上海 智能监管推动医疗机构高质量发展

<正>2022年，上海市DRG/DIP付费病种覆盖率达到95%以上。为了充分发挥新支付方式的作用、规避风险，上海医保部门探索建立了基于DRG/DIP付费的智能监管系统和医保智能监管新模式，通过系统预警提示，辅助医生规范诊疗，在保障医保基金安全和有效使用的同时，进一步推动医疗机构高质量发展。     

DRG支付下县市级医院医保基金综合监管体系的探索与实践

目的：随着DRG支付改革以及新医改的不断推进,医院医保基金监管中存在的问题和矛盾日渐突出,违规违法使用医保基金及欺诈骗保现象时有发生,因此医院必须规范医疗服务行为,控制医保基金的不合理使用,保障基金安全稳健运行。方法：从医院医保基金监管体系的建立、监管流程的设计、大数据智能分析等方面进行一系列探索与实践,利用相关统计学方法对实施后的效果进行评价。结果：通过探索与实践,院内外病历质控缺陷占比均逐年下降,DRG评价指标逐年优化,次均费用得到有效控制,医保基金使用监管显成效。结论：综合监管体系的建立可提高医保基金使用效率,为进一步加强医保基金监管,医院必须及时强化监管手段,创新监管模式,优化监管流程,加强医保基金源头治理,保障医院高质量可持续健康发展。     

基于DRG的医保精细化监管模式的研究

作为全市DRG付费改革试点医院之一,医院结合实际运行现状,针对DRG付费工作特点,剖析现有医保管理模式存在的问题,在传统医保管理方式的基础上细化新三级监管模式内涵,进行调整创新,通过“成立医院医疗保险委员会、建立DRG专项工作小组、设置科室DRG联络员”的新三级监管模式,自上而下开展DRG付费试点工作,每一层级细化责任分工,设置详细的工作制度和要求,不断捋顺监管思路,推动医保工作由被动向主动、由粗放向精细转变,推进DRG付费提质增效。     

DRG付费模式下患者医疗负担的变化趋势研究

目的 评估在医保支付方式改革实施后,浙江省按疾病诊断相关分组（diagnosis related groups,DRG）付费模式对全省二、三级综合医院住院患者平均医疗负担变化的影响,为继续扩大推动DRG付费政策提供有效的数据支持。方法 以浙江省医院质量管理与绩效评价平台提供2019—2022年浙江省二、三级医院DRG质量绩效分析报告为依据,使用Microsoft Excel建立数据库,并采用描述性统计方法,对DRG付费政策实施前后住院患者医疗负担的变化进行对比与分析。结果在DRG付费模式下,各等级医疗机构住院患者平均住院天数下降明显;除温州市以外的10个地区及省级医院,经病例组合指数（case mix index,CMI）校正后的住院患者平均费用下降明显。结论 DRG付费模式的应用,促进医疗机构主动从粗放型管理向精细化转变,主动顺应DRG付费改革机制,通过调整与规范自身诊疗行为,强化临床路径等管理工具的应用,达到降低住院患者医疗负担目的,从而提高医保基金的使用效率,降低医保基金存在穿底的风险。     

DRG支付方式下医保基金智能监管的成效分析△

目的：分析徐州市DRG-PPS智能监管平台数据，为基于医保基金大数据智能监管DRG支付提供参考依据。方法：对2022年4-12月徐州市六家三级医院触发的DRG监管规则进行整理，分析徐州市DRG监管规则触发点及规则内涵。结果：收费问题是基金监管的重点，首批上线的监管规则覆盖病种较少，恶性肿瘤相关诊断的病例是触发规则最多的病种，病案首页质量需要进一步提高。结论：智能监管可使医疗行为更加规范，医院、医保应协同管理，共同维护医保基金安全。     

黑龙江哈尔滨 兼顾学科成长与分级诊疗

<正>黑龙江省哈尔滨市自2019年启动疾病诊断相关分组（DRG）支付方式改革试点工作以来,连续3年在国家实地评估中获得优秀等次,获评为全国DRG付费示范点城市。经过3年运行,哈尔滨市DRG付费管理实现了区域内“三覆盖”“一下降”,即覆盖城镇职工医保、城乡居民医保双险种;覆盖除精神类疾病外住院全病种;覆盖有住院条件的医疗机构共70家,占比达57%;项目付费基金占比大幅下降,按DRG付费住院基金占比达全市70%。截至目前,首批试点医院DRG付费基金累计支付12.61亿元,医保结算人次13.65万人次,占全市总人次52.04%;住院率从2019年的14.37%,下降至2022年的8.22%;     

DRG付费下医保智能监控系统反馈的管理策略与分析△

目的：分析医院实行DRG付费下医保智能监控系统反馈管理方法的效果及影响。方法：采用单因素卡方检验和满意度评分,比较医院实行DRG支付前后院内医保事前监控中不合理收费项目反馈情况以及医保管理满意度得分。结果：医院实行DRG支付后,院内医保事前监控反馈不合理收费项目占比下降明显（P < 0.05）,临床科室对医保管理的满意度评分提高。结论：加强医保智能监控管理,对实行DRG支付病例及时管控,能切实提高医院科学化管理水平,促进医保基金使用和管理更加科学、规范和高效。     

衢州市DRG支付改革成效与治理经验

目的：分析衢州市DRG支付改革的成效和治理经验,为各地推进DRG支付改革提供借鉴。方法：采用描述性统计、文献研究和访谈法,分析衢州市DRG支付改革做法和成效。结果：实行DRG支付改革后,衢州市医疗费用高速增长势头得到有效遏制,医保基金“扭亏为盈”;倒逼医疗机构规范管理,提高医疗服务水平;病床周转率大幅提高,参保患者次均医疗费用和个人自付比例大幅下降。结论：衢州市通过科学制定医保基金核算方法、尊重医疗逻辑调整DRG点数、重视医保基金监管、完善医保信息系统,DRG支付改革取得一定的成效;未来应继续提升病案精细化管理水平,统筹推进区域间DRG支付改革,健全约束激励机制。     

DRG付费模式下的医保基金监管指标体系构建

构建全面实施按疾病诊断相关分组付费后的医保基金监管指标体系,有助于对医疗机构高套编码、缩减必要医疗服务、低标准入院、分解住院等非预期行为进行有效监管。文章根据结果导向、过程管理、全面客观的原则,基于医疗服务和按疾病诊断相关分组支付的事前、事中、事后3个环节构建按疾病诊断相关分组支付闭环下的医保基金监管指标体系。建议监管指标应适时调整,指标监管应与规则监管相结合,建立基于指标体系的智能监管系统,及时提示基金管理风险。     

DRG付费模式下医保基金监管机制探讨

探索我国按疾病诊断相关分组付费模式下医保基金监管机制,有助于促进诊疗行为规范,提高基金使用效率,确保基金安全和参保人的权益。文章通过文献研究,分析并借鉴国内外医保基金监管机制。建议完善医保基金监管体系,加强多方协同联动机制;构建以结果为导向、以过程监管为核心的监管指标体系,建立智能监管系统;日常监管与定期评价相结合,建立按疾病诊断相关分组付费下基金监管绩效考核机制。     

基于PMC指数模型的我国DRG收付费改革政策文本分析

目的:对我国DRG收付费改革政策文本进行评价,识别政策核心内容与政策偏差,为进一步优化DRG收付费改革政策提供理论支撑和决策依据。方法:基于文本挖掘与统计分析法,通过构建PMC指数模型,对2019—2022年我国具有代表性的6项DRG收付费改革政策内容进行量化评价。结果:6项政策中,3项政策为优秀型政策,3项为良好型政策。结论:应综合考虑不同政策领域的要求,针对不同政策受体,结合各地实际情况,因地制宜、规范化开展收付费改革相关的各项改革。政策制定部门在政策制定时要重视政策激励,充分激活各政策受体参与DRG收付费改革的主动性,提升DRG收付费改革效率。     

基于DRG付费改革的医院病组盈亏结构分析

目的:分析DRG实施下样本医院病组覆盖及盈亏情况,并提出建设性的管理策略。方法:采用描述性统计分析方法,对DRG付费下主要盈亏病组进行对比和结构分析。结果:样本医院共覆盖22个主要诊断分类(MDC),DRG组数为485个,FM3B经皮心导管检查操作,不伴严重并发症与合并症病组亏损最为严重。结论:在DRG付费改革下应优化病种结构,合理控制医疗费用,着力提升医疗服务效率。     

异地就医“免备案”会影响职工医保患者就医选择、医疗费用及医保基金吗?——基于双重差分模型的实证研究

基于江苏省A市和B市城镇职工参保人异地就医住院的结算数据,采用描述性统计法及双重差分(DID)识别策略,估计了基本医疗保险异地就医“免备案”对异地住院人次、住院总费用及医保基金支出的实际影响。研究结果显示,取消备案会促使更多的本地参保人异地就医,且异地住院总费用显著增加(P<0.05),对医保基金支出的影响并不显著(P>0.05)。对“异地”与“本地”患者实施差异化的支付水平有助于降低医保基金支出风险。     

我国医保支付改革下按病种分值付费的探讨与建议

医保支付方式作为引导医疗服务行为、调节资源配置的杠杆,对实现医保基金可持续发展,提升医院精细化管理水平具有重要作用。近年来,我国积极探索医保支付改革,以DRG和DIP为代表的支付方式已成为主要方向。文章从改革的现实出发,对DIP相较于DRG的实施优势、问题与挑战进行比较分析,并提出政策建议。     

我国医疗保险国谈药品单独支付政策省际比较研究

目的：对国家医疗保险谈判药品单独支付省级政策文本进行分析,总结关键措施及特点,为各省制定和优化单独支付政策提供借鉴。方法：检索各省、自治区、直辖市医疗保障局网站,收集有关单独支付的政策文件,对检索到的政策文本进行总结与分析。结果：各省份单独支付政策在目录发布、目录遴选方式、药品管理方式、政策待遇水平和政策衔接等方面存在差异。结论：单独支付政策是“三医”协同发展的重要推手。各省要平衡好单独支付目录各种政策要素,处理好医保基金控制和患者获得感以及理清单独支付政策与支持创新药发展的关系,减少“三医”协同障碍。     

城乡居民医保普通门诊补偿：政策变迁与模式总结

对城乡居民医保普通门诊补偿政策的总结能够为城乡居民医疗保险的一体化建设提供借鉴。通过分析各地城乡居民医保普通门诊补偿政策的演变过程,将政策变迁划分为三个阶段:家庭账户的建立及拓展阶段、由家庭账户向门诊统筹过渡阶段和门诊统筹方式主导下的多元化阶段。而当前城乡居民医保普通门诊补偿政策可划分为门诊统筹、医保统筹、"家庭账户+门诊统筹"和个人账户等4种模式。各地补偿政策普遍存在目标定位不明确、资金来源单一、保障水平低和支付方式不合理等问题,应该从推进门诊统筹、增加政府门诊补贴、合理设计报销方式并严格实行按人头付费等方面完善城乡居民医保普通门诊补偿政策。     

医保付费制度改革背景下中医药非对称共摊机制探索与实践

以DRG/DIP为主导的付费方式是当前支付方式改革的必然趋势,其西医诊断与诊疗体系的核心机制与中医药诊治特点缺乏适配,导致中医药缺乏医保基金补偿的长效机制。针对医保支付与中医药的非对称问题,创新性地引入未充分补偿与非对称共摊的理念,探索适用当前付费制度改革背景下的中医药非对称共摊支持机制,并以此理念指导全面实施DRG且有深厚中医药传统的江苏省常州市,对其中医医疗机构开展非对称共摊相应的系列政策。政策实施后,常州市各中医医疗机构的支付率提升、人均住院费用下降、中医诊疗价值得到有效补偿,达到预期目标,为DRG/DIP付费制度改革背景下有效落实支持中医药可持续发展提供了机制性、系统性卫生政策支撑。     

德国G-DRG医院偿付系统实施回顾与借鉴

通过回顾德国G-DRG医院偿付系统实施16年,总结G-DRG医院偿付系统的顶层设计与特点、实施效果与问题,为我国DRG试点付费提供借鉴。德国G-DRG系统的顶层设计由联邦政府立法主导、医疗医保谈判协商、自我管理组织指导,病种支付体系具有科学严谨、管理精细的特点,实现了医疗服务透明化、医疗费用合理增长的目标。我国在实施DRG过程中同样需要多部门协同实现顶层设计,完善配套的医疗质量保障体系,构建规范、准确的编码和数据支持体系。