新型农村合作医疗基金运行风险防范对策

通过对新型农村合作医疗基金运行过程中的风险因素的分析,认为:为了有效地防范相关风险因素的发生,可以通过法律约束、制度防范、监管防范和技术防范等手段,最大限度地保证新型农村合作医疗基金运行的安全。     

新农合基金运行各环节风险及其内控管理

新农合基金运行涉及多个环节和组织管理机构，随着基金规模的扩大，基金管理难度加大，保证基金的安全、规范、有效运行意义重大。本文从基金运行过程入手，对基金筹资、存贮和支付三个环节的组织运行活动进行解析，并就其可能存在的风险及内控管理要点展开分析。     

医保基金有效使用：风险管理、国际经验与政策建议

医保基金有效使用是医疗保险制度运行管理的核心,本文分析了我国医保基金有效使用与管理过程中人口老龄化、价格上涨、社会福利政策完善所致医疗需求释放等外部风险因素以及医保系统本身的运行风险,总结了国际上应对医保基金运行管理风险的经验,结合我国国情提出为确保我国医保基金有效使用应科学预估医保基金运行风险,合理确定医保筹集费率与补偿标准;提高医保基金统筹层次,提升基本医保互助共济水平;健全医保基金监测机制,提高基金使用效率;完善医保报销目录,加强医疗服务项目管理的相关建议,以期完善我国医保基金的管理。     

广西某市新型农村合作医疗基金运行管理分析与对策

目的：分析新农合基金在筹集、拨付、使用环节的运行状况及风险因素,结合内部控制与外部监管提出建议。方法：收集整理广西某市2011-2013年上半年度新农合基本信息报表及广西卫生事业发展简报等数据资料。结果：新农合基金筹集规模显著提高,基金下拨到位情况得到改善,补偿人数和总额有较大增加,但供、需、监三方职责仍旧不明晰,基金的运行管理存在诸多风险因素。结论：新农合基金的运行管理日趋完善,但仍有不足,需建立新农合基金款项拨付的督查制度,引入第三方专业机构进行基金的审计;增强对相关报销凭证的稽查复核力度,定期对经办机构人员进行考核与培训。     

贵州省城乡居民医保基金可持续运行能力提升研究

目的 分析贵州省2019—2028年城乡居民医保基金的可持续运行能力，分析其存在问题并提出提升之策，为欠发达地区城乡居民医保基金降低运行风险、提升可持续运行能力提供参考借鉴和理论支撑。方法 基于贵州省2009—2018年大部分统筹地区居民医保基金收入和支出数据，采用灰色系统GM(1,1)模型对2019—2028年贵州省城乡居民医保基金收入支出及结存状况进行预测并分析原因。结果 自2019年起，6个地区的基金相继出险，3个地区基金相对稳健运行，原因在于各地的待遇攀比做法、居民健康管理意识差、不规范的诊疗行为、分级诊疗未有效实现、异地就医监管放松。结论 城乡居民医保基金总体处于不可持续性风险之下，需要加强医保慢病健康管理效能、推进支付方式改革、实行省级统筹、落实分级诊疗、强化基金监管。     

福建省城镇职工医保统筹基金运行状况及风险预测

目的:分析福建省城镇职工医保统筹基金运行状况并对风险进行预测,为医保管理部门制定防范基金支付风险政策提供依据。方法:收集2001—2012年福建省城镇职工医保各统筹地区统筹基金收入和支出数据,采用灰色系统GM(1,1)模型对各统筹地区统筹基金收入、支出进行预测。结果:各统筹地区统筹基金支出的年平均增长率都高于收入的增长率,预测从2013年开始,陆续有多个统筹地区统筹基金将出险,不够支付。结论:建议相关部门加强医疗保险基金监管力度,建立统筹基金预警平台,保证基金安全健康运行。     

从收支平衡看医保基金运行风险及其管控改革措施

当前,我国部分地区已出现医保基金收不抵支的情况,基金风险积聚。对医保基金收、支进行分析,通过国际比较分析发现我国医保筹资具有提高空间,可以通过渐进式筹资调整实现。而医保基金支出则增长迅速,且规模具有不可逆特征,需要通过精准化监督与管理实现费用控制。通过论证导出,医保精细化管理是降低基金运行风险、确保收支平衡的核心举措,按照标准化数据支持体系完成数据收集,对基金支出与筹资进行监督、管理,实现科学化、精准化施政,并构建基金风险预警系统势在必行。     

论加强需方管理、建立严格转诊制度的必要性:基于北京市涉农区县新型农村合作医疗基金超支原因的分析

目的:以北京市13个区县为例,对新型农村合作医疗基金超支因素进行深入分析,并提出相关合理化建议,以降低新型农村合作医疗基金超支的风险。方法:收集北京市13个区县2004—2011年新型农村合作医疗相关数据,并与各区县卫生局新型农村合作医疗相关人员进行访谈,了解新型农村合作医疗基金运行现状,深入分析基金超支原因。结果:从2004年以来,各区县新型农村合作医疗资金使用率逐年上涨,到2011年已有一半以上区县新型农村合作医疗基金超支,且基金超支趋势还在日益加重。结论:必须加强新型农村合作医疗基金管理,从加强需方管理、建立严格转诊制度、建立长效筹资机制、进行基金预警管理等方面入手防止新型农村合作医疗基金超支。     

规范医疗机构服务行为降低合作医疗基金支付风险

为了保证新型农村合作医疗试点工作的顺利进行，作为决策者和管理者．需要对合作医疗制度运行中的风险因素予以充分的关注，特别是基金风险因素是整个制度运行中的关键问题。基金风险在运行过程中主要有筹资环节的风险、存储环节的风险和支付环节的风险。如何发现和化解风险是进一步推进新型农村合作医疗制度的关键。当阳市是湖北省第二批试点。在新型农村合作医疗制度试点工作中开拓创新，大胆实践．在支付环节中摸索出了一套行之有效的方法，取得了一定成效。目前，该市参合农民27．49万人．参合率为75．36％。运行一年来．全市参合农民门诊就诊14．08万人次．补偿医疗费用180．05万元；住院11000人次。     

收支增长不同步对新型农村合作医疗基金风险的影响

通过对新型农村合作医疗（以下简称新农合）开展后基金收入与支出的变化地分析，揭示由于基金收支增长不同步对新农合运行带来的风险。提出用相对筹资额代替绝对筹资额，建立定期调整新农合筹资额度机制，强化医疗机构监管策略．控制医疗费用增长，降低基金运行风险。     

等维新息灰色系统GM(1,1)模型在福建省医保统筹基金风险预测中的应用

目的分析福建省城镇职工医保统筹基金运行状况并对风险进行预测,为医保管理部门制定防范基金支付风险政策提供依据。方法收集2001-2012年福建省城镇职工医保统筹地区统筹基金收入和支出数据,采用等维新息灰色系统GM(1,1)模型对统筹基金收入、支出进行预测。结果统筹基金支出的年平均增长率高于收入的增长率,建立的收入和支出灰色系统GM(1,1)模型拟合优度检验均为一级,预测结果显示从2014年到2019年,统筹基金收入出现当期收不抵支现象,2019年统筹基金将出险,不够支付。结论建议相关部门加强医疗保险基金监管力度,建立统筹基金预警平台,保证基金安全健康运行。     

新型农村合作医疗基金风险来源

为了促进新型农村合作医疗(新农合)的可持续发展,本文从内部风险、外部风险和医疗价格上涨的角度,分析了新农合基金在实际的操作过程中所面临的风险。研究发现,新农合基金的外部风险包括人口老龄化和高龄化、疾病谱的改变、农村居民医疗服务需求的释放等。基金的内部风险则包括筹资风险、道德风险和政策风险、信息化程度有限等。并据此从新农合立法、新农合基金信息化管理、完善筹资机制和加强农村居民宣传教育等方面提出控制新农合基金风险的措施。     

“门诊共济”时代上海市职工医保基金收支风险评估与应对

以职工医保风险因素较为典型和突出的上海市为例,构建精算模型,实证评估“门诊共济”时代职工医保基金的收支风险,并通过政策模拟,为应对风险提供建议。结果显示:职工医保基金中短期和长期风险存在差异,按现行政策,职工医保基金将在2035年前收不抵支、出现亏空;统账之间风险不同,统筹账户收支倒挂、穿底风险显著,个人账户结余过多、资金使用低效;“门诊共济”相关改革可以降低基金结构方面的风险;配合人口(激励生育、放松迁入限制)、医保支付(控费)、筹资(延迟退休、退休人口缴费)等政策,“门诊共济”相关改革能更大程度避免基金收支风险,有助于基金高效、持久运行。     

农村合作医疗面临的问题和对策

为了使新农合可持续发展,通过分析新农合运行中存在的一些问题,如医疗管理部门对新农合制度运行中存在的各种困难认识不足,医疗服务机构对新农合惠民服务理念认识不足;单纯使农民受益的报销政策,一定程度上刺激了医疗费用的增长,住院人数大,基金支出大幅增长,面临基金透支风险.提出加强领导、强化管理、完善制度,适时提高筹资的水平,改革新农合报销政策、探索新农合的管理机制、合理分配卫生资源,控制医疗费用不合理增长.合理分配新农合基金,设立门诊统筹基金,激发定点医疗机构在新农合管理主动性等措施.     

试论新型农村合作医疗基金的风险控制

根据新型农村合作医疗制度的性质定位,从资金的筹集、管理、支付三个环节分析影响农村合作医疗基金的风险因素,并提出相关政策建议.     

医院医保基金监管专项治理及长效机制构建

目的：探索建立医院医保基金监管长效机制。方法：通过开展医保基金监管专项治理行动,分析骗保发生原因,采取相应举措,逐步建立健全制度执行机制、宣传培训机制、负面清单机制等9大机制。结果：医保基金监管长效机制提高了医务人员法律意识,规范了医保服务行为和价格收费行为。结论：医院建立医保基金监管长效机制,并根据工作要求和情况的变化持续改进和完善,从业务发生源头提升基金风险防控能力,保障医院医保基金安全高效运行,为医院可持续发展提供动力。     

医保基金风险及对策研究

综合了主要研究文献,总结了医保基金风险的内涵和类别,并对其影响因素、相关对策及未来的风险防控方向进行探讨研究。     

厦门市城镇职工基本医疗保险基金运作情况的思考

一、基金运行中存在的风险和问题 厦门市自1997年7月医改试点以后，突破了诸多制约因素和发展障碍，建立了社会统筹和个人账户相结合的城镇职工基本医疗保险制度。改革取得了一定的成效，但在基金运作过程中仍存在一些风险和问题，主要体现在以下几方面。     

2009—2022年我国基本医保收支结存状况及风险警戒分析

目的：分析新医改以来我国基本医保收支结存状况及风险警戒情况，为我国基本医保基金可持续发展提供理论依据。方法：收集2009—2022年我国基本医保数据并进行描述性统计分析，依据风险警戒区间进行基金结存风险警戒分析。结果：2009—2022年，我国职工医保参保人中退休人员占比持续增大，统筹基金尚有一定累计结存；居民基本医保参保人数自2020年开始减少，基金支出增速高于基金收入增速，基金结存呈减少趋势。结论：基本医保基金中长期平衡存在一定的风险，可能是由我国人口老龄化、筹资机制及待遇水平等因素导致。     

制度创新迎接人口老龄化挑战

在论述我国人口老龄化的特征及背景的基础上,分析了我国医疗保障制度将面临的风险—基金收支难以平衡,并提出了开源节流、进行制度创新以保证制度平稳运行的建议和对策。