全髋关节置换扩大后路软组织修补研究进展

扩大后路软组织修补对后路全髋关节置换具有重要作用.扩大后路软组织修补手术方法众多,尚未形成公认的统一标准,按后关节囊切开形状、后关节囊和肌层的连带关系、软组织再附着方式及缝合方法的不同可组合为不同的术式.扩大后路软组织修补预防全髋关节置换术后脱位的效果明确,并发症少,髋关节功能改善明显,但术后修补组织缝合的连续性问题经放射线和B超评估有不同的结论.防术后脱位的作用机制主要有提供机械阻挡和生物支架,恢复解剖结构、消除死腔,使髋处于外旋稳定位;后关节囊固有结构对髋关节的稳定也有重要作用;生物力学实验证实扩大修补能增强髋的力学效应.     

全髋关节置换扩大后路软组织修补关节囊切开线的解剖学研究

OBJECTIVE: To investigate the anatomic feature of the posterior hip joint capsule and its distributional difference of collagen fibers and to probe the optimization of the capsulotomy which can reserve the best strength part. METHODS: Ten adult cadaver pelvises (6 males and 4 females, aged 28-64 years) fixed with formalin were used. Ten right hips were used for anatomical experiment of hip joint capsule. The posterior hip joint capsules were divided into 3 sectors (I-III sectors) and 9 parts (I(A-C), II(D-F), III(G-I). The average thickness of each part was measured and the ischiofemorale ligaments were observed. Five capsules selected from ten left hips were used for histological experiment. The content of collagen fibers in sector I and sector II was analyzed by Masson's staining. Two fresh frozen specimens which were voluntary contributions were contrasted with the fixed specimens. The optimal incision line of the posterior capsule was designed and used. RESULTS: The thickness in the posterior hip joint capsule [I(A) (2.30 +/- 0.40), I(B) (4.68 +/- 0.81), I(C) (2.83 +/- 0.69), II(D) (2.80 +/- 0.79), II(E) (4.22 +/- 1.33), II(F) (2.50 +/- 0.54), III(G) (1.57 +/- 0.40), III(H) (2.60 +/- 0.63), III(I) (1.31 +/- 0.28) mm] had no uniformity (P < 0.01). The III(G) part and the III(I) part were thinner than the I(B) part and the II(E) part (P < 0.01). Two weaker parts located at obturator externus sector (sector III), the ischiofemorale ligament trunk went through two thicker parts (I(B) and II(E)). The distribution of the collagen fibers in sector I and sector II(I(A) 20.34% +/- 5.14%, I(B) 48.79% +/- 12.67%, I(C) 19.87% +/- 5.21%, II(D) 17.57% +/- 3.56%, II(E) 46.76% +/- 11.47%, II(F) 28.65% +/- 15.79%) had no uniformity (P < 0.01). The content of collagen fibers in I(B) part and II(E) part were more than that of other parts (P < 0.01). There were no statistically significant difference in the distribution feature of the thickness and the ischiofemorale ligaments between the fresh frozen specimens and the fixed specimens. The optimal incision line C-A-B-D-E of the posterior capsule was designed and put into clinical application. The remaining capsular flap comprise the most of the ischiofemorale ligament trunk and the part of gluteus minimus. CONCLUSION: Although enhanced posterior soft tissue repair in total hip arthroplasty was investigated deeply and obtained great development, but the postoperative dislocation rate was not eliminated. It is significant for optimizing the capsulotomy to reserve the best strength part of the posterior capsule and to bring into full play the function of the ischiofemorale ligaments.     

髋关节置换修复关节囊的解剖和拉伸力学分析

目的:研究髋关节后关节囊的拉伸力学和解剖特点,为全髋置换术中修复关节囊提供生物力学和解剖学依据。方法:以骨-关节囊-骨方式采集6个冷冻髋关节后关节囊韧带复合体标本,装载于Instron万能材料试验机,测定标本的载荷-应变曲线、极限拉伸应变、极限拉伸载荷、弹性模量等拉伸力学特性。解剖12具尸体髋关节标本至关节囊,记录屈髋90°位,正常关节囊和经转子钻孔(传统法)修复关节囊的拉伸应变;将后关节囊可缝合区划分为9个区域,测量、比较不同分区的关节囊厚度;在尸体标本的两侧髋关节,分别采用传统法和经股骨颈解剖止点钻孔(解剖法)修复后方关节囊,并模拟早期康复活动,观察康复对修复后关节囊的影响。结果:关节囊韧带复合体标本载荷-应变曲线符合流变学和粘弹性特征,其极限拉伸应变为(39.21±5.23)%、极限拉伸载荷为(142.06±34.15) N,拉伸强度为(1.65±0.38) MPa,弹性模量为(14.23±5.62) MPa。屈髋90°位,传统修复关节囊拉伸应变大于正常关节囊(P0.05),正常关节囊拉伸应变为:上部(17.0±2.6)%,中部(24.1±1.4)%,下部(26.0±4.3)%;传统修复法拉伸应变为:上部(37.0±4.9)%,中部(53.3±1.1)%,下部(68.3±6.2)%。后关节囊不同分区的厚度差异有统计学意义(P0.05),股骨止点近端0.5 cm处各部厚度适合缝合,此处关节囊平均厚度为:上部(3.48±0.11) mm,中部(2.36±0.09) mm,下部(1.59±0.24) mm,后下关节囊距股骨止点(1.42±0.02) cm处最薄,应避免此处进针。模拟康复活动后,传统法修复的关节囊后下部分发生撕脱(10/12),解剖法修复的关节囊完整。结论:传统法修复关节囊后下部分拉伸应变过大,容易撕脱,解剖修复关节囊符合拉伸力学要求,有助于提高关节囊修复成功率。     

髋关节囊韧带解剖学及生物力学特性研究进展

全髋关节置换(total hip arthroplasty,THA)术后髋关节脱位仍是仅次于假体松动的主要并发症.手术中软组织破坏过多是其主要原因之一,这正日益被外科医生所认识.对于THA术中关节囊韧带是否需要保留、修补和重建或是切除至今仍存在争议.笔者就近年来髋关节囊韧带解剖学、生物力学特性及功能的研究进展作一综述.     

保留修复后方关节囊及韧带对防止人工髋关节置换术后脱位的作用

目的 探讨保留并修复后方关节囊及韧带对防止后方入路人工髋关节置换术后髋关节后脱位的作用。方法 将503例采用髋关节后方入路的初次人工髋关节置换的患者分为两组:A组298例保留并修复后方关节囊及韧带,B组205例切除关节囊及韧带。比较两组术后髋关节后脱位发生率。结果 A组发生髋关节后脱位2例,发生率0.67%,B组发生髋关节后脱位6例,发生率2.93%,A组比B组术后髋关节后脱位发生率明显降低(P<0.05)。结论 保留并修复后方关节囊及韧带用以加强人工髋关节后方软组织支撑力量,有助于恢复髋关节的软组织平衡,增加关节稳定性,对防止后方入路人工髋关节置换术后髋关节后脱位有较为重要的作用。     

衰老对全髋关节置换术中关节囊修补效果的影响

目的探讨衰老对后侧入路全髋关节置换术中髋关节囊修补效果的影响。方法回顾性分析自2008-01—2015-01完成的246例(292髋)初次全髋关节置换术,年龄>75岁的116例(132髋)纳入高龄组,年龄<60岁的130例(160髋)纳入低龄组。比较2组术后即刻外展角、前倾角,以及术后早期(术后6个月内)假体脱位发生率。结果 246例手术均顺利完成,切口一期愈合,术后至少随访6个月。高龄组术后即刻外展角、前倾角为差异无统计学意义(P>0.05)。高龄组术后早期9髋出现假体脱位,假体脱位率6.8%;低龄组术后早期1髋出现假体脱位,假体脱位率0.6%;高龄组术后早期假体脱位发生率高于低龄组,差异有统计学意义(P <0.05)。结论衰老可能影响髋关节囊的生理和机械性能,进而降低全髋关节置换术中髋关节囊修补后的效果,增加术后假体脱位概率。     

小切口不保留关节囊的全髋关节置换术

目的探讨小切口人工全髋关节置换术(THA)中不保留关节囊的安全性和实用价值。方法回顾性分析本组1999年1月至2009年1月行初次THA的患者,其中采用小切口不保留关节囊的THA(A组)141例163髋,男61例,女80例,年龄26～95岁,平均66.5岁;同期采用小切口不保留关节囊且未缝合修补外旋肌的THA(B组)88例101髋,男41例,女47例,年龄44～75岁,平均61.5岁;同期采用传统Gibson切口,保留关节囊的并修复外旋肌群的THA(C组)72例84髋,男30例,女42例;年龄33～80岁,平均68.3岁。对三组患者的手术切口长度、手术时间、出血量、髋脱位率、Harris评分进行比较。结果三组患者均获至少6个月的随访,A、B组在切口长度、手术时间方面与C组间的差异有统计学意义(P0.05);三组之间出血量、髋脱位、术后6个月的Harris评分间的差异无统计学意义(P0.05)。结论小切口THA具有微创一些优点,术中不保留关节囊,降低了手术难度,术野暴露充分,有利于髋臼假体及内衬的安装,并能有效缩短手术时间,不增加术后假体脱位率,从近期的疗效来看是一种安全快捷的髋关节置换方法。     

关节囊修补对老年初次全髋关节置换术后早期脱位的影响

目的探讨后路老年初次全髋关节置换术中关节囊修补及其对术后早期脱位的影响。方法分析1996年11月至2007年5月行K—L入路治疗老年初次全髋关节置换的股骨颈骨折患者120例,均为单髋病例。根据术中是否进行关节囊的修补及外旋肌群的修复分为两组：A组术中切除后关节囊,行外旋肌群的修补;B组术中“T”形切开关节囊进行修补,并将关节囊与外旋肌群共同缝合于大转子及臀中肌止点。结果A组80例,16例失随访,术后早期脱位2例2髋（2．5％）。B组40例,1例失随访,无一例出现术后早期脱位。结论后路关节囊及软组织袖修补方法简单,不增加手术创伤,可以有效发挥阻挡作用,降低术后早期脱位率。     

修复关节囊及外旋肌群对预防全髋关节置换术后关节脱位的作用

目的 探讨采用髋关节后外侧切口进行初次全髋关节置换术(THA)时修复关节囊及外旋肌的作用.方法 2002年1月至2006年6月,初次采用后外侧切口行THA 116例122髋,术中保留后方关节囊及外旋肌群,并且分别将其用疝缝线"8"字直接缝合至股骨大转子(修复组).将修复组THA术后脱位率与同期常规行THA(未修复关节囊及外旋肌,对照组)的255例266髋THA做比较分析. 结果术后6个月内,修复组仅1髋(1/122,0.8%)发生术后早期脱位;对照组则有15髋发生早期脱位(15/266,5.6%),早期脱位率差异有统计学意义(X2=4.914,P=0.027);两组术后6个月均无冉脱位. 结论采用后外侧切口进行THA时修复关节囊及外旋肌群技术能够有效预防术后早期脱位.     

膝内翻全膝关节置换术软组织平衡方法探讨

目的分析骨性关节炎膝内翻角度的组成,探讨全膝关节置换术(totalkneearthroplasty,TKA)中软组织平衡方法。方法分析1999年1月～2003年12月因骨性关节炎行TKA的100例145侧膝内翻患者,其中男18例25个膝关节,女82例120个膝关节。平均年龄62.4岁(45～80岁)。膝关节HSS(hospitalofspecialsurgery)评分38.0±3.2分。根据下肢力线情况准确截骨,恢复膝关节静态骨性对线,然后根据内翻角度组成情况决定软组织松解部位及范围。软组织松解分3步进行,即截骨前暴露时松解、截骨时松解和截骨后安装假体前彻底松解。松解要点包括:韧带及关节囊松解、骨赘清除及髌骨外侧支持带松解。结果术前膝内翻总角度为9.2±3.1°,软组织失衡性内翻占53.2%,胫骨结构性内翻占46.8%,二者差异无统计学意义(P>0.05)。胫骨结构性内翻中胫骨骨性内翻占22.8%,胫骨平台关节面磨损及破坏占24.0%。术后结果表明,平均胫骨平台截骨角度为4.3°,占膝内翻矫正度数的27.9%;软组织平衡术矫正的度数为10.7°,占膝内翻矫正度数的72.1%。术后HSS评分为87.0±4.5分,与术前比较差异有统计学意义(P<0.05)。结论骨性关节炎膝内翻角度由两方面组成:即胫骨结构性内翻和膝关节侧副韧带及软组织失衡导致的内翻。其中后者占膝内翻角度的主要部分,通过松解内侧软组织进行矫正,松解的关键部位为内侧侧副韧带胫骨侧止点及后关节囊。松解时应循序渐进,随时测试,且勿松解过度。     

髋关节发育不良人工全髋关节置换术中髋臼中心重建

目的探讨髋关节发育不良(developmental dysplasia of hip,DDH)的人工全髋关节置换(total hiparthroplasty,THA)术中髋臼中心重建方法及疗效。方法 2004年1月-2010年1月,对29例(32髋)DDH患者行THA。男6例(6髋),女23例(26髋);年龄45～67岁,平均50.6岁。左侧22髋,右侧10髋。DDH按照Crowe分型标准:Ⅰ型12髋,Ⅱ型20髋。患者双下肢不等长,相差1.9～4.4 cm。髋关节Harris评分为(50.7±8.6)分。结果术后患者切口均Ⅰ期愈合;1例1髋发生髋关节后脱位。29例均获随访,随访时间2年～4年6个月,平均2.3年。术后下肢延长0.5～5.8 cm,平均2.5 cm。术后1年髋关节Harris评分为(87.7±5.9)分,与术前比较差异有统计学意义(t=21.77,P=0.00)。X线片检查示,术后1例1髋髋臼杯假体松动,1例1髋髋臼杯假体外移且外展角过大;其余患者随访期间无髋臼杯及股骨假体松动和下沉。术后1年髋臼中心水平位置、髋臼中心与泪滴连线垂直距离、髋臼垂直外展角、股骨偏心距均较术前显著改善,差异均有统计学意义(P<0.05)。结论对DDH行THA时重建髋臼中心能有效延长患者肢体,提高关节功能,降低关节置换失败率。     

非骨水泥型全髋关节置换术治疗成人发育性髋关节脱位

目的 回顾性分析成人发育性髋关节脱位的非骨水泥型全髋关节置换术方法及疗效.方法 1997年12月-2006年10月,采用非骨水泥型全髋关节置换术治疗61例78髋发育性髋关节脱位.男8例,女53例;年龄17～56岁,平均31.4岁.患髋Trendelenburg征阳性.病理分型采用Hartofilakidis等方法,Ⅰ型15例18髋,Ⅱ型23例31髋,Ⅲ型23例29髋.手术采用后外侧入路,臼杯置于真臼或接近于真臼水平.12例股骨头脱位高于真臼5 cm以上的Ⅲ型患者,采用小转子下短缩截骨复位,截骨长度2～5 cm.结果 60例76髋获随访12～118个月,平均49个月.x线片示行臼侧植骨及股骨截骨患者的植骨及截骨处均于术后3～14个月骨性愈合,平均4个月.无臼或柄假体松动,活动度无明显受限,患髋无疼痛,Trendelenburg征阴性.未行股骨截骨者,双下肢等长或接近等长,术前骨盆代偿性倾斜基本纠正,无明显跛行步态.行股骨短缩截骨者,骨盆倾斜较术前减轻,患肢长度较术前延长2.0～4.5 cm.Harrs评分由术前(40.28 ±9.84)分提高至(90.92±2.80)分(P<0.01).1例术后发生股神经牵拉性麻痹,股四头肌瘫,对症处理后4个月恢复.结论 成人发育性髋关节脱位尤其是高位脱位,采用非骨水泥型全髋关节置换手术难度较大,但仍是一种较为理想的治疗方法,能明显改善患者生活质量.     

生物型全髋关节置换术治疗成人髋关节发育不良

目的 总结生物型全髋关节置换术治疗成人髋关节发育不良伴骨性关节炎的疗效.方法 2000年3月-2006年1月,对24例27髋先天性髋关节发育不良患者行生物型全髋关节置换术.男7例,女17例;年龄26～63岁,平均49.6岁.单侧21例,双侧3例.主要症状为髋部疼痛及跛行.Crowe分型:Ⅰ型15例16髋,Ⅱ型4例4髋,Ⅲ型3例4髋,Ⅳ型2例3髋.术前除3例双侧髋关节发育不良外,余患者下肢不等长2～7 cm.结果 24例患者无术后感染、关节脱位、股骨干骨折等并发症发生.术后均获随访9个月～6.5年,平均3.2年.18例髋部疼痛消失、关节功能恢复良好;3例术后跛行,经积极臀中肌锻炼后逐渐消失;3例末次随访时仍有轻度跛行,但较术前明显减轻.3例术后双下肢不等长>1 cm,其余均≤1 cm.2例下肢延长4～5 cm.所有患者均无坐骨神经牵拉伤情况.Harris评分由术前的(46.5±7.2)分提高至(84.0±5.7)分,差异有统计学意义(P<0.05).结论 在真臼位置加深髋臼,选用小号人工臼体的生物型全髋关节置换术治疗成人髋关节发育不良可获得良好效果.     

保留股骨颈全髋关节置换的早期疗效分析

目的探讨保留股骨颈的全髋关节置换在临床运用中的早期疗效分析. 方法 1999年1月～2001年6月,12例因各种原因需行全髋关节置换者接受了保留股骨颈的全髋关节置换,采用改良Moore小切口,在头下位置将股骨头截断,保留完整的股骨颈.选择合适的外杯,55度外翻角装入.内杯为超高分子聚乙烯,超半径设计保持外翻45度.术前、术后及随访中对患者髋关节功能进行Harris评分,随访时摄X线片以了解假体的位置、松动情况及异位骨化.结果 12例均获随访2～4年6个月,平均3.1年.髋关节Harris评分由术前的平均54分提高到末次随访时的平均92分;仅3例出现轻度异位骨化;无假体松动及下沉;1例发生股骨假体柄周围的轻度吸收. 结论保留股骨颈的全髋关节置换术对因各种原因需行全髋关节置换者,是一种良好的选择,主要适用于无骨质疏松且股骨颈完整者.     

人工全髋关节置换术后翻修的假体选择

目的探讨人工全髋关节置换术后翻修的假体选择. 方法 1995年1月～2002年6月进行全髋关节翻修术33例(33髋),其中男7髋,女26髋.翻修原因:无菌性松动22例,感染后松动8例(其中2例合并窦道形成);股骨头置换术后髋臼磨损3例,不伴有假体中心性脱位.对无菌性松动和股骨头磨损患者采用骨水泥固定型假体13例,生物固定型假体12例,股骨侧翻修假体均选择骨水泥固定型广泛涂层假体,8例感染患者均行一期骨水泥固定型全髋置换. 结果随访6个月～7年6个月,平均3年11个月.2例出现X线透亮带,但无临床不稳;4例遗留持续性疼痛,无假体脱位、断裂.本组Harris评分由术前的24～47分(平均38.6分),上升为术后的68～88分(平均82.4分),满意率87.9%. 结论无菌性松动是全髋关节置换术后翻修的主要原因.髋臼侧翻修假体可选择骨水泥型假体、也可选择生物型假体,股骨侧翻修假体均选择骨水泥固定型广泛涂层假体,感染后的翻修选择骨水泥假体较好.     

全髋关节置换术治疗髋臼发育不良

目的探讨全髋关节置换术治疗因髋臼发育不良(developmentaldysplasiaofthehip,DDH)致髋关节骨性关节炎的手术方法。方法1986年2月～2004年11月,对24例因DDH致髋关节骨性关节炎患者行全髋关节置换术。其中男4例,女20例。年龄33～59岁,平均47岁。双侧8例,单侧16例。主要症状为疼痛及跛行。根据Hartofilakidis分类方法,半脱位2髋,低位脱位21髋,高位脱位9髋,术前Harris评分分别为56.70±2.75、36.09±4.16及29.45±2.16分。结果术后均获随访6个月～8年,平均3年4个月。半脱位、低位脱位及高位脱位患者术后Harris评分分别为93.10±2.10、92.73±3.20及88.09±3.67分,与术前比较差异均有统计学意义(P<0.01)。术后6侧下肢轻度跛行,均无疼痛,可以长距离行走。X线片示人工髋关节位置佳,无明显松动及下沉。结论加深髋臼、内移髋关节活动中心及改进植骨方法,是增加人工臼稳定性手术成功的关键。     

手前臂背侧复合软组织缺损的修复与功能重建

目的探讨手及前臂背侧复合软组织缺损的修复与功能重建. 方法 2001年5月～2003年11月,对8例前臂及手部背侧复合软组织缺损患者一期采用胸腹部带蒂皮瓣修复缺损,二期采用肌腱移位加多条同种异体肌腱移植重建伤手功能,皮瓣范围为9 cm×15 cm～12 cm×38 cm,异体肌腱移植最多6条. 结果术后8例皮瓣均成活,外形好,异体肌腱移植效果满意,伤手功能恢复良好. 结论胸腹部带蒂皮瓣加多条同种异体肌腱移植修复手及前臂背侧复合软组织缺损,具有损伤小、皮瓣外形好、方法简便及伤手功能恢复满意等优点.     

骨水泥型全髋关节置换术后预防血肿的措施

目的探讨骨水泥型全髋关节置换（total hip arthroplasty,THA）术后血肿形成的原因及相应的处理措施,以最大限度减少并发症。方法对2000年3月～2006年10月收治的103例骨水泥型THA患者进行对比研究,其中男44例,女59例;年龄36～89岁,平均55.3岁。股骨颈骨折49例（均为Garden4型）,股骨头无菌性坏死26例（均为Ficat4期）,骨关节炎28例（均为Tonnis3期）。病程1d～8年,术前Harris评分19～48分,平均36分。2000年3月～2003年12月收治的43例按常规THA术进行操作（A组）;2004年1月～2006年10月收治的60例在常规THA的基础上,采用术中缝扎外旋肌断端、拔管后加压包扎、延长术后卧床时间等改进方法（B组）。结果A组术后9例假体周围发生血肿,9例抽出积血量为110～410ml,平均317.8±75.3ml;第1次抽出积血量为50～125ml,平均86.7±30.7ml;抽血2～7次,平均4.2次。B组术后2例假体周围发生血肿,2例抽出积血量分别为110ml和160ml;第1次抽出积血量分别为40ml和60ml;抽血3次和4次。两组比较差异有统计学意义（P〈0.05）。两组术后共91例（A组39例,B组52例）获随访1.2～5.5年,平均3.7年,采用Harris评分评定髋关节功能,A组平均78分,B组85分。其中,疼痛项评分：A组A级（44分）16例,B级（40分）24例,C级（30分）3例;B组A级48例,B级12例,无C级。两组间Harris评分比较差异无统计学意义（P〉0.05）。结论采用缝扎外旋肌断端、拔管后加压包扎、延长术后卧床时间等方法,可有效减少骨水泥型THA术后假体周围血肿的发生率及积血量。     

同期双侧人工全髋关节置换术15例

目的探讨同期双侧人工全髋关节置换术的疗效。方法1999年8月～2004年3月，对15例（30髋）患者行双侧全髋关节置换术。其中男11例（22髋），女4例（8髋）；年龄35～70岁；病程1～50年（平均4．8年）。术前髋关节Harris评分12～45分，平均27分。其中5例采用Smith—Peterso切口，10例采用后路Morre切口。结果手术时间3h25min～5h，平均4h10min。术中输血400～2400ml，平均1160ml。15例均获随访3～35个月，平均18个月，髋关节术后Harris评分70～100分，平均86分，较术前平均提高59分（27～86分），差异有统计学意义（P〈0．05）。除1例患者于术后1个月因“心肌梗死”死亡外，其余患者术后均无感染、肺栓塞、深静脉栓塞、假体松动、下沉及脱位等并发症发生。患者均能独立行走，自理生活。结论同期双侧人工全髋关节置换术是一种安全有效的手术，但在选择病例时应慎重，并须作好充分的术前准备。