重症护理记录缺陷的研究分析与防范措施

目的研究重症护理记录缺陷,分析其中的法律风险,有针对性的采取防范措施,提高病案书写质量。方法根据《护士条例》、《侵权责任法》等相关法规设计检查表格,抽查重症护理记录单,总结记录缺陷,分析法律风险及原因,探讨防范措施。结果 200份重症护理记录单中,47份出入量记录错误、38份未正确执行医嘱、32份未执行正确医嘱、14份未履行通知义务、19份不正确的修改记录、21份医护记录不一致,严重的记录缺陷存在很大的法律风险。结论重症护理记录单是医疗纠纷发生时的重要证据,应加强病历文书的质量管理,提高重症护理记录单的书写水平。     

135份护理记录单中存在的主要问题

目的 :了解护理记录单书写现状 ,分析护理记录单书写中存在的主要问题 ,提高护理记录书写质量。方法 :以湖北省《护理病历格式及书写说明》为质量标准 ,随机抽取 2 0 0 3年 4月～ 9月 135份出科病历 ,对其护理记录单书写质量进行分析总结。结果 :135份护理记录单中共发现 185处不符合湖北省《护理病历格式及书写说明》要求。结论 :加强相关法律知识学习、加大培训与考核力度、提高护理人员的综合素质是提高护理记录单书写质量的有力保证。     

135份护理记录单中存在的主要问题

目的:了解护理记录单书写现状,分析护理记录单书写中存在的主要问题,提高护理记录书写质量.方法:以湖北省<护理病历格式及书写说明>为质量标准,随机抽取2003年4月～9月135份出科病历,对其护理记录单书写质量进行分析总结.结果:135份护理记录单中共发现185处不符合湖北省<护理病历格式及书写说明>要求.结论:加强相关法律知识学习、加大培训与考核力度、提高护理人员的综合素质是提高护理记录单书写质量的有力保证.     

护理文件书写中存在的问题及缺陷因素分析

目的:分析护理记录单书写存在的问题,提高护理记录质量。方法:从住院病历中随机抽取护理记录784份,由护理质控组进行质量评价。结果:护理记录单书写中存在的缺陷依次为内容缺乏连续性、记录治疗内容多护理内容少、缺乏个性化、语言表达不准确、记录不及时、不全面、使用医学术语不恰当。结论:加大护理记录单的检查与管理力度,重视护理人员的法律知识、病历书写知识、专业知识、质量监控知识和文化素质的培训,以规范护理记录的书写。     

危重患者电子护理文书质量研究

危重护理文书是指护士根据医嘱和病情对危重病人住院期间护理过程客观记录,危重患者护理记录应根据相应专科的护理特点书写。卫生部2010版《病历书写规范》出台,取消了一般护理记录单,而危重护理记录单、体温单、医嘱单仍列入归档护理文书,具有法律效力。我院2010年对住院患者病历应用计算机管理,在实践中发现危重电子护理文书存在书写缺陷质量问题,通过实行加强电子护理文书管理的策略,电子护理文书缺陷减少、质量得到了改善,     

护理文件书写中存在的问题及干预措施

目的分析护理文件书写中存在的问题、原因,采取相应的干预措施,提高书写质量.方法随机抽查住院患者护理记录单320份,检查书写情况.结果护理记录单存在记录不全面,缺项,修改方法不正确,无专科特点,使用医学术语不当,记录不及时,医护记录不相符等.结论对存在的问题分析原因,进行干预,加强护理人员基本功的培训,注重专业知识,法律知识,护理文件书写知识的学习,加大监督检查力度,以规范护理文件书写,提高书写质量.     

骨折患者护理行为记录方法的改进与效果评价

目的比较两种格式的护理记录单,探讨护理行为记录的意义和记录效果评价.方法对20例股骨骨折急诊住院行骨牵引和切开复位、交锁钉内固定术的患者的60张护理记录单进行分组比较,分析新旧两种记录单的使用方法和应用效果,探讨护理记录单的使用意义和价值.结果根据<医疗事故处理条例>规定的护理记录内容范围和法律要求,结合临床实际设计护理记录单能真实反映患者接受的护理技术服务,有利于提供举证的法律依据;护理行为指南随时指导护士评估患者的护理问题选择规范的服务项目;用代码标记护理行为能节省记录的时间;补充医嘱单以外的护理技术服务收费项目,体现护士劳动价值等,因而受到护理人员的肯定.结论研究护理行为记录方法对于更好地贯彻<病历书写基本规范(试行)>的原则,提高护理记录书写质量,改进护理服务有较好的临床意义和应用价值.     

护理记录单书写存在的问题分析与对策

目的:分析护理记录单书写存在的问题,提高护理记录单书写质量。方法:由护理部对660份出院病历中的护理记录单进行质量评价。结果:护理记录单书写存在的问题依次为栏目漏填、空缺(15%)、护理记录不及时(69.2%)、护理记录缺乏连续性(20%)、医护记录不相符(30%)、护理记录重治疗轻护理措施(30%)、量化内容不具体(20%)。结论:转变护理观念,重视护理人员的法律法规知识、专业知识学习,加强医护沟通,加强护理记录单分层管理,提高护理记录单的书写质量。     

表格式记录单在新生儿的应用

目的 探讨表格式记录单(入院评估单、护理记录单、出院评估单)在新生儿室的应用与效果.方法 制订专科表格式记录单对患儿从入院到出院所进行的一系列观察和护理活动的记录,从而代替以往以文字描述为主的护理记录.结果 表格式记录单具有实用性、可操作性的特点,同时体现了及时、动态、连续性护理;简化了护理记录;能方便地获得护理信息;符合新条例的护理病历书写规定、具有法律效应.结论 表格式记录单的应用提高了工作效率,加强了护士的法律意识和工作责任心,提高了新生儿的专科护理质量.     

手术室护理记录单存在的问题分析及对策

目的：探讨手术护理记录单中存在的问题及原因,规范手术护理记录单的书写,提高护理质量。方法选取我院1665份手术室护理记录单,以护理部制定的手术室护理文件书写规范为标准进行检查。结果检查出不合格护理记录单63份,将存在的问题进行分类总结、分析原因,主要有六类。结论通过对手术室护理记录单中存在问题的原因进行分析,有针对性地采取措施：组织学习医疗法律法规,强化护理工作者的责任心,组织学习书写标准,规范手术室护理记录单的书写,完善护理文件的质控体系,提高书写水平,提高护理记录书写质量。     

手术护理记录单书写缺陷分析及对策

目的分析手术护理记录单书写中存在的问题,查找原因,规范手术护理记录单的书写.方法对出院病历中的577份手术护理记录单进行检查分析.结果手术护理记录单书写中的主要缺陷依次为缺项或记录不全;巡回护士代签名现象;手术置入物无记录.结论护理管理者必须加大手术护理记录单的检查与管理力度,重视护理人员的法律知识和文化素质的培训,以规范手术护理记录单的书写.     

浅谈手术护理记录单书写问题解析

目的:分析手术护理记录单书写中存在的问题,查找原因,规范手术护理记录单的书写。方法:对出院病历中的300份手术护理记录单进行检查分析。结果:手术护理记录单书写中的主要缺陷依次为缺项或记录不全;巡回护士代签名现象;手术置入物无记录。结论:护理管理者必须加大手术护理记录单的检查与管理力度,重视护理人员的法律知识和文化素质的培训,以规范手术护理记录单的书写。     

护理记录存在问题与对策

目的分析护理记录中存在的问题，探讨提高护理记录书写质量的方法。方法检查运行及终末护理病历．对护理记录书写中存在的问题进行分析、总结。结论分析患者护理记录中存在问题的原因：护理人员对护理记录的规范化书写的重要性认识不足、病历书写基本规范掌握不透；专业理论水平有待提高；针对原因提出提高护理人员对护理记录单书写质量的具体对策。     

手术护理记录单中常见问题及对策

目的分析手术护理记录单在书写中存在的问题,查找原因并及时予以纠正,有效提高护理记录单的书写质量。方法通过对6853份手术室护理文件进行检查,将存在的问题进行分类、分析。并通过加强学习、规范书写、加大检查力度与绩效挂钩等多种方法加以解决。结果共检查6853份。其中病案3000份,运行病历3853份。查出存在问题的手术护理记录单53份,手术物品清点单38份,占所检查护理文件的1.32%。影响手术室护理文件书写质量的主要问题是项目填写不全或空项、记录不及时、代签名、有涂改等问题。结论通过发现问题,不断查找原因,有针对性地采取措施,不断规范护理人员临床医疗护理行为,提高护理记录书写质量。     

儿科护理记录书写常见问题的分析与对策

护理记录是护理工作的全面记录，从我院护理记录分析显示，护理记录中存在的问题包括漏记、记录内容欠准确、涂改，报告医生记录未按规定书写在护理工作中，重抄、记录内容缺乏连续性、缺少内容及丢失页数，手术护理记录单对手术部位书写不清，都是在进行护理记录过程中常见和容易出现的缺陷，针对现有问题一一进行了分析和总结，加强防范措施。     

在举证责任倒置下如何准确书写护理记录

《医疗事故处理条例》中的“住院病历书写要求及内容第十六条”规定：住院病历内容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单……手术及护理记录单、护理记录等^[1]。首次在法律中明确了护理记录是病历的重要组成部分。因此,护理记录作为护士对住院患者住院期间护理过程的准确、真实、客观的记录,同时又是处理医疗纠纷时法律上的重要依据。最高人民法院《关于民事诉讼证据的规定》中“医疗行为举证责任倒置原则”,以及《医疗事故处理条例》中规定,患者有权复印病历,复印范围包括体温单、护理记录单等护理文书,护理文书成为处理医疗纠纷时举证的重要依据。     

护理记录单中常见问题原因分析及对策

目的规范护理记录单的书写,提高护理记录单的书写质量,减少因护理记录单的书写不当而造成的医患纠纷。方法对2008年1月-6月的护理记录单抽查中发现的问题进行分析,并将出现的问题及时反馈给科室,督促改进。结果护理记录单的缺陷原因主要与目前没有统一的标准,护理人员素质参差不齐,护理人员编制不足及法律意识不强等有关。结论护理人员只有提高法律意识,注重护理记录单的书写规范,不断加强学习和培训,严格书写质控,保证护理记录的质量,才能减少医患纠纷。     

医院护理文书书写中常见问题及对策

护理文件是指护理人员在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称,是护士工作行为记录的文字资料,也是各项护理活动及病情观察的客观记录.主要内容包括体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单、静脉输液单、术前术后访视单等,自2002年9月1日《医疗事故处理条例》出台后,人们的法律意识普遍增强,相应地对作为具有法律依据的护理记录的内涵质量提出了更高的要求,我院在大力组织学习《医疗事故处理条例》的同时,根据《护理文书书写规范及管理规定》的要求,规范了护理记录书写标准.为此,2011年抽查1-11月份住院病历256份,发现仍存在一些法律风险问题和潜在医疗事故隐患,现分述如下:     

手术护理记录单不安全因素及相关法律问题分析与对策

目的探讨手术护理记录单的不安全因素及相关法律责任问题。方法对1126份手术护理记录单中存在不安全因素进行分析。结果196份手术护理记录单存在法律责任问题，其中缺项或记录不全79份，字迹不清或涂改34份，洗手护士未签名12份，代签名23份，手术置入物无记录27份，手术护理记录单与麻醉记录单内容不符21份。结论手术护理记录单具有重要法律凭证作用。护士应加强护理文书书写规范及相应法律知识学习，增强法制观念，提高证据意识，正确、规范、实事求是书写手术护理记录单，才能在保护病人权益的同时，更好地保护自身的合法权益。     

终末质量控制在提高护理记录质量中的应用效果分析

目的：探讨终末质量控制在提高护理记录质量中的应用效果。方法：护理记录实施终末质量控制,经对实施后出院病历中的终末护理记录进行抽查考核评分,并与实施终末质量控制前的抽查结果进行对比,评价终末质量控制前后的护理记录质量差异。结果：终末质量控制后抽查的227份出院病历终末护理记录结果显示体温单、临时医嘱执行单、长期医嘱执行单、入院护理记录单、病情护理记录单、危重患者护理记录单和病历涂改7项评分及总分均明显高于终末质量控制前（P〈0.05）。结论：对护理记录实施持续性终末质量控制可及时发现护理记录中存在的问题,并有助于监督护理记录质量的持续改进。