药学干预对肺结核合并糖尿病患者临床治疗影响的对照研究

目的 评价药学干预对肺结核合并糖尿病患者临床治疗的影响。 方法 采用前瞻性对照研究方法,入组肺结核合并糖尿病患者124例,随机分为未干预组（n=61）和干预组（n=63）。干预组由临床药师主导药学干预过程。比较2组患者的住院花费、治疗效果、药品不良事件发生率、用药依从性和患者满意度的差异。 结果 研究期间,临床药师共提出药学建议89例次,其中76例次（85.39%）被临床完全采纳。与未干预组相比,干预组的人均住院费用和药品费用均有所下降且差异有统计学意义（P<0.05）。干预组的痰菌转阴率、病灶吸收率、空洞闭合率和血糖控制达标率均优于未干预组,差异有统计学意义（P<0.05）。药学干预使患者的用药依从性、药学服务满意度显著提高,药品不良事件发生率显著降低,差异均有统计学意义（P<0.01）,但对平均住院天数的影响差异无显著性。 结论 临床药师对肺结核合并糖尿病的住院患者实施全程化的药学干预,可促进药物合理使用,降低治疗费用,改善患者的治疗效果、用药依从性和满意度,也为临床药师参与临床慢病用药管理提供依据。     

临床药师参与医药护联合门诊对腹膜透析患者的干预效果

目的：探讨临床药师参与医药护联合门诊对腹膜透析（PD）患者的干预效果。方法：选择2018年8月到2019年8月在广州医科大学附属第二医院进行连续复诊的PD患者94例，按照随机数字的方法将患者分为对照组（n=47）和观察组（n=47），对照组使用常规门诊工作流程，观察组使用临床药师参与医药护联合门诊模式，对比两组干预前（T1）、干预后4个月（T2）、6个月（T3）、1年（T4）的用药依从性、对药物认知和血压控制情况。结果：在干预期间，临床药师总共接诊观察组患者515人次，提供药物咨询509次，其中咨询血压的控制占29.47%，居于最高位。观察组患者的用药依从性评分和药物认知评分均高于对照组（P<0.05），观察组患者的收缩压、舒张压均明显低于对照组（P<0.05），血压达标率显著高于对照组（P<0.05）。结论：临床药师参与PD患者的医药护联合门诊，提高了患者用药依从性和对药物的认知水平，有助于血压的控制。     

北京地区高血压患者用药依从性及影响因素调查与研究

目的：调查北京地区高血压患者药物治疗依从性及达标率现状,分析依从性的主要影响因素和药师提供药学服务后患者依从性的改善情况,以期为后续制定社区药学服务干预措施提供数据支持。方法：设计依从性及影响因素调查问卷,药师通过面对面访谈的形式开展前瞻性调研并提供药学服务,跟踪随访3个月,比较依从性变化。结果：共调研高血压患者1382人,药学服务前后依从性差的患者例数为447（32.34%）和356（25.76%）,两者比较有统计学差异（P<0.05）;多因素Logistics回归显示年龄、吸烟、饮酒、自行经验购药、体育锻炼和生活方式是依从性的独立影响因素（P<0.05）。结论：我国高血压患者的药物治疗依从性现状仍然不太理想,药学服务能显著提高患者的用药依从性。针对依从性危险因素,今后药学干预措施应侧重于高血压用药知识宣教、加强体育锻炼、戒烟宣传及健康生活方式指导。     

以药物治疗管理为核心的药学门诊的构建与应用

目的：介绍某院药物治疗管理（MTM）药学门诊的工作流程与成果,分析优点与不足,为其他药学门诊的建立提供参考。方法：介绍该院MTM药学门诊的建立过程、开设目的、服务人群、服务模式、团队构建、管理模式和学术交流方面的经验。统计门诊开设以来的就诊、复诊人次。统计分析前300例患者的一般情况、疾病情况、用药情况、药物治疗相关问题、药学服务内容和咨询问题种类。结果：该院MTM门诊共接诊425人次。37.4%的患者同时患有3种及以上慢性疾病,44%的患者用药数量为6~10种。药师共发现237名患者存在478个药物治疗相关问题,平均每人2.02个问题。有135名患者主动咨询了问题。结论：临床药师通过建立MTM药学门诊,参与患者慢病药物治疗管理,创新药学服务模式,促进药师角色转型。     

新型冠状病毒肺炎疫情下抗凝药学服务的策略及应用研究

目的：新型冠状病毒肺炎疫情期间采用线上程序远程的抗凝药学模式服务服用华法林的患者，以保证华法林抗凝治疗的有效性和安全性。方法：采用回顾性调查及问卷调查的方式，分析疫情期间2020年1.20-2.19实施远程抗凝药学服务以来，患者治疗窗内时间（time in therapeutic range，TTR）、不良事件、患者咨询、患者依从性、患者INR监测率、患者满意度等数据，并与去年同期线下门诊进行对比。结果：在实施远程抗凝管理的药学服务后，远程线上服务人次占比（90.63%）同比去年（13.57%）上涨明显（P<0.001），患者TTR （79.57%）同比去年（58.90%）明显提高（P=0.004），不良事件发生率降低，华法林按时服药率（96.77%）明显升高（P=0.003），国际标准化比值（International Normalized Ratio，INR）监测率（93.55%）显著提高（P=0.002），患者满意度极高，明显减少患者在院停留时间及经济成本。结论：在新冠肺炎疫情期间，该抗凝药学模式的实施解决了抗凝患者密集的药学服务需求和其减少患者暴露避免潜在交叉感染风险之间的矛盾，构建起临床药师抗击疫情的新型抗凝药学服务模式。     

1例妊娠期氯氮平暴露对母婴影响的药学监护

目的 探讨妊娠期氯氮平暴露对母婴影响的药学监护策略,为妊娠合并精神疾病患者药学监护提供参考。方法 临床药师参与1例妊娠期氯氮平暴露的精神分裂症患者分娩前、分娩后及新生儿治疗的全过程,对妊娠期氯氮平暴露产生的妊娠并发症、分娩时药物治疗、母源性不良反应对新生儿治疗影响及分娩后药物治疗等方面协助临床进行特殊人群个体化用药监护。结果 临床药师通过辅助决策协助医师进行预估监护治疗,患者分娩顺利,未出现病情复发,新生儿病情好转,未发生氯氮平暴露不良事件。结论 临床药师参与妊娠期氯氮平暴露诊疗过程,评估药物治疗获益风险,保障了患者用药安全及医疗安全。     

新型冠状病毒肺炎疫情下的合理用药及药学服务策略

目的：探讨新型冠状病毒肺炎（COVID-19）疫情下的合理用药及药学服务策略。方法：结合一线抗"疫"经验,介绍某院临床药师在药物合理应用分析、循证药学评价、特殊人群用药决策、药学监护及线上用药咨询、宣教等方面的药学实践。结果：基于上述实践经验,形成特殊时期的临床药学服务策略。结论：面对突发疫情,临床药师迅速调整工作重点,成为疫情防控中保障药物治疗安全、有效,促进合理用药的新防线。     

一则利用药师服务患者流程进行门诊用药咨询实例

目的： 利用药师服务患者流程（pharmacists'patient care process,PPCP）完成1例哺乳期患者使用封闭疗法治疗腱鞘炎的用药咨询解答,验证其可实施性。方法： 采用PPCP项目的五步分析法即收集、评估、计划、执行、跟进：监测和评价解答患者咨询。包括收集患者用药及临床相关信息;评估所咨询问题的重点部分;制定方案解决患者关注的药物治疗问题;通过患者教育提出药学监护建议;电话随访评估其用药安全性、依从性和有效性。结果： 解答患者提问：腱鞘炎患者使用2%利多卡因2 mL加曲安奈德混悬液1 mL进行痛点封闭治疗不影响哺乳,但需要注意药学监护,防止可能发生的母乳减少等不良事件。结论： 对比国内和美国部分关于用药咨询的文件,PPCP项目步骤更为精炼,能够明确用药咨询流程,保证患者更好更快地得到解答。     

临床药师全程化参与1例围产期肺栓塞患者联合使用华法林和阿司匹林抗凝的药学服务

目的 探讨临床药师在围产期肺栓塞患者联合华法林和阿司匹林个体化抗凝治疗及抗凝管理中的作用。方法 临床药师全程化参与心血管内科1例围产期肺栓塞患者抗凝治疗用药方案的制订及对患者进行抗凝监护和出院后随访。结果 临床药师依据华法林基因检测对患者实施个体化抗凝调整,并在其出院后随访8个月,期间在医师同意下加用阿司匹林肠溶片,但患者INR仍未达标。为避免血栓事件的发生,更换为达比加群酯,用药2月余后,血栓消失。患者在抗凝期间未发生严重的出血或血栓栓塞等不良事件。结论 临床药师通过对患者住院及出院后的抗凝实施全程化管理,为临床药师在药学服务模式的探索中提供参考,体现临床药师在患者药物治疗团队中的积极作用。     

药学门诊信息化系统的构建与应用

目的：结合药学门诊工作实践及需求,构建药学门诊信息化系统,以记录药学门诊患者信息及就诊过程,有助于患者疾病评估、治疗药物评估及药师工作质量评价。方法：对开设药学门诊的药师进行调研,收集对药学门诊信息化系统的需求,请信息工程师分析药师需求并提出实现方法,再进行程序编辑,通过试运行后进一步完善系统。结果：由药师和信息工程师共同构建的药学门诊系统,该系统包括患者接诊列表、患者信息界面、用药记录界面、监测指标界面、药物治疗管理界面、患者评估界面、疾病评估界面及查询统计模块。结论：构建的药学门诊信息化系统可用于记录药学门诊工作内容,分析药学门诊运行相关指标,并有助于推进药学门诊工作规范开展。     

处方点评及用药分析

目的了解门诊及住院患者用药基本情况和存在的问题。方法采用回顾分析方法,抽查2010年7-12月门诊处方8 550张、出院病历1 360份,统计、分析欠规范和不合理用药处方。结果不合格处方占抽查处方总数的19.6%,不合格病历占抽查病历的12.9%。主要表现为无指征用药,联合用药不合理,药物用法用量不正确,用药起点过高,不符合药物经济学原则等。结论仍需不断完善临床用药质量管理,促进临床合理用药,减少医疗风险。     

临床药师参与门诊甲亢患者治疗的药学服务实践

目的探讨临床药师随同医师坐诊,参与门诊甲亢患者治疗的药学服务效果。方法将156例门诊甲亢患者随机分为干预组和对照组。对干预组进行用药教育,建立用药档案,参与用药方案调整;对照组由门诊医生进行常规治疗。统计药物咨询例次及内容,观察2组患者的依从性、不良反应发生情况及药物疗效。结果药学咨询468例次,其中患者咨询390例次,医师咨询78例次。咨询内容中药物的用法用量占42.31%;对治疗方案的调整,药师意见被采纳率为86.27%。与对照组相比,干预组依从性明显增高,不良反应发生率减少,治疗效果更好(P<0.05)。结论临床药师随同医师坐诊,参与门诊甲亢患者的治疗,提供药学服务,能协助医生更好地做到安全、有效、合理的药物治疗,提高药学服务质量。     

多重用药的肾移植受者用药现状与药学服务需求调查

目的: 调查多重用药的肾移植受者用药情况和药学服务需求,为对其开展药学服务提供参考。方法: 采用自行设计的问卷对在广州医科大学附属第二医院移植科门诊就诊或住院出院的成年肾移植受者进行调查,内容包括一般临床资料、用药情况、对肾移植术后药物治疗的认知、依从性和药学服务需求等。结果: 共收集155份质量合格的问卷,其中男96例(61.93%)、女59例(38.06%),年龄(43.60±11.26)岁,初中及以下文化程度占57.42%,平均肾移植术后时间为(5.90±2.52)月;除肾脏疾病外,平均合并患有2.05种慢性病;72.90%(113例)的被调查者使用10种及以上的药物,平均用药(11.06±2.32)种;被调查者对药物治疗的认知和依从性一般,普遍缺乏对免疫抑制药物和其他常用药物的认识及合理使用知识;25.16%(39例)和39.35%(61例)的被调查者依从性被评为差和一般,服药数量在10种以上和受教育程度在初中及以下是肾移植受者依从性差的高危因素;被调查者在用药指导和健康教育方面普遍需要药学服务;在开展药学服务的形式方面,被调查者更倾向于直接交流的方式。结论: 多重用药的肾移植受者对药物治疗的认知和依从性有待提高,普遍需要药学服务。为促进合理用药,临床药师极有必要参与这一特殊群体的药物治疗管理。     

基于药物治疗管理的慢性阻塞性肺疾病患者咳喘药学门诊服务实践

目的:探索门诊慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)患者规范化药物治疗管理(medication therapy management, MTM)服务模式,观察基于MTM的咳喘药学门诊的应用效果。方法:依托MTM服务理念,建立咳喘药学门诊服务流程。采用自身对照法,观察108例使用吸入剂治疗的COPD患者,接受咳喘药学门诊服务干预前、干预3个月、干预6个月后,疾病控制评估CAT(COPD assessment test)问卷及改良版英国医学研究会呼吸困难量表(modified British medical research council, mMRC)问卷、服药依从性、药品不良反应发生率、患者满意度等指标变化情况,评价咳喘药学门诊服务的效果。结果:我院形成了以专科药师干预为主的动态、全程、闭环咳喘药学门诊服务新模式。对比咳喘药学门诊干预前与干预后3个月、6个月,患者CAT评分[(21.74±4.25)vs.(16.64±4.51)vs.(12.72±4.36)]及mMRC评分[(2.69±0.51)vs.(2.16±0...     

临床药师参与肾移植患者管理的工作模式探讨及药学监护实践

目的： 探索临床药师参与肾移植术后患者药物治疗管理的工作模式及开展药学监护的方法与重点。方法： 总结归纳临床药师在肾移植病房中的临床药学实践和带教工作,并结合具体案例阐述药学监护的重点。结果： 初步建立了临床药师在肾移植病房中开展药学服务的工作模式及职责,肾移植术后患者药学监护重点包括耐药菌监控、抗感染治疗方案及药物剂量的制定、药物间相互作用、血药浓度监测及基因检测、药物不良反应监测以及出院后患者用药教育与管理。结论： 肾移植患者药物治疗管理工作模式的建立及药学监护的实施,有利于保障患者用药安全、有效,改善患者预后,突显了药学服务的内涵与价值。     

1例重度溃疡性结肠炎糖皮质激素抵抗患者的环孢素转换治疗

目的 探讨临床药师在环孢素转换治疗糖皮质激素抵抗的重度溃疡性结肠炎过程中的作用。方法 临床药师全程参与1例重度溃疡性结肠炎糖皮质激素抵抗患者的治疗经过,协助医师进行转换药物的选择,根据患者病情变化和环孢素的血药浓度监测结果调整给药剂量,监测临床疗效、药物相互作用和不良反应,并为患者提供用药教育。结果 选择环孢素作为转换药物,调整环孢素剂量以确保其血药浓度维持在有效治疗窗内,避免不良反应的发生,患者病情好转出院;对患者进行环孢素应用教育,提高了患者用药的依从性。结论 临床药师对重度溃疡性结肠炎糖皮质激素抵抗患者的药物治疗方案进行优化,促进合理用药,为临床同类患者的用药方案提供参考,同时体现了临床药师的重要价值。     

广东97家医院冠心病不合理用药处方分析及影响因素

目的：探讨冠心病处方不合理用药现状及影响因素,为药师处方审核提供参考,促进临床合理用药。方法：对广东省97家医院在2018年8-10月的1000张门诊冠心病不合理处方进行处方审核,分析不合理用药类别及影响因素。结果：1 000张冠心病不合理处方中,联合用药不合理占53%,用法用量不合理占37.3%,遴选药物不合理占23.5%。冠心病各类药物的不合理用药类别存在统计学差异（P<0.001）。处方中使用氯吡格雷、合并使用抗凝药物或合并房颤是导致抗血栓用药不合理的主要影响因素。结论：处方医师和审方药师需重视各类冠心病治疗药物的不合理用药情况,尤其是联合用药不合理和抗血栓药物使用不合理情况,保障患者用药安全。     

门诊处方不合理用药调查分析

目的：了解医院门诊处方不合理用药情况,促进临床合理用药。方法：随机抽取本院2009年1月—12月的门诊处方2 400张,根据临床药理学知识及文献资料,对不合理用药处方进行分析。结果：不合理用药主要表现为给药方案不合理、重复用药、溶媒选择不当、药物间相互作用等。结论：本院门诊用药基本合理,但仍存在一些不合理用药。这些不合理用药不但造成经济上的浪费,还增加了药物不良反应和耐药性,导致药源性疾病发生。