专题综述:侧支循环

正编者按对缺血性脑血管病侧支循环的评估以及促进侧支循环的开放是近年国内外研究的热点之一。目前,缺血性卒中的治疗措施主要是通过溶栓、机械取栓使血管再通,但由于治疗的时间窗而受到限制,因此,建立侧支循环对缺血后再灌注具有重要的意义。越来越多的研究显示侧支循环与缺血性卒中的发生、发展、治疗和预后密切相关。系统评估脑侧支循环将有助于预测卒中发生及复发的风险、血管内治疗的效果和出血转化的发生率。良好的侧支循环可以缩小缺血性卒中最终的梗死     

编者按

<正>侧支循环的建立不仅是卒中发生、进展、复发、临床及影像学预后的重要预测指标,也是筛选缺血性卒中急性期血管再通治疗适应证的重要依据。基于此,中国于2014年发布了《缺血性卒中侧支循环评估与干预中国专家共识》,并由中国卒中学会脑血流与代谢分会于2017年进行了更新,内容涉及侧支循环的研究范畴,不同级别侧支循环的影像学评估技术,不同类型卒中患者侧支循环的评估方案及卒     

经颅多普勒超声在脑侧支循环评估中的临床应用

脑侧支循环的建立对于缺血性卒中的预后至关重要,便捷有效的脑侧支循环评估方法对 于临床预测卒中患者预后、血管再通治疗效益与风险评价尤为重要。TCD因其可实时检测脑血流动力 学指标、无创伤、可重复、操作便捷、廉价等优点在脑侧支循环评估中发挥着不可替代的作用。本文 检索文献就TCD对脑一、二级侧支循环和脑血管反应性的检测方法、意义及临床应用进展进行综述, 以期为临床诊疗提供帮助。     

脑供血侧支循环建立的影响因素及评估

侧支循环在缺血性脑血管病中对维持脑灌注起到重要的作用,且侧支循环的系统评估有助于脑血管病治疗方案的个性化选择、临床预后的评估和卒中危险分层。但侧支循环代偿形式复杂多样,病理生理机制等诸多方面仍不清楚,需要进一步的研究,我们从侧支循环的解剖结构、形成机制、影响因素和临床应用等多方面对其进行综述。     

脑侧支循环评估在急性缺血性卒中机械取栓中的应用进展

脑侧支循环对急性缺血性卒中患者缺血半暗带区存活时间至关重要,侧支循环状态与病情进展、血管内治疗后血管再通率、临床预后均密切相关,有必要了解脑侧支循环类型、特点、影像学评价方法及其在急性缺血性卒中机械取栓中的应用进展。     

侧支循环状态与再灌注治疗预后的关系及CTA侧支循环评分的预测价值

目的 探讨急性缺血性卒中患者基线侧支循环状态与再灌注治疗预后的关系,并比较阿尔伯特早期卒中计划评分(ASPECTS)、多期CTA评分(mCTAs)和软脑膜侧支评分(rLMCs)的预测价值.方法收集87例接受再灌注治疗的急性缺血性卒中患者的临床资料.采用ASPECTS、mCTAs和rLMCs评分评定基线侧支循环情况.根据...     

区域软脑膜侧支循环评分与Tan侧支循环评分预测前循环缺血性卒中静脉溶栓预后

目的筛查急性前循环缺血性卒中静脉溶栓预后相关影响因素,并探讨基于CTA的两种侧支循环评价量表对急性前循环缺血性卒中静脉溶栓预后的预测能力。方法连续纳入136例急性缺血性卒中患者,均予重组组织型纤溶酶原激活物静脉溶栓,采用基于CTA的区域软脑膜侧支循环评分(r LMC)和Tan侧支循环评分(Tan)评价侧支循环,发病后3个月采用改良Rankin量表评价预后(以病残或病死为主要结局指标)。单因素和多因素逐步法Logistic回归分析筛查急性前循环缺血性卒中静脉溶栓预后不良相关危险因素,受试者工作特征(ROC)曲线评价Tan评分对急性前循环缺血性卒中静脉溶栓预后的预测能力。结果最终纳入122例行静脉溶栓治疗的急性前循环缺血性卒中患者,Logistic回归分析显示,发病至静脉溶栓时间180~270 min(OR=0.309,95%CI:0.134~0.713;P=0.006)和Tan评分0~1分(OR=7.339,95%CI:2.072~25.994;P=0.002)是急性前循环缺血性卒中静脉溶栓预后不良的独立危险因素。Tan评分预测急性前循环缺血性卒中静脉溶栓预后的ROC曲线显示,曲线下面积为0.753(P=0.021)。结论发病至静脉溶栓时间180~270 min和Tan评分0~1分是急性前循环缺血性卒中静脉溶栓预后不良的独立危险因素。与rLMC评分相比,Tan评分是一种相对简单且预测能力较好的侧支循环评价量表。     

卒中缺血性半暗带功能磁共振成像评估的研究进展

急性缺血性卒中是导致急性脑组织损伤的重要原因,是中老年人致残、死亡的主要因素,可挽救缺血组织的早期发现是临床及时干预治疗的关键。随着功能磁共振成像技术的发展,临床可从水分子扩散、血流动力学、氧合水平、pH值、代谢及侧支循环等方面全方位评价脑组织的病理改变,为疾病进展及预后评估提供更全面的信息。本文综述急性缺血性卒中缺血性半暗带功能磁共振成像的研究进展,以期为卒中患者的评估和治疗计划提供影像学支撑与指导。     

多模式CT在评估急性缺血性卒中脑侧支循环中的应用

多模式计算机断层扫描（computed tomography,CT）包括CT平扫（non-contrast CT,NCCT）、 CT灌注成像（CT perfusion,CTP）、CT血管成像（CT angiography,CTA）,可以对急性缺血性卒中后侧支 循环进行全面评估,评估脑灌注状态,了解脑侧支循环建立或开放情况,判断临床预后,在急性缺血 性卒中的诊疗过程中发挥重要的作用。本文就多模式CT在缺血性卒中中的应用进行综述,以期使患 者获益更多。     

基底节区进展性脑梗死侧支循环形成及其对近期神经功能缺失的影响

目的探讨基底节区进展性脑梗死脑侧支循环形成及其对近期神经功能缺失的影响。方法将该院收治的200例基底节区进展性脑梗死患者作为研究对象,在其入院后均采用头部CT血管造影(CTA)评估患者侧支循环建立情况,根据患者是否建立侧支循环将其分为侧支循环建立组和无侧支循环建立组,并以美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评估其入院时、卒中进展时和侧支循环建立后的神经功能缺损情况,探讨不同分级侧支循环、不同侧支循环开放类型的脑梗死患者神经功能缺失情况。结果 200例基底节区进展性脑梗死患者中有146例患者成功建立侧支循环,54例患者无侧支循环建立。侧支循环建立组在入院时和卒中进展时的NIHSS评分与无侧支循环建立组比较,差异均不显著(P 0.05);治疗2周时NIHSS评分低于无侧支循环建立组(P 0.05)。3～4级侧支循环患者在入院时和卒中进展时的NIHSS评分与1～2级侧支循环患者比较,差异均不显著(P 0.05);治疗2周时NIHSS评分低于1～2级侧支循环患者(P 0.05)。前循环脑梗死患者侧支循环建立数多于后循环脑梗死患者(P 0.05)。前循环脑梗死患者入院时和卒中进展时的NIHSS评分与后循环脑梗死患者比较,差异均不显著(P 0.05);治疗2周时NIHSS评分低于后循环脑梗死患者(P 0.05)。结论脑侧支循环形成可改善基底节区进展性脑梗死患者近期神经功能缺失情况。     

磁敏感加权成像不对称突出静脉征与脑侧支循环的关系

MRI的SWI序列显示的不对称突出静脉征（asymmetrical prominent veins sign，APVS）可在一 定程度上反映缺血性卒中的病理生理过程。新近研究显示，APVS的存在与脑侧支循环的建立存在联 系。基于此，本文重点介绍了APVS的病理生理学机制、影像表现特点及其与侧支循环关系的研究现 状，以期为临床诊疗提供指导帮助。     

多时相计算机断层扫描血管成像对缺血性卒中的应用研究进展

多时相CTA（multiphase CTA，mCTA）作为一项新型颅内血管影像检查技术，可通过追踪造 影剂的空间分布及时间变化动态观察动脉峰值期、静脉峰值期及静脉晚期3个不同时相颅内血管显 影情况。其特征性影像--“斑点征”可显示不同时相血管管壁的通透性，评估血栓长度及血栓渗 透性，并评估颅内侧支循环状态、病变区血管通透性及静脉溶栓效果。本文就mCTA在侧支循环评估、 血管通透性检测及血栓渗透性、血栓长度的识别等方面的研究现状和进展进行综述。     

CTP_simap评价卒中易损患者CT灌注成像假阳性的临床价值

目的 评估CT灌注最大密度重建图（CT perfusion_source images maximum intensity map,CTP_simap）在卒中易损患者CT灌注成像假阳性中的临床价值。      

多时相CTA联合CTP全脑灌注成像在缺血性脑卒中患者侧支循环影像学诊断中的应用价值

目的 探讨多时相CTA联合CTP全脑灌注成像在缺血性脑卒中患者侧支循环影像学诊断中的应用价值。方法 选择2016年3月-2019年3月本院收治的83例缺血性脑卒中患者作为观察对象,经ASPECTS侧支评估法实施侧支循环分级,将得分0～3分患者纳入侧支循环不良组,将得分4～5分者纳入侧支循环良好组; 通过NIHSS评分判定缺血性脑卒中患者预后,分析侧支循环和缺血性脑卒中患者预后的相关性。结果 侧支循环良好组患者的梗死核心区rMTT、rCBV、rTTP均高于侧支循环不良组(P<0.05); 2组患者梗死核心区rCBF比较无明显差异(P>0.05); 侧支循环良好组、侧支循环不良组患者的缺血半暗带rMTT、rCBV、rTTP比较无明显差异(P>0.05); 侧支循环良好组患者的缺血半暗带rCBF高于侧支循环不良组(P<0.05); 侧支循环良好组、侧支循环不良组患者入院时NIHSS评分比较无明显差异(P>0.05); 侧支循环良好组患者入院2周后、随访3个月后的NIHSS评分均低于侧支循环不良组(P<0.05)。结论 多时相CTA联合CTP全脑灌注成像在缺血性脑卒中患者侧支循环影像学诊断中能评估侧支循环水平,而建立良好的侧支循环能改善缺血性脑卒中患者的预后。     

复杂后循环颅内段动脉粥样硬化性病变的诊疗进展

中国是颅内动脉粥样硬化疾病的高发地区，多种危险因素与之有关。前后循环颅内动脉
狭窄/闭塞在危险因素分布上存在一定的差异性，同时后循环动脉的解剖结构具有自身独特的特点且
具有较多的解剖变异性。本综述回顾了基于颅内动脉粥样硬化的Mori分型、LMA分型，并对复杂后循
环颅内段动脉粥样硬化性病变进行了临床定义。由于复杂后循环颅内段动脉粥样硬化性病变药物治
疗效果往往不佳，卒中复发率高，同时血管内治疗又较困难，因此，本文从解剖结构、危险因素、卒中
病理生理特点、侧支循环、影像学评估及临床治疗进展多个方面对复杂后循环病变进行了综述。     

青年缺血性卒中患者前后循环发病相关因素研究

目的 对比前循环和后循环青年缺血性卒中患者的临床特征及病因分型特点。 方法 将2010年8月-2017年9月于上海市第一人民医院神经内科病房住院的18～55岁缺血性卒中患 者纳入研究,通过回顾性收集患者的临床资料,分析青年患者前后循环缺血性卒中的临床特征及病 因分型之间的区别。 结果 研究纳入678例青年缺血性卒中患者,其中包括203例（29.9%）后循环卒中及475例（70.1%） 前循环卒中。高血压均是两组最常见的危险因素,分别占前循环卒中的68.6%和后循环卒中的66%。多 因素回归分析提示糖尿病（OR 1.569,95%CI 1.082～2.277）作为危险因素对后循环发挥的作用更大。 结论 青年前、后循环缺血性卒中的病因学和危险因素分布大体相似,糖尿病作为危险因素对后循 环发挥的作用更大。     

关于急性缺血性脑血管病侧支循环评价的思考

目的:初步探讨脑血管侧支循环代偿在急性缺血性脑血管病溶栓治疗中的作用。方法:本研究以3例典型急性缺血性脑血管病患者为研究对象,分别以CT灌注和数字减影血管造影作为局部脑血流和脑侧支循环代偿的评价方法,结合患者的临床转归特点,探讨脑血管侧支循环代偿的建立及程度,在急性缺血性脑血管病溶栓干预中的作用。结果:根据脑血管侧支循环代偿建立的时相、程度,将侧支循环的代偿作用分为脑血管侧支代偿循环的"短时效用"和"长时效用"。脑侧支循环代偿的不同效用,对实施个体化的溶栓治疗有重要的意义。结论:在缺血性脑血管病溶栓治疗的临床实践中,应注重脑血管侧支循环评价的理念,有效的去驾驭"脑血管侧支循环"这把"双刃剑"。     

脑供血侧支循环的影像学评估

缺血性脑血管病是危害人类健康的常见病和多发病,随着人们生活水平的提高,发病率 也逐年提高。改善和恢复缺血区的血流灌注是治疗缺血性脑血管病的关键,而良好的侧支循环情况 在此环节发挥着重要作用。对于如何选择最佳的治疗方案以构建良好的侧支循环,系统的影像学评 估是关键。全脑数字减影血管造影术（digital subtraction angiography,DSA）是评估侧支循环的金标准, 能够清晰地显示出侧支血管的分布和所代偿的供血区域,若碍于其有创性,可考虑选择无创技术：经 颅多普勒超声（transcranial Doppler,TCD）测量侧支循环血管的血流流速、确定血流的方向等,计算机 断层扫描血管造影（computed tomography angiography,CTA）从任何角度动态观察颅内的血管和磁共 振成像（magnetic resonance imaging,MRI）显示成像范围内的全部主要的血管及其分支,但各种技术 均存在局限性,掌握各评估技术的优缺点对于做出合理的联合选择非常重要,本文对此展开综述。     

DSA评价颈内动脉重度狭窄或闭塞患者侧支循环与临床表现的关系

目的 利用数字减影血管造影（digital s ubtraction angiography,DSA）技术研究颈内动脉重度狭窄或闭 塞患者侧支循环状态,评估其与临床表现的相关性。 方法 本研究为回顾性研究,连续纳入首都医科大学附属北京天坛医院介入神经病学科2014年6 月-2015年9月经DSA诊断为颈内动脉重度狭窄（≥70%）或闭塞患者137例,根据是否出现与责任血管 相关的脑缺血症状和（或）神经系统定位体征,分为症状性狭窄组98例和无症状性狭窄组39例,收 集所有患者DSA检查结果,记录患者侧支循环代偿情况。将患者侧支循环状态按以下情况进行分类： ①侧支循环开放数量：分为未出现侧支和出现侧支组;根据侧支出现数量多少,分为出现侧支数＜2 和出现侧支数≥2两组。②各侧支循环开放情况：前交通动脉（anterior communicating artery,ACoA）, 后交通动脉（posterior communicating artery,PCoA）,眼动脉（ophthalmic artery,OA）,软脑膜吻合支 （leptomeningeal anastomoses,LMA）。③组合侧支开放情况：组合侧支按两种分类,一种根据Willis环开 放情况,一种根据是否出现二级侧支循环,分析组合侧支循环状态与两组间的关系。 结果 共137例患者,年龄范围34～82岁,平均（59.7±10.5）岁,其中男性97例（70.8%）,所有患者 出现侧支循环者94例（68.6%）,出现功能完整Willis环、ACoA、PCoA、OA、LMA的概率分别为14.6%、 58.5%、46.8%、43.6%、48.9%。无症状组39例,33例（84.6%）侧支循环开放;症状组98例,61例 （62.2%）侧支循环开放,无症状组侧支开放率显著高于症状组[84.6% vs 62.2%,P =0.011,优势比 （odds ratio,OR）=3.336],无症状组侧支数量≥2的患者所占比例显著高于症状组（64.1% vs 38.3%, P =0.007,OR =2.820）,无症状组功能完整Willis环者显著高于症状组（36.4% vs 13.1%,P =0.009, OR =3.786）。 结论 在颈内动脉重度狭窄或闭塞时,侧支循环与患者的临床表现密切相关,无症状的患者有更丰 富的侧支循环代偿途径及更完整Willis环,Willis环在侧支循环代偿中起重要作用。