了健康状况及过敏史，并交代了注射疫苗的名称、注意事项、不良反应等，家长签字后，医生于左上臂外侧三角肌附着处，皮下注射乙脑灭活疫苗0．5ml，经观察30min无任何不良反应后方才离开，儿童到学校继续上课。该儿童无食物、药物过敏史，接种过3次乙脑灭活疫苗，每次接种后均有发热现象。     

一起卡介苗误种皮下事故的调查处理

2 0 0 1年 6月 13日 ,接涪陵区新秒镇卫生院电话报告 ,该镇开平接种门诊发生一起 3名儿童皮下误种卡介苗事故 ,现报告如下。1　事件经过2 0 0 1年 6月 13日 8:30 ,新秒镇开平接种点在接种流行性脑脊髓膜炎 (流脑 )疫苗时 ,防疫医生误将冻干卡介苗 1支当作疫苗用稀释液 5ｍｌ稀释后 ,分别为3名 6～ 9月龄儿童于上臂三角肌皮下注射 0 5ｍｌ。当天下午在清点疫苗时发现了此情况 ,立即报告涪陵区卫生防疫站。卡介苗由成都生物制品研究所生产 ,批号为 2 0 0 10 10 1 8,有效期为 2 0 0 1 12 10。2　调查处理接到报告后 ,区防疫站立即组织专业…     

一起将卡介苗误作为乙脑疫苗接种的事故

2004年6月24日，某镇卫生院在10村对200多名儿童注射乙脑疫苗时误将2支皮内注射卡介苗误当作乙脑疫苗进行接种。     

一起误将卡介苗与风疹疫苗混合接种引起的接种事故

20 0 0年 3月 2 0日 ,东阿县某乡镇卫生院接种门诊误将已稀释的卡介苗 (ＢＣＧ) 0 5ｍｌ稀释风疹疫苗接种1名儿童。1　事故经过王某 ,女 ,8岁 ,2 0 0 0年 3月 2 0日 9:0 0到东阿县某乡镇卫生院接种门诊接种风疹疫苗。接种医生误将吸入普通注射器的 0 5ｍｌＢＣＧ(上海生物制品研究所生产 ,批号 990 4 10 ,有效期 2 0 0 0 7)稀释风疹疫苗 ,给王某注入左侧上臂三角肌内。接种后 ,发现误种 ,立即报告东阿县卫生防疫站。县防疫站及时采取了局部和全身相结合的治疗措施。2　注射后反应与处理情况当天 16 :0 0 ,王某接种部位出现 2ｃｍ× 2ｃｍ…     

接种乙脑疫苗引起过敏性皮疹的报告

乙脑疫苗自 196 8年在我国被广泛应用以来 ,其预防乙脑的效果已被证实 ,保护率达 80 %以上 [1 ] 。但在乙脑疫苗接种后时常有异常反应发生。现将接种乙脑疫苗后引起 6例过敏性皮疹报告如下。1　发病经过及处理方法2 0 0 2年 5月 2 2日上午 9时 30分 ,在某市妇联幼儿园集中加强接种乙脑灭活疫苗 (乙脑疫苗 ,北京生物制品研究所生产 ,批号 2 0 0 10 2 110 4 ,失效期 2 0 0 3年 4月 )。所有儿童经询问家长 ,均无接种禁忌症 ,近期无服药史 ,以前接种乙脑疫苗无过敏史。接种时采用一次性注射器 ,接正规消毒程序在左上臂外侧三角肌下缘附着处 ,皮…     

接种乙肝疫苗后针头断留右臂肌肉内14个月1例

1998年 ,乳山市某乡村医生因违章操作 ,接种乙肝疫苗后注射器针头折断、存留于儿童右臂肌肉内长达 14个月。1　事情经过男童××× ,1997年 12月 2 4日出生。按预约通知要求 ,应于 1998年 6月 2 4日到镇医院计划免疫门诊接种第 3针乙肝疫苗。家长因故没有带儿童到医院接种 ,要求带乙肝疫苗回村找乡村医生接种。防疫医生发给 1支 5μｇ卫生部北京生物制品研究所生产的重组酵母乙肝基因疫苗 (批号 97111- 4 3,效期 1999年 12月 30日 )和 1支ｌｍｌ一次性使用注射器 ,并嘱回村后找分管防疫工作的乡村医生接种。村医行皮肤消毒后 ,在儿童右臂三…     

流行性乙型脑炎减毒活疫苗接种反应观察

流行性乙型脑炎 (乙脑 )减毒活疫苗因接种针次少 ,接种反应轻 ,成本低 ,效果好 ,而倍受使用单位欢迎。为进一步了解该疫苗接种反应程度 ,1999年 2月 ,浙江省卫生防疫站、衢州市卫生防疫站、江山市卫生防疫站在江山市开展了人群接种乙脑减毒活疫苗试点 ,同时观察人群接种反应。现将结果报告如下。乙脑减毒活疫苗为成都生物制品研究所生产 ,批号为 9710 5 7、9710 5 5 ,疫苗稀释液为灭菌磷酸盐缓冲生理盐水 ,批号 980 5 0 4。接种对象为 1976年10月 2 1日～ 1997年 10月 2 1日出生的健康儿童 ,初免接种。 880名儿童初免接种后 ,主要反应为轻度…     

接种乙脑疫苗引起8例过敏反应

2 0 0 2年 5月 9～ 30日 ,胜利石油管理局卫生防疫站对全局 1周岁儿童初种和 2周岁、6周岁儿童复种流行性乙型脑炎灭活疫苗 (乙脑疫苗 ) ,合计接种 15 191人 ,有 8人发生过敏反应。1　接种与反应情况预防接种门诊接种人员于被接种者左上臂外侧三角肌附着处常规消毒皮肤后 ,使用一次性注射器皮下注射乙脑疫苗 0 5ｍｌ(上海生物制品研究所生产 ,批号2 0 0 10 30 6 0 1、2 0 0 10 2 0 80 3、2 0 0 10 30 5 0 5 ,效期均为 2 0 0 3年 4月 2 0日 )。15 191人接种 ,先后有 8人在接种后 2 0ｍｉｎ至 2 4ｈ出现过敏反应 ,发生率为 0 5 3‰。其中 ,…     

冻干精制Vero细胞流行性乙型脑炎灭活疫苗在流行区的人体反应及免疫效果

为了进一步观察冻干精制Vero细胞流行性乙型脑炎 (乙脑 )灭活疫苗 (Vero细胞乙脑疫苗 )的接种反应及免疫效果 ,在乙脑流行区江苏省苏州市吴中区选择 6～ 18月龄未接种过乙脑疫苗的健康婴幼儿为观察对象 ,分别接种Vero细胞乙脑疫苗、原代地鼠肾细胞 (PHK)乙脑灭活疫苗和乙脑减毒活疫苗。结果显示 :接种Vero细胞乙脑疫苗第 1剂后体温中、强反应率为 12 4 % ,未见局部及其它不良反应 ;接种第 2剂后无发热反应。用Vero细胞乙脑疫苗免疫 2针后 1个月 ,血清中和抗体阳转率和几何平均滴度 (GMT)分别为 10 0 0 %和 1∶2 7 7,显著高于PHK乙脑灭活疫苗和乙脑减毒活疫苗的免疫后血清学效果。用Vero细胞乙脑疫苗初免的儿童 ,1年后抗体阳性率与GMT分别为 88 3%和 1∶2 6 4 ,用同一种疫苗加强免疫后抗体阳性率与GMT分别为 10 0 0 %和 1∶2 80 1。此外 ,用Vero细胞乙脑疫苗对该区的 1～ 6岁已接种过乙脑疫苗的儿童进行加强免疫 ,结果显示 :免疫前阳性率与GMT分别为 6 8 2 %和 1∶10 2 ,免疫后阳性率为 10 0 0 % ,GMT达 1∶2 32 4 ,≥ 4倍增长率为 98 5 % ,加强免疫前后差异显著。由此可见 ,用Vero细胞乙脑疫苗对儿童进行初免或加强免疫 ,除初免第 1针有一过性发热外 ,无其它不良反应 ,血清学效果明显优于PHK乙     

误将卡介苗肌内注射1例的处理与分析

1998年11月16日上午8点对分,满城县大马坊乡防疫医生电话报告,尹庄村1名6月龄女婴,在接种百日破混合制剂时,乡村医生误将卡介苗（BCG）0．5ml左臀部肌内注射,BCG由北京生物制品研究所生产,批号971022又有效期1998－12－24,当时误注BCG已超过18小时,详问情况后,即对婴儿接种部位进行局部封闭,皮试后,用2ml一次性注射器抽取链霉素O．25g（华北制药厂生产,批号9708100有效期2000－09）,顺BCG注射的针眼由浅入深,由里向外做环状封闭,而后用雷米封注射液0．1g（张家口制药厂生产,批号970204,有效期1999-12-24）进行局部封…     

1例接种乙脑疫苗异常反应的调查报告

1疫苗接种情况2001年6月5日17∶00,太原市晋源区金胜镇卫生院防保大夫和村医一起为某村小学生接种乙脑疫苗。疫苗系北京生物制品研究所生产,批号为20010402,有效期2002年3月,10人份/支,保存温度2℃~8℃,接种部位在左上臂外侧三角肌下缘,75%酒精常规消毒后,用一次性注射器皮下注射0·5 ml。该校有220名学生,当日接种71人,其中患者武××所在班45人,同时注射同批号疫苗44人(含武××)。2发病经过2·1患者接种反应武××,男,7岁,系该校2年级学生,在接种疫苗后,0·5 h后脸上出现皮疹,继之全身及四肢也出现皮疹,村医随即给予注射苯海拉明,症状有…     

一起学生接种疫苗诱发群体性癔病的调查

20 0 1年 4月 5日 ,荆州区纪南镇松柏村小学学生 ,在接种麻疹减毒活疫苗 (麻苗 )和乙脑减毒活疫苗 (乙脑疫苗 )过程中 ,发生群体性癔病 ,现报告如下 :1　发病概况该校有 5个年级 10个班 ,学生 4 2 9人。乡村医生在该校学生中接种麻苗 (北京生物制品研究所生产 ,批号 :2 0 0 0 0     

一起误将卡介苗、百白破联合疫苗混合接种事故的报告

2006年11月17日,洛南县城关镇杨川村卫生所对1名应种百白破联合疫苗(DPT)的幼儿误将卡介苗(BCG)和百白破联合疫苗混合接种,当日发现后及进行了处理,现报告如下。1误种经过2006年11月17日下午4时许,城关镇杨川村某村民小组一满5个月幼儿,按免疫程序需接种DPT第三针。幼儿家长持预防接种证和预防接种通知单,到村卫生所经村医为儿童查体后,签写了预防接种卡和预防接种证并施行接种。该村的预防接种是采取一人一针(只换针头)的方法,即把一支疫苗吸到针管内,按接种剂量推注,再换针头为下一个儿童按剂量接种,直至针管内疫苗用完再另吸一支继续…