生理性起搏再认识

从第一台可植入性起搏器问世至今，起搏器的发展经历了50年的历程。在此过程中起搏器的寿命越来越长、体积越来越小、功能越来越强大。从单腔起搏器到双腔起搏器再到三腔起搏器，起搏器的工作方式更符合人体生理。传统上，单腔心房起搏（AAI）和房室顺序起搏（DDD）能保持房室的同步性，被认为是生理性的；而单腔心室起搏（VVI）使房室失同步，为非生理性起搏。随着年龄和病情的进展，一些患者可能会发生房室阻滞（AVB）。基于上述原因，DDD被认为优于VVI和AAI。但近年来大规模临床试验却显示，增加不必要心室起搏，尽管仍保持房室同步，也会损害心功能。双腔起搏是否符合生理，是否一定优于其他工作方式？本文对近年来关于生理性起搏的临床试验和研究进展进行讨论，为临床上起搏器工作方式的选择提供依据。     

起搏方式选择的研究现状

自1958年首次置入人工心脏起搏器以来,人工心脏起搏不断得到发展,经历了几个重要的发展阶段。现今起搏器技术水平已相当完满,起搏器结构精密,功能复杂和精巧,起搏方式也有多种。但是要让起搏治疗达到最大效果,除了与起搏器本身及参数设定有关外,更重要的是临床医生要具体分析患者的情况,采用最佳的起搏方式。起搏方式有单腔起搏、双腔起搏及频率适应性起搏。单腔起搏有AAI和VVI,双腔起搏包括DVI、VAT、VDD、DDI及DDD。起搏方式又可分为非生理性起搏和生理性起搏,前者大多数为VVI,后者包括:①心房起搏;②双腔起搏;③频率适应性单腔…     

《起搏心电图学》书讯

《起搏心电图学》是一部内容翔实、文字精练、图文并茂,兼顾普及与提高的起搏心电图专著,由浙江大学医学院附属邵逸夫医院何方田撰写,浙江大学出版社出版。全书分三篇,共30章,囊括了现代起搏器（AAI、VVI、DDD、CRT 及 ICD 等）心电图的相关知识,着重介绍了现代起搏器的基本概念和术语,阐述了现代起搏器的基本功能和特殊功能、正常和异常起搏心电图的基本特征及其诊断和鉴别诊断,并归纳了异常起搏心电图的原因和临床意义。     

心房感知起搏器的临床应用探讨

目的：探讨心房感知起搏器(AAI)的临床应用状况和对病态窦房结综合征(SSS)患者预后的影响。方法：回顾性调查1998-2002年在长征医院进行起搏治疗的175例SSS患者的病例资料。将其中132例患者分成AAI、双腔感知起搏器(DDD)、心室感知起搏器(VVI)三组，定期门诊随访，观察房颤、中风、心力衰竭、起搏器综合征、手术并发症、起搏电极脱位、生活质量改善以及Ⅱ度以上房室传导阻滞(AVB)发生率等临床情况。结果：175例SSS患者中共有AAI适应证42％(73例)，但仅有13％(22例)置入AAI起搏器。AAI组的房颤、中风、心力衰竭发生率显著低于VVI组。AAI组中未发现新发生的AVB。结论：AAI起搏较其他起搏方式更有利于SSS的预后。应该注意纠正临床上AAI起搏器应用率偏低的不合理情况。     

病窦综合征患者心房起搏的随访结果

<正> 病窦综合征患者既可以选择心房起搏方式(AAI),也可以选择心室起搏方式(VVI),或双腔起搏(DDD).但DDD起搏费用偏高,而使部分病人难以接受,VVI起搏方式存在室房分离,因而难以保持心房收缩时对心室充盈的辅助泵作用,起搏器综合征,心房颤动,心力衰竭,血栓栓塞等并发症均较高,而且不能改善生存率.AAI起搏保持了房室顺序及心室同步功能,具有良好的血流动力学效应.是近年来病窦综合征患者主要的起搏方式之一.本文对45例心房起搏患者进行了随访,现报告如下.     

心房感知起搏器的临床应用现状

目前AAI起搏器在临床上的使用率偏低,为2.33%~4%。AAI起搏对病窦综合征(SSS)的影响优于VVI、DDD起搏,并且术后高度房室阻滞、心房颤动的发生率低。AAI起搏是房室传导功能正常的SSS患者的有益、经济、简便的选择。     

双腔起搏器在不同患者的各种心电图表现

双腔起搏器因设定的参数、患者的自身心律、自身房室结的传导功能,可表现为DDD、AAI、VAT、VDD及DDI等工作模式。临床或心电图医师可通过     

器械升级时原起搏导线及囊袋的处理

目的观察器械升级时原起搏导线及囊袋处理的方法、可行性和安全性。方法本组共11例患者,根据升级后所应用器械分为心脏再同步治疗（CRT）组及植入型心脏再同步治疗除颤器（CRT—D）组。CRT组5例患者,其中4例升级前为单腔起搏器（VVI）,1例为双腔起搏器（DDD）;CRT—D组6例,升级前分别为1例VVI、2例DDD、2例单腔植入型心律转复除颤器（ICD）及1例CRT。起搏器囊袋依患者情况而定,但CRT—D囊袋须往左侧胸部。结果常规起搏器升级为CRT者,除1例原双极心室导线各参数均符合更换时要求外,弃用其他单极心房、心室导线,重新植入新的双极导线。升级为CRT—D者,1例VVI起搏器,弃用原单极心室导线,植入ICD心室导线,同时植入双极心房起搏导线和左心室导线;2例双腔起搏器原心房导线均为单极,予弃用,重新植入双极心房导线,心室新植入ICD导线;2例原ICD导线均能续用;1例CRT升级仪需新债入ICD导线。起搏器衰袋除1例存右侧胸部外,余10例均在左侧胸部。结论器械的升级是安仝、可行的,对原起搏导线需评估后依不同情况分别作出相应的处理。     

心房颤动的非药物治疗

（1）人工起搏防治AF。综合18组起搏治疗病窦综合征随访32～99个月的资料报道，将VVI起搏（6198例）与DDD／AAI起搏（3074例）进行比较显示：VVI起搏者AF年发生率为5％～15％；而双腔起搏者仅1％～3％。区发现房室同步起搏者的脑卒中与心力衰竭发生率亦较低。故某些学者主张病窦综合征合并偶发性AF且又无心房扩大者，直选用双腔起搏治疗。几组短期随访资料证实与VVI起搏者相比，双腔起搏较少发生慢性AF。（2）房室结改良或阻断术。慢性AF因心室率过速而出现疲倦等心功能不全表现者，如强化药物治疗无效或不能耐受时，可考虑用房室…     

不同心脏起搏器植入术后对患者生活质量影响的比较

【摘要】：目的 采用起搏器生活质量测定量表评价不同心脏起搏器植入术后对患者生活质量的影响。方法 随机选择2010年1月至2013年7月在新疆自治区人民医院心内科因缓慢型心律失常收治住院并植入心脏起搏器的患者156例, 根据起搏方式分为VVI 起搏组、AAI起搏组、DDD起搏组；按照起搏器生活质量测定量表计分规则，分别于植入术前、术后3个月、术后1年进行随访并计算生活质量得分，分值越低说明生活质量状况越好。结果 （1）与起搏器植入前比较，患者术后3个月、1年的生活质量在躯体功能、心理功能、社会功能及一般认知功能4个方面分值均有所下降，患者的临床症状得到不同程度的缓解，差异具有统计学意义(P<0.05)；（2）各组间不同时期两两比较显示3种起搏方式对患者心理功能、社会功能、一般认知功能3个方面改善无差异（P>0.05），在躯体功能改善方面，AAI起搏组与DDD起搏组之间无差异（P>0.05），VVI 起搏组与AAI起搏组之间有显著差异（P=0.029），VVI 起搏组与DDD起搏组之间有显著差异（P=0.033）。结论 心脏起搏器植入后能显著提高患者术后的生活质量， AAI起搏组和DDD起搏组在改善患者改善躯体功能方面显著优于VVI 起搏组，提示接受生理性起搏器植入的患者术后生活质量高于非生理性起搏患者。     

病态窦房结综合征病人AAI和DDD起搏的比较

目的观察AAI和DDD两种起搏方式对单纯病态窦房结综合征（病窦综合征）病人心功能及房性心律失常的影响。方法利用超声心动图、体表心电图及Holter检查，对51例病窦综合征病人采用自身对照方法进行分析。结果AAI和DDD起搏术后左室射血分数（LVEF）、心排出量（CO）都明显增加，房性心律失常显著减少，AAI起搏组与DDD起搏组无明显差异。结论AAI和DDD起搏均能显著改善病人的心功能，减少房性心律失常，但AAI起搏器与DDD起搏器相比节省了大量的经济费用；安装AAI起搏器的病窦综合征病人要警惕演变为高度房室传导阻滞而致起搏无效。     

实时三维超声心动图评价永久起搏患者左心室收缩同步性和心功能

目的 探讨应用实时三维超声心动图(RT-3DE)评价永久起搏患者左心室收缩同步性和心功能.方法 15例病态窦房结综合征置入双腔起搏器患者,分别将起搏模式程控为心房抑制型按需起搏(AAI)、房室按需型起搏(DDD)、心室抑制型按需起搏(VVI),每种起搏模式稳定5 min后,在RT-3DE下取左心室全容积图像.应用Qlab4.2脱机分析软件,获得左心室整体与17节段容积-时间曲线和比较左心室16、12、6节段心电图QRS波起点至左心室最小容积点时间的标准差和最大时间差(即Tmsv16-s、Tmsv12-s、Tmsv6-s、Tmsv16-dif、Tmsv12-dif、Tmsv6-dif)、左心室舒张末期容积、左心室收缩末期容积、左心室射血分数、左心室舒张早期峰值充盈率、左心室17节段的舒张末期容积、收缩末期容积和节段射血分数.结果 心室同步性指标容积-时间曲线和Tmsv16-s、Tmsv12-s、Tmsv6-s、Tmsv16-dif、Tmsv12-dif、Tmsv6-dif在AAI模式明显优于DDD、VVI模式(P<0.05),心功能指标左心室射血分数、左心室舒张早期峰值充盈率在AAI模式下显著高于DDD和VVI模式(P<0.05);DDD和VVI模式的上述指标差异无统计学意义(P>0.05);DDD与VVI模式时左心室前间隔、下壁和后壁基底段、心尖段节段射血分数较AAI模式明显降低(P<0.05).结论 采用RT-3DE可客观准确地评价永久起搏患者左心室收缩同步性和心功能.     

动态心电图对起搏器植入术后患者的随访价值

目的探讨动态心电图对起搏器植人术后患者合并心律失常、心肌缺血及起搏器的工作状态的检测效果。方法回顾性分析196例植入起搏器的患者的一般资料、植入起搏器类型及动态心电图对其术后合并心律失常、心肌缺血及起搏器的工作状态的检测资料。结果根据植入起搏器的类型将人选患者分为5组,其中心室起搏心室感知抑制型（ventricle pace-making ventricle sensation inhibitory,VVI）组120例：心房起搏心房感知抑制型（atriumpace-making atrium sensation inhibitory,AAI）组32例：心房心室双起搏双感知双反应型（duplicate pace-making duplicate sensation duplicate response,DDD）组25例：心室起搏心房心室感知双反应型（ventricle pace-making duplicate sensation duplicate response,VDD）组14例;埋藏式心脏复律除颤器（implantable cardioverter defibrillator,ICD）组5例。动态心电图观察发现VVI组中心律失常发生率、起搏器功能障碍发生率和ST-T改变发生率比AAI组,DDD组,VDD组高,ICD组例数太小,未作比较,但因5组例数相差悬殊,未做统计分析。动态心电图对起搏器功能障碍检出率及ST-T改变检出牢均比常规心电图的检出率高[24．5％（48／196）比4．1％（8／196）,36．7％（72／196）比17．3％（34／196）,P均〈0．05]。结论动态心电图是起搏器植入术后患者的重要随访手段。     

心房感知起搏器的临床应用探讨

目的探讨心房感知起搏器(AAI)的临床应用状况和对病态窦房结综合征(SSS)患者预后的影响. 方法回顾性调查1998-2002年在长征医院进行起搏治疗的175例SSS患者的病例资料.将其中132例患者分成AAI、双腔感知起搏器(DDD)、心室感知起搏器(VVI)三组,定期门诊随访,观察房颤、中风、心力衰竭、起搏器综合征、手术并发症、起搏电极脱位、生活质量改善以及Ⅱ度以上房室传导阻滞(AVB)发生率等临床情况. 结果175例SSS患者中共有AAI适应证42%(73例),但仅有13%(22例)置入AAI起搏器.AAI组的房颤、中风、心力衰竭发生率显著低于VVI组.AAI组中未发现新发生的AVB. 结论AAI起搏较其他起搏方式更有利于SSS的预后.应该注意纠正临床上AAI起搏器应用率偏低的不合理情况.     

最小化心室起搏优势的新证据

起搏器能有效减少和根治慢性心律失常患者的晕厥和猝死,是上一世纪心血管领域最令人振奋的进展。50年来,这一技术从未间断地向前发展。就生理性起搏而言,经房室同步、变时性起搏两阶段后,现已跨入心室同步化生理性起搏的第三个时代,其最大程度减少了不良性右室心尖部起搏,进而保持了心功能,减少了心房颤动的发生。此外,最小化心室起搏功能还开创了起搏模式转换的新理念。传统的模式转换是双腔起搏器患者发生快速性房性心律失常时,从心室跟随(DDD)工作模式转换为心室不跟随(VVI、DDI),而新的模式转换是从AAI(不跟随)遇到一过性房室传导阻滞出现时,将转换为心室跟随(DDD)的工作模式。     

生理性与非生理性起搏对术后房性心律失常的影响

探讨病窦综合征 (SSS)、房室阻滞 (AVB)患者安置生理性起搏器 (AAI/DDD)与非生理性起搏器 (VVI)对术后房性心律失常的影响 ,分别对 4 6例AAI/DDD与 6 1例VVI起搏患者进行术前及术后近 1年的心电图、动态心电图、心脏超声心动图检查随访。结果 :AAI/DDD组房性心律失常的发生率由术前的 5 0 %降至术后的 32 % ,VVI组发生率由术前的 4 4 .2 %上升至术后的 6 5 .5 % ,差异有显著性 (P <0 .0 1)。AAI/DDD组术后左室射血分数和心输出量改善 (P <0 .0 5 ) ,房室大小无明显变化 (P >0 .0 5 ) ;VVI组术后左室射血分数和心输出血下降 ,心房、心室扩大 (P <0 .0 1)。结论 :生理性起搏优于非生理起搏 ,前者有利于消除心律失常、改善心功能。     

征解40结果公示

1．本例诊断混乱性房性心动过速，VVI（DDI）起搏心电图     

DDI起搏心电图(续)

DDI功能障碍心电图 DDI起搏模式工作时,当心房、心室的起搏或感知功能发生障碍,将出现相应的心电图表现。     

AAI、DDD及VVI起搏模式对患者心功能的影响

探讨不同起搏模式对病窦综合征(SSS)患者的心功能影响差异,选择置入DDD起搏器的SSS患者18例,将起搏模式分别程控为AAI、VVI和DDD,超声测定这三种模式下左室射血分数(LVEF)、心输出量(CO)、每搏心输出量(SV)及左室收缩和舒张末期内径。结果显示AAI起搏时,LVEF、CO、SV较VVI、DDD起搏时均显著升高(P<0.05)。AAI起搏模式对患者心功能影响最小,最符合生理。     

Ⅲ度房室传导阻滞患者安置双腔起搏器初期起搏模式的选择

目的探讨不同频率起搏对心脏扩大、心电图有明显心肌缺血患者心功能的影响,从而进一步探讨Ⅲ度房室传导阻滞（Ⅲ度AVB）安置双腔起搏器初期起搏模式的选择。方法心脏扩大、心电图有明显心肌缺血的Ⅲ度AVB患者（心脏扩大组）20例,心脏不大,心电图无心肌供血不足的病窦综合征（SSS）、Ⅲ度AVB患者（对照组）10例,置入DDD起搏器。经右头静脉和（或）右锁骨下静脉插入双腔起搏电极导线,经左侧锁骨下静脉插入SwanGanz导管,测量不同起搏频率时血流动力学效应。结果在急性起搏时,心脏扩大组当双腔起搏频率在60～80次.Mmin时,血流动力学指标较起搏前有显著改善,当双腔起搏频率≥110次.Mmin时,血流动力学指标较起搏前显著变差;而对照组起搏频率在70次.Mmin以上时,血流动力学指标与起搏前相比均显著改善;心脏扩大组中窦房结变时功能正常者,双腔起搏频率提高到110次.Mmin或以VAT方式工作,心室率（VR）≥110次.Mmin,血流动力学指标显著差于起搏前及VVI起搏（频率60次.Mmin）,VVI起搏（频率60次.Mmin）时血流动力学指标优于起搏前。结论有心肌供血不足伴心脏扩大的严重缓慢VR的Ⅲ度AVB患者,在起搏器安置初期,将起搏上限跟踪频率下调到90～100次.Mmin,或程控为VVI工作方式为宜。