面神经手术(耳显微外科)

面神经病理生理 面神经功能 面神经是运动和感觉混合神经.司运动、分泌运动、味觉和深感觉.面部诸表情肌、茎突舌骨肌、二腹肌后腹、耳后肌和镫骨肌,受起白面神经运动核离心纤维支配.     

面神经手术（耳显微外科〈二十二〉）

面神经近心段失去的面瘫 尽管面神经高位移植获得相当成功,但面神经内听道和颅内段不能定位,并失败的仍占多数.     

面神经手术(耳显微外科《二十》)

Bell面瘫是面瘫中最常见的一种,病因不清,可能与某种单纯疱疹病毒感染有关。病理特点有,轴索肿胀、淋巴球浸润、髓鞘被吞噬,颞内段神经Schwann细胞和纤维母细胞增殖、神经干急性炎性改变及骨管内血管通道受压等。有的学者否认有急性炎性改变和淋巴球浸润的改变。面神经主要受压部位在内听孔已被     

面神经手术(耳显微外科〈十九〉)

颅外伤面瘫 手术 根据骨折类型和面神经损伤范围,有三种手术进路. 颅中窝进路主要用于岩骨纵向骨折、面神经损伤局限在岩骨内迷路段、膝状神经节及部分鼓段的范围内. 颞部皮肤准备包括剃去术侧颞部毛发,离发际至少8～10 cm.     

面神经手术(耳显微外科《十七》)

第三节面神经麻痹的诊断 面神经麻痹出现提额、皱眉、加深鼻唇沟、噘嘴和露齿等动作的困难.静态时患侧额纹不明显,眉毛和上眼睑下垂,鼻唇沟浅平,嘴角低垂,鼻嘴因肌张力弱被拉向健侧.     

面神经手术(耳显微外科〈十五〉)

面神经全程均可手术是今日面神经外科的主要标志.面神经疾病的放射诊断,电功能试验和听力学有关部分也随手术需要平行发展,使临床医师能更精确地分析病因,确定病变的部位和估计预后.     

面神经手术(耳显微外科《二十》)

病理 Bell面瘫是面瘫中最常见的一种,病因不清,可能与某种单纯疱疹病毒感染有关.病理特点有,轴索肿胀、淋巴球浸润、髓鞘被吞噬,颞内段神经Schwann细胞和纤维母细胞增殖、神经干急性炎性改变及骨管内血管通道受压等.有的学者否认有急性炎性改变和淋巴球浸润的改变.面神经主要受压部位在内听孔已被确认(Fisch1977年),但各段神经的变性程度仍罕见报告.从Bell面瘫起病14天,岩大浅神经病理检查表明:瓦氏变性主要出现在大髓鞘神经,膝状神经节近心受压是神经变性的主要原因.内听孔是面神经骨管最狭窄的地方,手术时诱发肌电图证明94%患者病理部位在内听孔.手术时可以明确见到内听孔以上的神经周边出血性梗塞.内听孔是一生理性狭口,近心段神经充血可造成轴浆阻滞和内膜小管破坏.保护内膜小管是治疗的主要目的.     

面神经手术(耳显微外科<二十六>)

全迷路进路摘除术 患者仰卧侧头位,气管内插管全身麻醉.参阅乳突X光片,切口弧度要偏乙状窦后,通常距耳后皱折2cm左右.沿颞线,乳突尖上0.5 cm处各作一道水平肌骨膜切口.连接上下切口后端,切断相当乳突后缘处的肌骨膜,形成蒂部在耳道软骨段后方的肌骨膜瓣.     

面神经手术(耳显微外科〈二十三〉)

长期面瘫 失神经支配肌肉能存活二年左右,以后就萎缩和纤维化.这些变化是不可逆的,再支配神经的设想均会失败.失神经支配肌肉活组织检查有以下特点:细胞核固缩凝集,肌内膜纤维化和出现靶纤维等.萎缩肌肉无电活动表现--无纤维颤动电位和再生峰曲线.临床已利用肌肉活组织检验和肌电图判断长期面瘫和小儿先天性面瘫的肌肉活力状况.     

面神经手术(耳显微外科〈二十四〉)

听神经瘤手术 手术史 尽管第一例听神经瘤早在1894年曾摘除成功(Ballance),可是当时的手术死亡率高达80％.以后Cushing报告的手术死亡率降低为30％(1917年)和4％(1932年),但手术方式主要为肿瘤包膜内次切除.     

面神经手术(耳显微外科〈十八〉)

第四节神经吻合和移植 神经切断或切除后,修复的可能方法有三,端端吻合、神经移植和神经交换.端端吻合是最合理有效的,但必须是无张力缝合.由于神经弹性回缩或缺失,强行牵拉相缝会产生张力.张力吻合貌似连续,但神经束间仍留有空隙,日后充满结缔组织,神经生长受阻,难以到达神经远心部分.     

面神经手术（耳显微外科〈二十九〉）

第五节迷路后进路 适用于位于内听门的听神经瘤.对老年患者作囊内肿瘤摘除,以缓解症状为目的部分肿瘤切除也可取此进路.这一进路的主要优点是比较省时,显露颅后窝桥小脑角间的构造较容易,比颅后窝进路牵拉小脑轻.缺点是术野不大,也不能处理内听道内的病变.     

面神经手术（耳显微外科〈二十一〉）

医源性面神经损伤 手术损伤面神经的部位随手术种类而异;乳突手术造成面神经损伤的最常见部位为锥曲段;后鼓室切开在外半规管下、卵圆窗龛之上的锥曲段和乳突段近脑部分;先天性耳闭锁成形术多为乳突远脑段;鼓室成形术和镫骨手术主要集中在鼓段面神经管裂开处;中颅窝进路迷路上区操作常为迷路段.术后面瘫的可能原因常为填塞物压迫过紧,造成神经组织水肿.     

面神经手术（耳显微外科〈二十六〉）

患者仰卧侧头位，气管内插管全身麻醉。参阅乳突X光片，切口弧度要偏乙状窦后，通常距耳后皱折2cm左右。沿颞线，乳突尖上0．5cm处各作一道水平肌骨膜切口。连接上下切口后端，切断相当乳突后缘处的肌骨膜，形成蒂部在耳道软骨段后方的肌骨膜瓣。平骨性外耳道开口切开外耳道，剪去部分外耳道软骨，用肠线缝合耳道口的皮肤，将肌骨膜瓣翻折覆盖在耳道口内侧，缝合数针使耳道口密闭。使用2把自持拉勾，将耳后软组织充分拉开，显露整个乳突。用电钻开放乳突皮质，去除其内气房，达到乳突“骨骼化”的要求，将所有妨碍视线的悬骨磨去，以获得尽可能开阔的乳突腔入路。如乙状窦隆起过高，妨碍深入操作，可用咬骨钳将乙状窦表面及周围骨质去除，用拉勾下压轻轻牵开。乙状窦壁十分菲薄，如被撕裂出血，可在裂口外侧压以纤维蛋白海绵或明胶海绵，并用骨蜡涂封。     

面神经手术（耳显微外科〈二十八〉）

第四节乙状窦后进路和迷路乙状窦联合进路 乙状窦后进路 插管全麻,仰卧侧头位.作乳突后缘5～6 cm垂直切口(见图11).切口达肌肉及骨膜下,暴露上下项韧带,用起骨子向切口二侧剥离,显露枕骨.取电钻在乙状窦后作直径为3 cm的圆形骨槽(见图12和图13).取槽内的游离骨片,浸入生理盐水内保存.用咬骨钳将槽边修平,形成圆形骨窗,在窗内作脑膜T形切口(见图14).翻起脑膜瓣.缝于窗边肌肉上,并用拉钩牵开软组织(见图15).此时静脉滴以20%甘露醇(250～500ml)以收缩脑组织、降低颅压.取干冻脑膜或纤维蛋白膜(或盐水棉片),贴于小脑表面,目的在于保护小脑.伸入脑板,将小脑轻轻牵开.小脑质地娇嫩经不起金属脑板直接压迫,必须覆盖一层膜样物品作为假性脑膜来替代硬脑膜以资保护,避免造成小脑压烂、水肿或出血(见图16).在小脑与岩骨后侧之间钝性分离蛛网膜,进入桥小脑角.将外溢的脑脊液吸去.对于瘤体较小的肿瘤,可在蛛网膜和肿瘤包膜之间进行分离(见图17).轻轻牵引肿瘤,可在近脑干处,见到面听神经和偏下方的小脑前下动脉,小心剥离,有可能将整个肿瘤取出(见图18).如果粘连较多,近脑干处的面神经不能窥及,则宜切开包膜,缩小肿瘤体积后再进行分离.进入内听道内的肿瘤可用电钻磨开内听道后壁后进行剥离,但多半是靠牵拉而出的.     

面神经手术（耳显微外科〈二十五〉）

前庭功能检查据Linthicum报告,听神经瘤前庭功能的临床表现常不一致,可能与下述因素有关:     

面神经手术（耳显微外科〈二十七〉）

第三节颅中窝进路肿瘤摘除术 局限于内听道内,听力较佳的听神经瘤可取颅中窝进路取瘤.     

中耳手术——鼓膜成形术[耳显微外科2007版(二十二)]

1 适应证 单纯鼓膜成形术的适应证是无鼓室炎症或炎症控制完善的鼓膜中央穿孔,并要求鼓室内无鳞状上皮侵入,咽鼓管功能正常或比较正常,上鼓室、鼓窦和乳突无隐匿胆脂瘤、骨炎或炎性肉芽组织等病灶,以及鼓室和乳突气房系统的黏膜炎症处于静息状态.单纯鼓膜成形术只允许用于中耳内部正常或比较健康的条件下.     

面神经修复病理学(上)[耳显微外科2007版(八)]

周围神经外伤手术处理近30年取得了明显进步。若手术处理符合基本原则,神经功能可获预期恢复效果。手术干预成功是以神经变性和神经再生生物学事件作为其科学基础。对面神经而言,面部运动是最主要的功能。面神经损伤后能否恢复的前提是面肌可重新为神经支配。也就是神经通路可开通,并留有足够数量可活动的肌纤维。     

面神经麻痹的诊断[耳显微外科2007版(四十五)]

1面神经麻痹的临床表现面神经麻痹时,出现提额、皱眉、加深鼻唇沟、噘嘴和露齿等动作的困难。静态时患侧额纹不明显,眉毛和上睑下垂,鼻唇沟浅平,嘴角低垂,鼻嘴因肌张力弱被拉向健侧。闭目时睑裂不能闭合,可见到眼球向上翻动(Bell现象)。核上性面瘫因患侧核上部分交叉支配,额肌和眼轮匝肌运动多正常;患侧面部情感运动存在;由于舌和表情肌的皮质中枢和下行通路并置,可有舌运动麻痹;患侧味觉、泪液和唾液分泌功能不受中央