护理文件中存在问题的分析及对策

护理记录是护理人员对患者病情观察和实施护理措施的原始文字记载，它是临床护理、教学、科研的第一手资料，同时也是医疗事故进行技术鉴定的重要证据。护理文件作为具有法律效力的文件之一，要求高质量完成，全面、真实、及时、准确的护理记录，不仅反映了护士的综合素质，也是对护士自身的一种保护。临床上确实存在护理文件书写不规范、不准确等问题，我科针对书写过程中存在的问题进行归纳总结，分析原因提出相应对策，以期提高护理文书质量。     

浅谈提高护理记录质量的方法

护理记录作为护理文书是执行医嘱和护士对病人的病情在住院期间的客观记录。护理工作者记录患者生命体征、病情观察、医嘱及护理措施的客观资料。病人在住院期间出现医疗纠纷时，护理记录有重要的举证作用。书写记录应当客观真实，准确，及时，完整。写好护理记录成为完善病历及提高护理质量的必要手段。以下共同探讨书写记录时应注意事项：     

护理文书书写中存在的潜在法律问题

护理记录是护理人员对患者病情观察和实施护理措施的原始文字记载，它是临床护理工作的重要组成部分之一，是检查和衡量护理质量的重要原始文字记载，是解决医疗纠纷，处理保险赔付的重要法律依据，所以护理文书书写应客观、真实、完整、准确、及时地记录患者的动态变化，促进护理质量的提高，为教学科研提供可靠的客观资料。     

产科护理记录常见的问题与对策

护理记录是护理人员对患者的病情观察和实施措施的原始文字记载，是护理文件中的精髓部分，它除有沟通、评估病人，调查研究、教育资源的意义外，也具有法律依据。护理记录单首先要满足法律法规的要求，在其范围内设计内容和书写格式，要求护理人员提高认识和书写水平，遵循客观、真实、及时、准确、完整的原则。另外应根据医嘱和护理常规的要求记录。     

护理记录书写中的问题分析

护理文书是临床护理工作中的重要组成部分，包括体温单、医嘱单、护理记录单，护理文书的书写规范与否直接影响护理质量。2002年颁布的《医疗事故处理条例》明确了护理记录是病历的重要组成部分，是患者可以复制或复印的内容之一。因此，全面、真实、准确的护理记录，不仅反映护士的综合素质，也是保护护患双方合法权利的举证依据。长期以来在临床护理工作中确实存在护理文书书写不规范、不准确的现象，现将存在的问题进行分析并提出改进措施。     

急诊护理记录与纠纷预防

急诊护理记录是病历中重要的组成部分，急诊患者就诊时病情重，病情变化快，及时准确地做好各种护理文件的记录是保证病历客观、真实、完整的先决条件和利用证据，真实记录患者救治的每一个环节和病情变化，确保护理记录做为法律真实、有效的证据，用法律维护护患双方的合法权益。     

对临床护理记录书写进行质量控制的探讨

护理记录是病历的重要组成部分,它记载了患者在住院期间接受医疗护理的全过程,不仅是检查衡量护理质量的重要资料,也是医生观察诊疗效果调整治疗方案的重要依据。如果护理记录内容不认真,出现漏记、错记等,均可导致误诊、误治及医疗纠纷。为了使护理记录书写规范,体现客观、真实、准确、完整的特点,对我科护理记录书写质量进行了书写环节质量控制。具体做法如下。     

护理记录存在的问题分析及对策

护理记录是护理人员按照《医疗文书书写规范》要求，对患者住院期间执行医嘱、观察病情、实施治疗、护理及检查过程的客观记录，也是解决医患纠纷的合法证据之一。为保证医患双方合法权益，护理人员在工作过程中及时、准确、客观、真实、完整地做好护理记录是非常必要的，防范和改进护理记录中存在的问题也是当务之急。现将我院2008年1月-12月护理记录中存在的问题分析报告如下。     

干预措施在护理文书书写中的效果评价

护理文书是护理人员在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称，是护士工作行为记录的文字材料，也是各项护理活动及病情观察的客观记录，是患者可以复印或复制的内容之一。护理文书书写的缺陷，常成为医疗纠纷的一个特殊环节，因此，全面、真实、准确的。护理记录，不仅反映护士的综合素质，也是保护医患双方合法权利的举证依据。自2005年4月汝阳县人民医院护理部开展医院管理年活动以来，针对书写中存在的问题采取相应的干预措施，有效地提高了护理文书的书写质量。     

护理记录书写体会

护理记录是护士实施全面护理过程的真实记录,是住院病人医疗文件记录中的一个重要组成部分,它记载了病人治疗护理的全过程,反映了病人病情的变化.<医疗事故处理条例>明确指出:患者有权复印复制护理记录.因此,护理记录的书写不仅反映了护理质量的好坏,也为医疗护理纠纷的"举证责任倒置"提供有力的证据,这就要求护理记录应客观、真实、准确、及时、完整的反映患者的情况,并应提升到一个法律的高度来认识.     

浅议护理文书质控管理

护理记录是病历的重要组成部分,是观察患者病情和解决患者问题的真实记录,是判定医疗事故、进行技术鉴定的重要依据.护理文件书写质量不仅是衡量护理人员素质、护理管理水平、护理技术水平和工作效率的重要指标之一,客观上也反映了医院的护理质量.     

浅谈精神科护理记录的书写体会

护理记录是指在患者入院及住院期间,护士按照护理程序及遵照医嘱对患者实施整体护理过程的客观、真实、动态记录。自《医疗事故处理条例》实施后,作为病例重要组成部分的护理记录可作为法律依据和护患双方举证的依据。因此,护理记录的内容要求客观、真实、准确、完整地反应病情变化,尽量记录患者的原话,文字简明扼要,表述正确,语句通顺清楚,杜绝错别字。本文就精神科护理记录书写的几点体会总结如下：     

护理记录缺陷及应对措施

护理记录是患者病情的客观记录,贯穿于患者整个医疗救治过程,也是具有法律效力的重要文件之一。要求保证客观、真实、准确、及时、完整。随机抽取100份护理记录单进行检查、分析、总结,找出不足、制定相应的改进措施。有效提高护理文书的书写质量,保证护理安全。取得良好效果。     

一般患者护理记录存在问题及改进对策

一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录[1]。书写记录应遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。我院为适应新的《医疗事故处理条例》实施,于2003年4月新增加“一般患者护理记录”,并制定书写具体的要求和检查标准,实行院科二级质量监     

护理病历书写中存在的缺陷及应对措施

<正>护理文件是病案资料的重要组成部分,既反映了患者的病情变化和治疗情况,又为日后医疗纠纷提供了直接证据,是客观、真实、及时、连续记录病人在住院期间护理过程和病情转归的情况,也是护理质量安全控制中的重要组成部分。所以我院特别重视护理文件书写中的细节管理,定期对护理病例书写进行检查,对护理病历记录中存在的缺陷进行分析并提出整改措施,最大限度地减少了护理记录缺陷。1护理病历中存在的缺陷1.1一般病人护理病历记录单新入院病人观察记录不详细。例如:肝硬化腹水病人,只记录入院经过和健康教育指导,而不记录     

现阶段ICU护理记录存在问题的分析及对策

ICU护理记录是指护士根据医嘱和病情对ICU患者住院期间抢救护理过程的客观记录；是护士针对护理对象所进行的一系列护理活动的真实反映，它不仅是衡量护理质量、提供诊疗的依据，也反映了病人病情的演变，同时，也是作为《医疗事故处理条例》所规定的法庭证据。2005年1月，我科对ICU危重患者护理记录的书写进行了改进并应用于临床，经多次质控检查发现，     

护理病历书写存在缺陷及对策

护理病历是护士对患者病情客观的描述及医疗处理后病情转归记录,是医疗病历的重要组成部分.一份护理病历质量的好坏,可以看出护士对患者的管理,反映护理质量的高低.因此,护士书写护理病历必须做到客观、真实、准确、及时、完整.针对2009年出院病历进行抽查回顾性总结,现将存在问题归纳如下.     

一般患者护理记录存在的问题与对策

根据护理记录检查标准，对100份一般患护理记录进行检查，经归纳总结，发现在护理记录中存在问题的记录共149处，占书写病历的88．69％，对此，我们采取了相关的对策，以提高护理记录书写水平，使护理记录能客观、真实、准确地反映患病情变化及护理过程和护理结果，达到既能保护护士，又可以保护病人合法权益的目的。     

护理记录与护理安全

护理工作是具有护理专业知识和技能的一项工作。在临床护理工作中,在病房工作的护士,书写护理记录是很重要的一项工作,护理记录是一份完整病案资料的重要组成部分,是护理工作者证明自己无过错的重要举证依据,护士在书写护理记录时需要及时、准确、真实。既体现护士的职业责任感,又体现自我保护意识,使护患双方有利而无害。按照治疗和护理规范及护理常规进行护理工作内容的描述,避免过于简单字迹不清和涂改。当病人一旦对治疗护理不满时,使医院处于主动地位,使护理记录能够成为保护护士的重要依据。一般患者的护理记录:①根据病情有针对性地…     

危重患者护理记录单现存问题及对策

危重患者护理记录单是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。它记录着患者的治疗护理和病情演变,可以说是一本动态的病情记录图,而且在医疗事故处理中,对确保患者安全、保护护士的合法权益具有一定的法律意义。要求护理人员在护理记录时做到客观、真实、准确、及时、完整。针对2004年至2006年的119例危重患者护理记录单存在的问题进行分析和整改,现将总结报告如下。1存在的问题1.1危重患者护理记录单客观性问题1.1.1在书写护理记录单时,存在主观臆断比如使用呼吸机的患者,当呼吸机显示呼吸节律、频率发生变化时,不结…