磁共振成像对肺动脉栓塞血流动力学的评价

目的:探讨增强磁共振肺灌注成像对肺动脉栓塞血流动力学改变的价值。材料和方法:经放射性核素肺通气-灌注显像和MR肺灌注成像(MRPP)诊断的20例肺动脉栓塞患者和14例健康志愿者,行主肺动脉MR血流编码扫描,通过分析肺实质的信号强度变化率(TROS)、时间-信号曲线、右/左心室内径比及主肺动脉的相关参数(主肺动脉直径、血流峰值、平均流速、单位时间内流量等),比较肺动脉栓塞患者与志愿者间肺动脉血流动力学参数间的差异,评价MR在肺动脉栓塞血流动力学方面的作用。结果:肺栓塞患者组与健康志愿者组肺实质信号强度变化率、峰值时间、主肺动脉直径、右/左心室内径比差异有显著性意义;两组间的主肺动脉峰值流速、平均流速、流量具有统计学差异,肺栓塞患者MR血流编码的肺动脉峰值流速-时间曲线表现为收缩期峰值流时间提前,并可见明显反流。结论:MRI具有诊断肺动脉栓塞的可行性,并可测量肺动脉血流动力学参数变化,粗略估计肺动脉高压程度,有望成为一种研究肺栓塞的无创性影像方法。     

单倍剂量增强MR主动脉造影

目的探讨单倍剂量增强磁共振主动脉造影（CEMRA）的可行性及其临床应用价值。方法28例健康成人行循环时间（TT）和主动脉强化峰值持续时间(DPE)测试,比较2ml/s、3ml/s2种注射速度时TT、主动脉峰值信号（SPE）、DPE和DPE与注射时间（TI）的差值（ΔT）;正常志愿者分2组,每组10例,分别以2ml/s、3ml/s的注射速度作三维稳态快速激发序列（3DFISP）的单倍剂量CEMRA,比较不同注射速度CEMRA原始图的信噪比及CEMRA影像;15例主动脉病变患者行3ml/s注射速度的单倍剂量CEMRA。结果2ml/s与3ml/s注射速度下分别测得TT为（9.6±1.7）s和（7.6±1.5）s,SPE为92.0±10.5和113.0±7.6,DPE为（11.5±1.5）s和（8.5±0.5）s及ΔT为(4.8±0.9)s和(4.0±0.2)s,CEMRA信噪比为60±2和80±2,两组间均有显著性差异（P<0.01）。15例主动脉病变的单倍剂量CEMRA图像清晰,主动脉病变的大小、范围及主动脉各大分支动脉显示清楚。结论单倍剂量CEMRA在理论上和技术上可满足临床诊断需要。     

胸部磁共振增强血管造影时对比剂剂量和流率的依赖关系

目的 探讨正常人胸部磁共振增强血管造影(CE MRA)时对比剂剂量和流率的依赖关系。方法 无胸部疾病的正常志愿者61例，按0．08、0．17、0．25和0．33mmol／kg的不同剂量分成4组，再分别以2、3和4ml／s的流率注射对比剂，应用Siemens Vision Plus 1．5T MR系统进行三维动态增强MRA，以评价不同剂量和流率对人胸部血管MR造影的影响，结果 从血管肺组织对比度看，以0．25～0．33mmol／kg对比剂最佳，尤以0．25mmol／kg比较稳定；从2和4ml／s两种流率看，0．33mmol／kg剂量的血管肺组织对比度反而比0.25mmol／kg低，说明血管肺组织对比度并不是随剂量加大而增加的，当剂量达到一定程度时，这种对比度反而会下降。主动脉的强化与肺动脉和肺静脉相比，无论从信噪比还是对比度上均比较稳定，但也随着剂量的升高而逐渐升高，0．17mmol／kg以上基本都能获得较好的强化和对比度，尤其是0．25mmol/kg以上为佳。0．08～0．17mmol／kg剂量时，虽然4ml／s流率的血管肺组织对比度值明显高于2ml／s和3ml／s，但由于对比剂过于浓缩集中在一较短的血管节段内，所以整体图像的主观评价并不理想，达不到诊断要求。结论 胸部血管的CEMRA效果主要与对比剂的注射剂量有关，与流率关系不大。推荐胸部CE MRA对比剂剂量为0．25mmol／kg，以2～3ml／s的流率注射.     

低剂量与常规剂量对比剂双能量肺灌注图像质量对比分析

目的:探讨对比剂剂量对双源CT双能量肺灌注成像质量的影响.方法:疑肺动脉栓塞患者行双源CT双能量肺灌注扫描,30例使用低剂量(0.7ml/kg)对比剂,30例使用常规剂量对比剂(1.5ml/kg),注射速率均为4.5ml/s.扫描后同时获得肺动脉CTA及肺灌注图像.测量左、右叶肺动脉干及各肺叶动脉增强后的CT值,对比分析两组间增强后的CT值.判断肺灌注图像质量并分级,比较两组的肺灌注图像质量差异.结果:低剂量组与常规剂量组左、右叶肺动脉干及各肺叶动脉增强后的CT值无明显差异(P＞0.05).肺段及亚段肺动脉图像清晰显示.低剂量组肺灌注图像大部分信号均匀(26/30),常规剂量组肺灌注图像大部分信号均匀(24/30).常规剂量组上腔静脉、右心房高密度对比剂所致灌注伪影明显多于低剂量组(48:10).结论:低剂量与常规剂量双能量肺灌注成像的肺动脉图像质量无明显差异,降低对比剂剂量可以减少双能量肺灌注图像的伪影.     

3D DCE MRPA诊断肺栓塞的临床应用研究

目的 :探讨三维动态增强磁共振肺动脉血管成像 (3DDCEMRPA)诊断肺动脉栓塞的价值及限度。方法 :先行MR平扫 ,然后应用快速梯度回波 (FFE)序列对 3 8例怀疑肺栓塞的患者进行 3DDCEMRPA扫描。参数为TR 9ms ,TE 3ms ,矩阵 2 5 6× 12 8,翻转角 2 0° ,对比剂Gd DTPA 0 .2mmol/kg快速注射。结果 :被确诊为肺栓塞的 3 0例患者 ,共发现栓塞 43处 ,其中 3例伴有肺动脉高压。肺栓塞的 3DDCEMRPA的直接征象为肺动脉内充盈缺损 (中心型、部分型、附壁型 )和肺动脉截断 (杵状、平直、锥形及鼠尾状截断 ) ;间接征象为栓塞所属肺野出现梗死灶 ,近心侧肺动脉增粗等肺动脉高压征象及少量胸腔积液。结论 :3DDCEMRPA对中心、叶和段的肺动脉栓塞的诊断价值较大 ,但它对段以下动脉栓子的显示尚有一定限度 ;3DDCEMRPA还是鉴别急性肺动脉高压 (肺栓塞引起 )和慢性肺动脉高压的一个安全有效的手段。     

实验性急性肺栓塞的比较影像学研究

目的　探讨核素肺灌注显像、增强螺旋CT及数字减影肺动脉造影对猪急性肺栓塞实验模型 (相当于人类亚肺段水平肺栓塞 )的影像学特点。方法　 13头中国实验用小型猪 ,经颈静脉注射明胶海绵栓子 (直径 3 8～ 4 2mm) ,制作肺栓塞模型后进行核素肺灌注显像、增强螺旋CT和数字减影肺动脉造影 ,以病理检查为标准 ,比较 3种检查方法的灵敏度和特异性。结果　对 195个肺段(动脉段 )进行分析 ,病理诊断阳性肺段 4 6个 ,阴性肺段 14 9个。核素肺灌注显像阳性肺段 5 1个 (包括假阳性肺段 11个 ) ,灵敏度为 87% ,特异性为 93% ;增强螺旋CT阳性肺段 4 4个 (包括假阳性肺段15个 ) ,灵敏度为 6 3% ,特异性为 90 % ;数字减影肺动脉造影阳性肺段 4 7个 (包括假阳性肺段 2个 ) ,灵敏度为 98% ,特异性为 99%。核素肺灌注显像病变检出率比增强螺旋CT高 (P <0 0 5 ) ,但与数字减影肺动脉造影相比差异无显著性 (P >0 0 5 )。增强螺旋CT可对栓子进行准确定位。结论　核素肺灌注显像对猪肺段 (相当于人类亚肺段 )肺栓塞的探测优于增强螺旋CT ,而后者对栓子定位优于前者 ;数字减影肺动脉造影对猪肺段肺栓塞诊断能力最强 ,但有创 ,应用受限。     

对比剂剂量对兔肝VX2瘤MR灌注成像影响的实验研究

目的探讨兔肝VX2瘤MR灌注成像（PWI）的最佳对比剂剂量，并评价MR灌注成像对兔肝VX2瘤的研究价值。方法采用随机区组设计将20只新西兰VX2瘤兔分为5组，每组4只，分别给予5种不同浓度（0．05、0．10、0．20、0．30、0．50mmol／kg）的钆双胺注射液（Gd-DTPA-BMA），以相同的流率（2ml／s），进行T2^＊W梯度回波-平面回波成像（T2^＊W-GE-EPI），对得到的兔肝VX2瘤及正常肝实质血流灌注效果进行定量和定性分析。结果以剂量0．2mmol／kg时VX2瘤灌注具有峰值时刻（TOP，12．50s）早、达峰时间（TTP，7．50s）短、最大信号下降百分率（SRRmax，54．33％）满意和平均通过时间（MTT，35．00s）适中的优点，其TOP、TTP和MTT与正常肝实质比较差异有统计学意义（P〈0．05）。5种浓度随着对比剂剂量的增加，VX2瘤灌注的TOP、TTP逐渐缩短，SRRmax逐渐增大，MTT明显延长。结论0．2mmol／kg为最优化的兔肝VX2瘤PWI剂量。     

肺癌侵犯中央肺动脉继发肺低灌注的CT与DSA对照研究

目的　探讨肺癌侵犯中央肺动脉继发肺低灌注的CT特征及其诊断价值。方法　对2 0例手术及病理证实的肺癌侵犯中央肺动脉 (cancerousinvasionofcentralpulmonaryarteriesinlungcancer,CICPA)患者术前肺血管DSA及增强螺旋CT(含高分辨率CT ,即HRCT)征象行前瞻性对照研究。根据DSA和CT胸膜下末梢肺动脉分布和数量变化 ,即肺血管征、肺毛细血管充盈度和肺实质强化后密度及时间 密度曲线变化 (即肺实质征 ) ,行两者间的盲法对照 ,统计学分析CT与DSA征象及其一致性 ,评估CT对CICPA继发肺低灌注的诊断价值。结果　 2 0例手术病理证实的CICPA病例中 ,共3 0支肺叶动脉受累 ,DSA显示 90 % (2 7/3 0 )出现肺叶低灌注征象 ,CT诊断肺低灌注敏感度为 78%(2 1/2 7) ,特异度 10 0 % (3 /3 ) ,准确度 80 % (2 4/3 0 )。肺低灌注与CPA狭窄程度无明显相关性 (rs=0 40 ,P =0 0 73 )。CT与DSA的肺血管征一致性较好 (Kappa =0 69,P <0 0 0 1) ,而肺实质征一致性稍差 (Kappa =0 3 7,P =0 0 11)。结论　肺低灌注是肺癌侵犯中央肺动脉的常见表现 ,CT对其定性诊断具有重要价值 ,而定量判断有一定限度     

低剂量增强高场MR下肢动脉造影的初步模型实验及临床应用

目的 探讨高场MR下肢动脉增强造影(contrast-enhanced MRA,CE-MRA)使用较低剂量对比剂的可行性及临床应用价值.方法 应用3 T MR仪,测定对比剂Gd-DTPA浓度(0.5～6.0 mmol/L)与CE-MRA信号强度的关系.选定临床可能应用的浓度值(0.5、1.5、2.5、4.0 mmol/L),对人造血管狭窄模型进行CE-MRA扫描并与DSA相对比,依据管腔表现能力初步确定适合于临床应用的对比剂低剂量范围.之后选用较低剂量13 ml Gd-DTPA(相当于1.1～1.3 mmol/L血液浓度)对78例糖尿病患者下肢动脉进行了三段法CE-MRA扫描,对图像质量进行评价,并对小腿动脉狭窄诊断率及其静脉污染影响程度进行了Fisher's确切检验.将其中有DSA检查的22例按照不同动脉节段(共220节段)及狭窄程度(划分为4级)与DSA结果进行了Kappa一致性检验.结果 Gd-DTPA在0.5～6.0 mmol/L范围内,浓度与信号强度呈线性正相关,应用较低浓度(1.5 mmol/L)Gd-DTPA进行CE-MRA可获得血管模型狭窄信息.临床数据分析表明低剂量对比剂对于膝以上动脉成像可诊断率达97.4%(76/78),膝以下动脉造影质量受静脉污染显著影响,污染存在与否其诊断率分别为20.0%(31/155)及43.2%(67/155)(P＜0.01).22例患者以DSA为标准,CE-MRA诊断狭窄的敏感度及特异度分别为96.0%(168/175)及73.3%(33/45)(K=0.72,P＜0.01);但膝以下动脉诊断符合率(K值0.43～0.63)低于膝以上动脉(K值0.75～0.82).结论 低剂量13mlGd-DTPA可以应用于临床下肢动脉狭窄性病变的CE-MRA检查,并且与DSA相比具有较高的诊断敏感度及特异度,但小腿静脉污染是CE-MRA检查中需要克服的缺陷.     

数字减影技术在肺动静脉畸形介入治疗中的应用

目的 :探讨肺动静脉畸形 (PAVM )的数字减影 (DSA)成像技术 ,评价其在肺动静脉畸形介入治疗中的价值。方法 :搜集 1995年 5月～ 2 0 0 3年 7月我院诊断的PAVM患者 12例 ,经数字减影肺动脉造影 (PA DSA)检查并选择适当的技术参数充分显示肺动静脉畸形通道后行栓塞治疗 ,术后复查DSA评价手术效果 ;并对介入治疗前后图像作回顾性分析。结果 :12例患者经PA DSA确诊病灶 3 0个 ,可清晰显示纡曲扩张的供血动脉和引流静脉 ,引流静脉及左房提前显影 ,病灶呈境界清楚的动脉瘤样、多房囊状或局限性纡曲扩张。介入治疗前后PA DSA成像良好 ,图像清晰 ,手术效果满意。结论 :合理注射参数、恰当的体位、后处理技术和延长采像时间等方法可提高肺动静脉畸形通道的显示率。     

64层螺旋CT血管成像在肺动脉栓塞中的诊断价值

目的:探讨64层螺旋CT血管成像在诊断肺动脉栓塞中的价值。方法:回顾性分析19例临床确诊为肺动脉栓塞的64层螺旋CT肺动脉成像资料,并用最大密度投影(MIP)、多平面重组(MPR)、容积再现(VR)等方法显示肺动脉。结果:19例患者中,其中左右肺动脉栓塞有8支,叶肺动脉栓塞27支,段及亚段肺动脉栓塞56支。偏心型41支,闭塞型38支,中央型8支,附壁环形型4支。结论:64层螺旋CT肺动脉成像可作为肺动脉栓塞诊断的首选方法。     

CTPA对肺动脉栓塞的诊断及临床应用价值

目的:探讨多层螺旋CTPA及后处理技术对肺动脉栓塞的诊断及临床应用价值。方法:回顾性分析40例经多层螺旋CTPA确诊为肺动脉栓塞的影像资料,并应用MPR、MIP、VR等后处理方法不同角度显示肺动脉及其栓子情况,观察肺动脉栓塞的征象,10例经临床治疗后行CTPA复查并与临床结果对照指导治疗。结果:40例肺动脉栓塞(PE)病例中,中央型PE32例,周围型PE8例。肺动脉内栓子表现为中心型、偏心型及闭塞型的充盈缺损。经治疗复查CTPA显示栓子变小或消失。结论:MSCTPA已成为诊断肺动脉栓塞的可靠方法,并为肺动脉栓塞的治疗提供必要的指导。     

CT和MR血管成像诊断急性肺栓塞的Meta分析

目的：应用 Meta 分析法,以 DSA 为金标准,探讨 CT 肺动脉成像（CTPA）和磁共振肺血管成像（MRPA）对肺动脉栓塞（PE）的诊断价值。方法：检索 Cochrane 图书馆、Medline 数据库、Springerlink 数据库及 Ovid 循证医学数据库中1994～2013年发表的英文文献以及知网数据库和万方医学数据库中1994～2013年发表的中文文献,按照 Cochrane 协作网推荐的诊断性实验的纳入标准,严格筛选与“CTPA 和／或 MRPA 诊断急性 PE”相关的文献。在符合条件的文献中提取诊断信息（包括真阳性值、假阳性值、真阴性值、假阴性值）和其它相关数据。采用 Stata 12软件和 Meta-disc 1．4软件对纳入文献行统计学处理,包括异质性检验,计算敏感度和特异度及其95％可信区间,选择相应的效应模型予以加权定量合并,绘制汇总的工作特征曲线（SROC）,最后进行敏感性分析。结果：按照纳入标准共获取有效文献17篇,其中与 CTPA相关的文献10篇,与 MRPA 相关的文献7篇。17篇文献均满足诊断性研究质量评价工具（QUADAS）中提出的14项标准中的10项以上。CTPA 及 MRPA 两组中的相关研究均有异质性,按照随机效应模型对纳入文献进行汇总分析。结果显示,CTPA 诊断肺栓塞的敏感度、特异度及各自的95％可信区间分别为0．78（0．74～0．82）和0．90（0．87～0．92）,MR-PA 为0．86（0．79～0．92）和0．97（0．94～0．99）,SROC 下面积分别为94％和98％。结论：CTPA 和 MRPA 对急性肺栓塞的诊断均具有很高的价值,两种方法的诊断特异度均很高,作为诊断肺栓塞的无创性检查方法可基本替代 DSA 检查。     

Pulmonary varix clearly demonstrated by 3D-CT before pulmonary angiography

Pulmonary varix is a rare and usually asymptomatic localized dilation of a pulmonary vein. This disease should be distinguished from other pulmonary and mediastinal diseases, particularly pulmonary arteriovenous malformations. Herein, we encountered a case of pulmonary varix clearly demonstrated by 3-dimensional reconstructed computed tomography (3D-CT) which proved useful in its diagnosis. The 3D-CT enabled easy understanding of the vascular connections and confirmation of the absence of an inflow pulmonary artery. We also performed angiography which showed findings consistent with those obtained by the 3D-CT, thus confirming the diagnosis of pulmonary varix. After the diagnosis, the patient was followed up for several years without any treatment and she remained asymptomatic. On follow-up CT, the lesion remained unchanged.     

MSCT肺动脉血管成像诊断肺血管病变的临床价值

目的：探讨多层螺旋CT肺动脉血管成像（MSCTPA）诊断肺血管病变的临床价值。方法：回顾性分析经手术病理或DSA证实的41例肺血管病变的MSCTPA影像表现,图像后处理包括容积再现（VR）、薄层最大密度投影（thin-MIP）、多平面重组（MPR）。结果：全部病例依据直观的二维、三维重组图像得以明确诊断,其中获得性肺血管病21例,包括肺动脉栓塞19例,肺动脉瘤2例;先天性肺血管病20例,包括肺动静脉瘘14例,肺隔离症3例,动脉导管未闭并发肺动脉瘤1例,部分性肺静脉畸形引流2例。结论：MSCTPA结合二维、三维图像重组技术能全面、直观地显示病变全貌,对肺血管病变的临床诊断和治疗有重要价值,可取代有创的DSA检查。     

Comparison of doses for pulmonary embolism detection with helical CT and pulmonary angiography

The objective of this study was to compare the radiation exposure delivered by helical CT and pulmonary angiography (PA) for the detection of pulmonary embolism (PE), with an anthropomorphic phantom. A preliminary survey defined a representative standard procedure for helical CT and PA (n=148) by choosing the exposure settings most frequently used. Then, radiation doses were measured with thermoluminescent dosimeters TLD 100 (Lif) introduced into the depth of an anthropomorphic phantom. Average doses were approximately five times smaller with helical CT than with PA (6.4±1.5 and 28±7.6 mGy, respectively). The most important doses were abreast the pulmonary apex for CT, and abreast the pulmonary arteries for PA. Compared with PA, helical CT dose distribution was relatively uniform (10–13 mGy). Finally, concerning abdomen and pelvis, doses were more important for PA than for CT scan (0.06–2.86 and 0.2–11.5 mGy, respectively). For the diagnostics of PE, radiation exposure is five times smaller with helical CT than with pulmonary angiography.     

肺动脉血栓栓塞的MRI诊断价值

目的探讨肺动脉血栓栓塞（ＰＥ）ＭＲＩ诊断的价值和限度。方法２８例患者［男１７例,女１１例,平均（４１．１±１５．６）岁］行ＭＲＩ检查,其中急性期７例,慢性期２１例。应用心电图门控自旋回波（ＳＥ）、梯度回波（ＧＲＥ）和时间飞跃（ＴＯＦ）法二维ＭＲ血管造影（ＭＲＡ）技术。结果２４例中心型ＰＥ患者在扩张的肺动脉内显示栓子：Ｔ１ＷＩ呈中等信号或中等度高信号,Ｔ２ＷＩ均呈高信号,ＧＲＥ电影ＭＲＩ显示栓子呈中等或低信号,ＭＲＡ可见肺动脉内不规则形、中等信号的充盈缺损。４例周边型ＰＥ患者,ＭＲＩ显示肺内靠近胸膜处有斑片状异常信号。ＰＥ的继发异常征象有：右心室扩大、室壁运动减弱,伴三尖瓣返流,室间隔僵直,凸向左心室侧,左心房室缩小,主肺动脉显著扩张等。慢性期患者右心室壁均明显增厚,达（８．０±１．７）ｍｍ,而急性期无此改变。结论ＭＲＩ可准确作出中心型ＰＥ的诊断,但是周围型ＭＲＩ所见与慢性阻塞性肺心病难以鉴别,为ＭＲＩ的不足之处。     

Reproducibility of multi-detector spiral computed tomography in detection of sub-segmental acute pulmonary embolism

The aim of this study was to evaluate the inter-observer and intra-observer agreement of the diagnosis of sub-segmental acute pulmonary embolism (PE) in an inpatient population explored by 16 slice multi-detector spiral computed tomography (MDCT). Four hundred consecutive inpatients were referred for MDCT for the clinical suspicion of acute PE. One hundred and seventy seven (44.2%) had a known cardio-respiratory disease at the time of examination. Inter-observer and intra-observer agreements for the diagnosis of acute PE and of sub-segmental acute PE were assessed blind and independently by three experienced readers and by kappa statistics. Seventy-five patients were diagnosed as having acute PE findings (19.5%), and clots were located exclusively within sub-segmental arteries in nine patients (12%). When clots were limited to sub-segmental or more distal branches of the pulmonary arteries, kappa values were found to be moderate (0.56) to very good (0.85) for the diagnosis of sub-segmental acute PE, whereas for the diagnosis of acute PE in the whole population, kappa values ranged from 0.84 to 0.97. Intra-observer agreement was found to be perfect (kappa=1). MDCT is a reproducible technique for the diagnosis of sub-segmental acute PE as well as for acute PE. In this inpatient population, sub-segmental acute PE was not a rare event.     

Comparison of perfusion lung scanning and angiography in the estimation of vascular obstruction in acute pulmonary embolism

To determine the relationships between perfusion scan defect and angiographic severity (Miller index) in acute pulmonary embolism, we analysed examinations obtained before and after thrombolytic therapy in 34 consecutive patients free from underlying cardiopulmonary disease. The overall agreement between the two techniques was excellent (r=0.82; mean absolute difference=2.8%), although when embolic involvement was extensive (greater than 50% angiographic obstruction), the perfusion scan moderately underestimated (4%) the defect seen angiographically. These findings suggest that the pulmonary lung scan is a reliable method of assessing the initial pulmonary vascular obstruction as well as of quantifying any changes induced by or associated with the treatment.French exchange travelling fellow     

Value of pulmonary vein wedge angiography in visualization of obstructed ipsilateral pulmonary artery

Left ventricular cineangiogram in a 2-year-old child with a large ventricular septal defect, pulmonary atresia and a previous Waterston anastomosis opacified clearly the right pulmonary artery but the left pulmonary artery could not be visualized. The later was thought to be due to obstruction or kinking of the right pulmonary artery proximal to the Waterston anastomotic site. A left pulmonary vein wedge angiogram performed via a No. 5 end-hole catheter with 4.0 cc of meglumine diatrizoate (75% Hypaque) injected under pressure (less than 100 PSI) visualized the left pulmonary artery in a retrograde fashion. The size of the left pulmonary artery at this study was comparable to its size measured at the time of a subsequent left Blalock-Taussig anastomosis. Pulmonary vein wedge angiography with 0.3 cc/kg body weight of contrast material injected over a two second period (less than 100 PSI) appears to be a useful technique in demonstrating the pulmonary arteries when these cannot be visualized by conventional antegrade techniques.