食管胃结合部腺癌的手术原则

食管胃结合部腺癌（AEG）在欧美地区急剧增加,引起世界范围的高度关注。我国虽有散见的相关研究报道,但对AEG治疗现状的把握是困难的。目前对AEG的规范化治疗正在逐渐形成共识。早期AEG的治疗是以内镜下黏膜切除术（EMR）、内镜黏膜下剥离术（ESD）、腹腔镜下手术、缩小手术为主。进展期AEG的治疗,SiewertⅠ型患者作为食管癌处理,开胸手术、纵隔淋巴结清扫可获得良好的预后效果;SiewertⅡ、Ⅲ型患者行开胸手术获益少,作为胃癌手术清扫更为妥当,经腹食管裂孔扩大、下段食管切除、全胃切除、下纵隔腹腔淋巴结（D：）清扫。     

食管胃结合部腺癌经胸路径手术的利与弊

食管胃结合部腺癌（AEG）由于具有跨越两个器官和解剖部位的解剖特点,胸外科和胃肠外科针对食管的安全切缘、下纵隔淋巴结清扫范围和经胸手术是否会增加并发症等问题,而在AEG的手术路径、手术方式、淋巴结清扫和切除范围等方面存在较大的分歧和争议。对于SiewertⅡ型AEG经腹纵隔入路手术,往住由于视野暴露及操作难度的原因,近...     

Siewert Ⅱ型食管胃结合部腺癌微创手术的规范实施

SiewertⅡ型食管胃结合部腺癌（AEG）发病率逐年上升,由于其解剖部位及生物学行为的特殊性,AEG的治疗仍存在诸多争议。争议焦点主要集中在淋巴结清扫范围、食管切缘和胃切除范围、术后消化道重建方式的选择等方面。微创时代的来临,将SiewertⅡ型AEG的诊疗带入了一个逐步完善和规范的阶段,我国亦通过多中心试验（CLA...     

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目的探讨食管胃结合部腺癌(AEG)不同Siewert亚型间临床病理特征、手术治疗方式及预后方面的差异。方法回顾性分析北京肿瘤医院2002年1月至2008年12月接受外科手术切除的471例AEG病人的临床资料,比较不同Siewert亚型的临床病理特征、手术治疗方式及预后。结果全组471例病人中,SiewertⅠ型22例(4.7%),SiewertⅡ型237例(50.3%),SiewertⅢ型212例(45.0%)。病人的年龄、性别比和体重指数在各组间差异无统计学意义。Ⅲ型较Ⅱ型更容易出现胃壁深层浸润和胃周淋巴结转移,故Ⅲ型比Ⅱ型具有更晚的TNM分期。组织分化程度为G3/4的病人在Ⅲ型中所占的比例明显高于Ⅱ型,脉管癌栓阳性率在Ⅲ型中同样明显高于Ⅱ型。不同的Siewert亚型通常选择不同的手术路径和切除方式。Siewert各亚型病人的5年存活率差异无统计学意义(P=0.308)。对于行R0切除的Ⅱ型和Ⅲ型病人,经腹手术病人的5年存活率优于经胸手术(49.1%vs.23.3%,P=0.045),而行近端胃大部切除和全胃切除的病人相比,5年存活率差异无统计学意义(40.1%vs.42.5%,P=0.278)。结论Ⅱ型和Ⅲ型AEG具有不同的临床病理学特征,但两组病人的5年存活率差异无统计学意义,可能与随访时间较短有关。对于Ⅱ型和Ⅲ型AEG,建议经腹实施手术,并根据肿瘤的浸润范围选择合适的切除范围。     

食管胃结合部腺癌471例Siewert分型临床研究

目的 探讨食管胃结合部腺癌（AEG）不同Siewert亚型间临床病理特征、手术治疗方式及预后方面的差异。 方法 回顾性分析北京肿瘤医院2002年1月至2008年12月接受外科手术切除的471例AEG病人的临床资料,比较不同Siewert亚型的临床病理特征、手术治疗方式及预后。 结果 全组471例病人中,SiewertⅠ型22例（4.7%）,Siewert Ⅱ型237例（50.3%）,Siewert Ⅲ型212例（45.0%）。病人的年龄、性别比和体重指数在各组间差异无统计学意义。Ⅲ型较Ⅱ型更容易出现胃壁深层浸润和胃周淋巴结转移,故Ⅲ型比Ⅱ型具有更晚的TNM分期。组织分化程度为G3/4的病人在Ⅲ型中所占的比例明显高于Ⅱ型,脉管癌栓阳性率在Ⅲ型中同样明显高于Ⅱ型。不同的Siewert亚型通常选择不同的手术路径和切除方式。Siewert各亚型病人的5年存活率差异无统计学意义（P=0.308）。对于行R0切除的Ⅱ型和Ⅲ型病人,经腹手术病人的5年存活率优于经胸手术（49.1% vs. 23.3%,P=0.045）,而行近端胃大部切除和全胃切除的病人相比,5年存活率差异无统计学意义（40.1% vs. 42.5%,P=0.278）。 结论 Ⅱ型和Ⅲ型AEG具有不同的临床病理学特征,但两组病人的5年存活率差异无统计学意义,可能与随访时间较短有关。对于Ⅱ型和Ⅲ型AEG,建议经腹实施手术,并根据肿瘤的浸润范围选择合适的切除范围。     

腹腔镜食管胃结合部癌手术的解剖学基础与手术入路

食管胃结合部是远端食管与近端胃的交界区，其抗反流屏障由食管下括约肌、胃上括约肌、横膈膜及膈食管韧带和胃食管瓣膜等结构组成。近端胃切除术后，单纯食管残胃吻合病人反流性食管炎的发生率较高，严重影响生活质量。为此，临床上出现了多种抗反流术式，其机制包括重建机械性抗反流屏障、建立抗反流缓冲带、促进胃排空、保留生理抗反流屏障等。由于食管胃结合部的静脉和淋巴管具有头侧与尾侧双向流动的特点，当肿瘤位于贲门周围尚未侵犯食管下段时，主要向腹腔淋巴结转移。而随着肿瘤侵犯食管距离的增加，下纵隔淋巴结的转移发生率显著增加。因此，国内专家共识建议，针对SiewertⅡ型食管胃结合部腺癌，如果肿瘤侵犯食管长度>2 cm，须行纵隔淋巴结清扫。SiewertⅡ型食管胃结合部腺癌手术可采用经腹入路、经胸入路以及胸腹联合入路。经胸入路手术便于纵隔淋巴结清扫和下段食管切除，但并发症发生率高；经腹入路手术虽然并发症发生率低，但对于清扫下纵隔淋巴结和确保食管切缘阴性存在劣势。当前，针对SiewertⅡ型食管胃结合部腺癌的全腹腔镜手术还在不断摸索和改进中，总体趋势是将经腹与经胸入路相结合，以期给病人带来真正的生存获益。总之...     

腹腔镜辅助近端胃大部切除限制性双通道空肠重建术治疗Siewert Ⅱ型食管胃交界部腺癌

正1技术背景介绍食管胃交界部腺癌(adenocacinoma of the esophagogastric junction,AEG)的治疗充满争议,尤其是SiewertⅡ型AEG,由于其解剖位置特殊,手术方式尚无定论,胸外科多采用左胸或胸腹联合切口入路、近端胃大部切除残胃食管吻合术,但创伤大、并发症多、术后胃食管反流重、生活质量差,普通外科多采用经腹入路、全胃切除空肠重建术,存     

Siewert Ⅱ型食管胃结合部腺癌的治疗策略

食管胃结合部癌（EGJ）发病率逐年升高,且Siewert Ⅱ型食管胃结合部腺癌（AEG）的治疗仍然存在较大争议。其核心问题主要围绕食管切缘和胃切除范围、淋巴结清扫范围及消化道重建方式等方面。随着国内外针对Siewert Ⅱ型AEG不断进行多学科讨论学习与验证,Siewert Ⅱ型AEG的诊疗思路日益完善和规范。我国亦通过多中心试验（CLASS-10等）不断探究Siewert Ⅱ型AEG治疗的规范化道路。相信随着越来越多的大型前瞻性临床研究的积极推进,为各学科之间的沟通合作与新技术的创新带来更多融合的可能,能够给予患者更多的生存获益。     

SiewertⅡ型和Ⅲ型食管胃结合部腺癌经胸与经腹食管裂孔手术的疗效比较

目的探讨经胸与经腹食管裂孔两种不同手术路径治疗SiewertⅡ、Ⅲ型食管胃结合部腺癌（AEG）患者的疗效。方法回顾性分析2007年7月至2012年7月青岛大学附属医院收治的334例SiewertⅡ、Ⅲ型AEG患者的临床资料。胸外科收治的140例SiewertⅡ、Ⅲ型患者均经胸路径行全胃及近端胃切除、第2站淋巴结清扫术（经胸手术组）,普通外科收治的194例SiewertⅡ、Ⅲ型患者均经腹食管裂孔路径行全胃及近端胃切除、第2站淋巴结清扫术（经腹食管裂孔手术组）。分析两组患者术中情况、近期和远期疗效。患者采用电话或门诊复查方式进行随访。随访时间截至2013年7月。计量资料采用t检验,计数资料采用,检验和Fisher确切概率法,等级资料采用非参数秩和检验。生存曲线绘制采用Kaplan-Meier法,生存率的比较采用Log-rank检验。结果经胸手术组患者和经腹食管裂孔手术组患者手术时间、食管切除长度、清扫淋巴结总数、术后疼痛评分、术后住院时间、抗生素应用时间、术后总体并发症发生率、住院总费用分别为（202±34）min、（4．1±1．1）em、（17±7）枚、（5．9±1．8）分、（13±6）d、（6．8±2．4）d、27．14％（38／140）、（4．7-4-1．8）万元和（153±48）min、（3．8-4-1．1）cm、（224-7）枚、（4．84-1．6）分、（114-6）d、（2．3±1．1）d、15．46％（30／194）、（4．54-1．5）万元,两组上述指标比较,差异有统计学意义（t=3．126,2．634,5．417,4．662,2．030,9．384,置。=6．841,t=2．398,P〈0．05）。302例SiewertⅡ、Ⅲ型AEG患者获得术后随访,随访率为90．42％（302／334）,获得随访的AEG患者术后中位生存时间为38个月（2～72个月）。经胸手术组和经腹食管裂孔手术组患者术后5年生存率分别为35．3％和40．3％,两组比较,差异无统计学意义（矿=2．311,P〉0．05）。按TNM分期进行分层分析,经胸手术组和经腹食管裂孔手术组TNMⅢ期患者总生存率分别为25．7％和37．2％,两组比较,差异有统计学意义（∥=4．127,P〈0．05）。结论SiewertⅡ、Ⅲ型AEG患者经胸路径和经腹食管裂孔路径施行根治性全胃、近端胃切除术5年总生存率差异无统计学意义,经腹食管裂孔路径手术治疗AEG患者其近期临床疗效更具优势。     

食管胃结合部腺癌手术方式的选择

目的探讨食管胃结合部腺癌（AEG）合理的手术方式。方法检索2004年1月至2013年12月第三军医大学西南医院实施手术治疗的AEG病例资料,按年份分析AEG的发病趋势,AEG3种亚型的构成比,Siewert分型与手术路径、切除范围、消化道重建方式的关系,以及机械吻合器和腹腔镜技术介入后AEG手术方式的变化情况。结果共纳入AEG患者563例,男443例,女120例;年龄15～91岁,平均年龄59岁。AEG在所有胃腺癌中所占比例约为25．897％（563／2174）。2004—2013年,AEG在当年胃腺癌中所占比例分别为18．89％（27／143）、14．81％（20／135）、17．06％（29／170）、14．21％（28／197）、19．78％（36／182）、33．64％（72／214）、31．17％（72／231）、29．31％（85／290）、30．42％（87／286）、37．15％（107／288）。SiewertI型AEG患者52例（9．24％）、Ⅱ型424例（75．31％）、11I型87例（15．45％）。手术路径：52例SiewertI型AEG患者均采用经胸路径;424例SiewertU型AEG患者中,采用经胸路径45例（10．61％）、经胸腹联合路径12例（2．83％）、经腹路径367例（86．56％）;87例Siewert111型AEG患者均采用经腹路径。切除范围：52例SiewertI型AEG患者均行食管下段及近端胃切除;424例Siewert1I型AEG患者中,行近端胃切除167例（39．39％0）、全胃切除257例（含残胃癌27例,60．61％）;87例SiewertⅢ型AEG患者均行全胃切除。消化道重建方式：52例SiewertI型AEG患者均行经胸食管胃吻合;424例SiewertII型AEG患者中,行食管胃吻合62例（14．62~70）,保留远端残胃的双通道吻合55例（12．97％）,食管空肠Roux-en-Y吻合248例（58．49％0）、食管空肠Braun吻合59例（13．92％）;87例Siewert111型AEG患者中,行食管空肠Roux-en-Y吻合61例（70．11％）、食管空肠Braun吻合26例（29．89％）。食管胃吻合、食管空肠吻合基本采用机械吻合器完成。自2005年起,腹腔镜技术介入AEG手术,腹腔镜下实施SiewertII型AEG手术239例、SiewertⅢ型AEG手术59例。结论SiewertI型AEG主要采用经胸路径,Siewert1I、11I型AEG手术路径由经胸路径向经腹路径转移,全胃切除比例上升,但尚未形成标准的手术方式。AEG手术方式应从手术的安全性、根治的彻底性、术后生命质量、手术的简约性以及腹腔镜技术的熟练程度等进行合理选择。     

Standard strategy for lymph node dissection in advanced gastric cancer patients

The standard strategy for lymph node dissection in advanced gastric cancer patients is defined as D2 lymph node dissection based on the Japanese Classification of Gastric Cancer and Gastric Cancer Treatment Guidelines 2010 edited by the Japanese Gastric Cancer Association. Lymph nodes that should be dissected for D2 are also defined according to whether the surgical method is total gastrectomy or distal gastrectomy. The locations of those lymph nodes are anatomically described in the Japanese Classification of Gastric Cancer: No. 1 to 12. The efficacy of prophylactic extended lymph node dissection in the paraaortic area (No. 16) was not confirmed in a randomized clinical trial (JCOG9501). Splenectomy aiming for complete lymph node dissection at the splenic hilum is under evaluation in a clinical trial (JCOG0110). Optional dissection of the lower mediastinal lymph nodes (No. 110, 111) is recommended for junctional tumors, although the dissection of lymph nodes at the root of the supramesenteric vein (No. 14v) and behind the pancreas (No. 13) remains controversial.     

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食管胃结合部腺癌(AEG)与传统意义上的食管癌及胃癌存在较大差异。随着对其淋巴结转移规律的总结和认识,目前认为仅对于以纵隔淋巴结转移为主的SiewertI型AEG,经胸或左胸腹联合切口可作为其推荐的手术入路。对于以腹腔淋巴结转移为主的SiewertⅡ/Ⅲ型AEG,经胸入路及胸腹联合入路与开腹手术相比手术风险大、住院时间延长,且不改善病人长期存活率。由于较少合并纵隔淋巴结转移,经腹入路可作为SiewertⅡ/Ⅲ型肿瘤合理的手术选择。     

食管胃结合部腺癌的外科治疗

食管胃结合部癌的发病率呈持续上升的趋势,尤其是在西方国家。外科手术切除仍然是治疗食管胃结合部癌的基石。由于肿瘤位于食管和胃的结合部,所以对其定义、分型、分期和手术方式都还存在一些争议。Siewert分型是目前认可程度最高的分型方法。对于进展期SiewertⅠ型食管胃结合部癌,其生物学特性和外科治疗方案更接近于食管癌;对于进展期SiewertⅡ、Ⅲ型食管胃结合部癌,外科治疗方案更接近于胃癌。而对于早期食管胃结合部癌,可以采用内镜切除或者缩小手术。     

食管-胃结合部腺癌根治术的争议与评价

目前,食管-胃结合部腺癌（AEG）作为一类不同于食管癌和胃癌的独立疾病的临床观点已为多数学者所接受。然而,有关AEG根治术的手术径路、食管胃切除范围、淋巴结清扫范围等问题仍存在争议。临床上应综合病人全身情况、AEG类型、食管浸润范围、cTNM分期、术者的经验和技术条件等因素,平衡手术的安全性和彻底性,选择合理的个体化根治手术方案。     

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目前,食管胃结合部腺癌(AEG)作为一类不同于食管癌和胃癌的独立疾病的临床观点已为多数学者所接受。然而,有关AEG根治术的手术径路、切除范围、淋巴结清扫范围等问题仍存在争议。外科医师应重视临床研究结果,同时提高手术技巧。在循证医学的指导下,应综合病人全身情况、AEG类型、cTNM分期等因素,开展多学科团队治疗模式,制定合理的个体化综合治疗方案。     

Less invasive surgery for early gastric cancer based on the low probability of lymph node metastasis

BACKGROUND: Less invasive treatment is the current trend in many surgical fields. Most patients with early gastric cancer do not have lymph node metastasis. Thus extensive resection of the stomach and extended lymph node dissection do not appear to be necessary. METHODS: In a retrospective study, 890 consecutive patients with early gastric cancer who had undergone standard gastrectomy were assessed for depth of invasion, gross appearance, and maximum diameter of the tumor to examine the possibility of limiting the extent of lymph node dissection. A variety of limited gastrectomies have been developed and now include endoscopic mucosal resection, wedge resection, segmental gastrectomy, limited proximal gastrectomy, and distal hemigastrectomy. RESULTS: A retrospective study revealed that extensive lymph node dissection did not improve the survival of patients with early gastric cancer. Endoscopic mucosal resection was suitable for cancers of the depressed type of less than 1 cm in diameter and the elevated type of less than 2 cm in diameter. Wedge, segmental, or limited proximal gastrectomy was suitable for the elevated type of 2 to 3 cm in diameter. The elevated type of more than 3 cm in diameter and the depressed type of 1 to 3 cm in diameter sometimes involved metastasis to group 1 nodes. The depressed type of more than 3 cm in diameter sometimes involved metastasis to group 2 nodes. Thus such cases should be treated by gastrectomy with dissection of potentially metastatic lymph nodes. CONCLUSIONS: Limitation of the extent of gastrectomy and lymph node dissection may be possible, depending on the gross appearance and size of the tumor.     

经食管裂孔下纵隔淋巴结清扫在SiewertⅡ型食管胃结合部腺癌根治术中应用价值研究北大核心CSCD

目的探讨经食管裂孔下纵隔淋巴结清扫在SiewertⅡ型食管胃结合部腺癌(AEG)根治术中的应用价值。方法回顾性分析吉林大学第一医院胃肠外科2018年11月至2019年12月间收治的32例经手术治疗的SiewertⅡ型AEG病人的临床资料,均采用腹腔镜下经食管裂孔途径,"以食管为中心按腹侧→背侧→两侧的清扫次序"清扫No.110、No.111、No.112淋巴结。记录病人的手术时间、术中出血量、收获淋巴结数量、术后肠蠕动恢复时间、术后排气时间、术后并发症等。结果通过经食管裂孔途径,"以食管为中心按腹侧→背侧→两侧的清扫次序"实现了No.110、No.111、No.112淋巴结的确切清扫,淋巴结转移发生率No.110为6.25%(2/32),No.111为9.38%(3/32),No.112为9.38%(3/32)。无术中副损伤发生。术后出现胸腔积液21例,胰瘘7例,腹腔感染1例以及吻合口漏1例。结论通过经食管裂孔途径,"以食管为中心按腹侧→背侧→两侧的清扫次序"对AGE病人进行下纵隔淋巴结清扫是安全可行的。     

Individualized surgical strategies for cancer of the esophagogastric junction

Due to their borderline location between the stomach and esophagus the optimal surgical strategy for patients with adenocarcinoma of the esophagogastric junction is controversial. Irrespective of the surgical approach a complete removal of the primary tumor and its lymphatic drainage has to be the primary goal of surgical treatment of such tumors. Based on the experience with surgical resection of more than 1000 patients with adenocarcinoma of the esophagogastric junction we recommend an individualized surgical strategy guided by tumor stage and topographic location of the tumor center or tumor mass. This requires detailed preoperative staging and classification of tumors arising in the vicinity of the esophagogastric junction into adenocarcinoma of the distal esophagus (AEG Type I Tumors), true carcinoma of the gastric cardia (AEG Type II Tumors) and subcardial gastric carcinoma infiltrating the esophagogastric junction (AEG Type III Tumors). In patients with Type I Tumors transthoracic esophagectomy offers no survival benefit over radical transmediastinal esophagectomy, but is associated with higher morbidity. In patients with Type II or Type III tumors an extended total gastrectomy results in equal or superior survival and less postoperative mortality than a more extended esophagogastrectomy. In patients with early tumors, staged as uT1 on preoperative endosonography, a limited resection of the proximal stomach, cardia and distal esophagus with interposition of a pedicled isoperistaltic jejunal segment allows a complete tumor removal with adequate lymphadenectomy and offers excellent functional results. Multimodal treatment protocols with neoadjuvant chemotherapy or combined radiochemotherapy followed by surgical resection appear to markedly improve the prognosis in patients with locally advanced tumors who respond to preoperative treatment. With this tailored approach extensive preoperative staging becomes mandatory for an adequate selection of the appropriate therapeutic concept.     

Frequency of nodal metastases to the upper mediastinum in Barrett's cancer

Background In Barrett's cancer, the frequency of lymph node metastases to the middle and upper mediastinum has rarely been analyzed because it requires a complete mediastinal lymphadenectomy. Methods Fifty-one patients with esophageal adenocarcinoma underwent transthoracic en-bloc esophagectomy with two-field lymph node dissection. A meticulous work-up of the resected specimen allowed a specific assignment of each single lymph node to defined groups of the abdominal and mediastinal compartment. Histopathology classified the lymph nodes as metastatic or nonmetastatic. Results A total of 1706 lymph nodes were resected, with a mean of 33.5 lymph nodes per patient (range, 13–74). Of 51 patients, 28 (54.9%) were classified as pN1; 7 (25%) of 28 pN1 patients had nodal metastases at the level of the tracheal bifurcation (3 of 28 patients) or in the upper mediastinum (5 of 28 patients). In all 28 pN1 patients, the abdominal compartment was involved. The distribution of nodal metastases demonstrated that the main lymphatic spread occurred close to the primary tumor along the lesser curvature and the left gastric artery. Conclusions Adenocarcinomas of the distal esophagus have a bidirectional lymphatic spread to the mediastinum and the abdomen. Two-field lymphadenectomy seems to be an adequate surgical approach for this tumor entity to achieve a complete nodal clearance.     

逆向卷席式淋巴结清扫术在手助腹腔镜胃癌根治术中的应用

目的评价逆向卷席式淋巴结清扫术在手助腹腔镜胃癌D2根治术中应用的安全性和有效性。 方法回顾性分析2013年1月至2014年12月间接受手助腹腔镜胃癌根治术的170例胃癌患者的临床资料。所有患者均采用逆向卷席式淋巴结清扫模式,即从手助腹腔镜下淋巴结清扫开始,清扫No.4sb→No.10/No.2/No.11d→No.11p→No.7/No.9→No.8a→No.1/No.3→No.5→No.12a组淋巴结;离断胃或者食管,将游离的胃和网膜组织移出腹腔之外,直视下清扫No.6组淋巴结。依据平均手术切口大小、手术时间、术中出血量、检获淋巴结数目和术后住院时间以及围手术期并发症,评价逆向卷席式手术的安全性和有效性。 结果根治性远端胃切除术93例,全胃切除术63例,近端胃切除术14例。平均手术切口（6.97±0.10）cm;手术时间（176.40±30.88）min;检获淋巴结数目（25.21±14.33）枚;术中出血量（204.18±100.13）ml;术后住院时间（8.96±1.39）d。无一例手术死亡;手术并发症率4.12%。 结论逆向卷席式淋巴结清扫术优化了手助腹腔镜胃癌根治术的手术流程,具有良好的肿瘤根治性及手术安全性,是一种值得借鉴的胃癌淋巴结清扫模式。