护理不良事件个案根因分析

目的：通过对护理不良事件进行根因分析,找出问题,制定有效的防范措施,减少护理不良事件的发生,提高护理质量,减少护理纠纷。方法：对我科发生的留置针拔针后出现皮下淤青的护理不良事件进行回顾性分析研究。结果：以小见大,目前护患沟通、护士的危险预判能力和输液相关事件在护理不良事件中占有重要比例,成为护理安全管理中不可忽视的隐患,必须强化护理人员的沟通及危险预判意识和技巧,严格落实护理工作制度,减少不良事件的发生,提高护理服务质量和水平。结论：护理不良事件根因分析能有效的找出问题,并对先前的不良情况进行改善,可以非常有效的降低护理不良事件的发生。     

急诊护理中运用根因分析法对于不良事件管理的效果探讨

目的:研究分析在急诊科进行急诊护理过程中运用根因分析法对于管理不良事件的作用。方法:选取本院2014年3月至2015年5月期间急诊科所发生的护理不良事件的资料,实施根因分析法对发生不良事件的根本原因进行研讨分析,之后制定针对性的措施进行预防和改进。对比分析实施根因分析法前后急诊护理不良事件发生的比率、上报率、医患纠纷率以及护理人员的满意水平。结果:在实施根因分析法之后,急诊护理的不良事件的发生率、上报率、医患纠纷率以及护理人员的满意水平均显著优于实施之前(P0.05)。结论:临床上在急诊科实施急诊护理的过程中运用根因分析法能够显著地降低不良事件发生的比率,对于减少与患者纠纷的事件有预防作用,增进了护理工作人员的满意度,具有临床推广价值。     

护理不良事件76例分析与防范对策

目的:对护理不良事件进行分析,找出其发生的常见原因,提出有效的防范对策. 方法:对2013年度本院各科室自愿上报的76例护理不良事件进行回顾性分析.结果:护理不良事件的类型以给药相关类占第1位,工作3年以内护士发生护理不良事件的比例最高.结论:只有加强护理安全管理,提高护士安全意识,加强护士责任心及规范化培训,认真严格执行护理核心制度,加强护患沟通,才能有效地降低护理不良事件的发生,确保患者安全.     

眼科护理安全存在危险因素分析及防范措施

目的:分析我院眼科护理工作中护理安全方面存在危险因素,针对相关危险因素进行分析评价,并提出防范措施。方法:对存在危险因素采取针对性的、有效的措施,以减少或杜绝差错事故的发生。结果:通过对存在的护理安全问题进行分析讨论,并采取有效的防范措施,使眼科在护理安全方面无护理不良事件发生,护理差错得到有效的防范。结论:护理安全问题在日常护理工作中时刻伴随着,一旦发生将对病人造成不可挽回的损失,甚至危及生命。保证护理安全,杜绝不良事件,是对病人所负的一种责任,也是避免医疗纠纷的有效手段。     

门诊部护理不良事件的原因分析及对策分析

目的:针对门诊部的护理不良事件产生的原因进行分析,制定有效的预防措施,减少护患之间的不良沟通,提高分诊质量,防止同类门诊部护理不良事件的二次反生,预防门诊部出现预料以外的不良护理事件的发生概率。方法:对我院门诊部2011年整体发生的35起护理不良事件的原因进行剖析,包括不同事件,不同分诊科室,计算出百分比,针对涉及不同原因产生的护患危机事件做出正确的解决方法,制定出相应的管理措施。结果:通过对我院门诊部2011年全年的护理不良事件的分类,总结出以下几点高概率事件:1给药时出现错误;2护理用针不当,致使患者被刺伤;3护理投诉;4患者出现压疮现象;5患者被烫伤;6患者跌倒;7患者坠床;8给药时药物出现外渗;9管道滑脱;10收集标本错误。通过对以上十种不良事件的分析,我院制定了具有针对性的处理措施,并且起到了重要作用,对门诊部护理不良事件有良好的预防作用。2012年全年护患沟通和评估水平有了显著的提高,不良事件的发生也得到了很大程度的改善。结论:应加大对护理人员的岗前培训,提高护理人员的责任使命感,强化护士的业务熟练度,提高护理人员的工作热情和工作积极性,对紧急事件的处理制定出相关的治理措施,有助于对护理人员的管理,使护理人员的压力得到有效释放与缓解,这样才能有效减少护理不良事件的发生几率。     

眼科护理安全存在危险因素分析及防范措施

目的:分析我院眼科护理工作申护理安全方面存在危险因素,针对相关危险因素进行分析评价,并提出防范措施。方法:对存在危险因素采取针对性的、有效的措施,以减少或杜绝差错事故的发生。结果:通过对存在的护理安全问题进行分析讨论,并采取有效的防范措施,使眼科在护理安全方面无护理不良事件发生,护理差错得到有效的防范。结论:护理安全问题在日常护理工作中时刻伴随着,一旦发生将对病人造成不可挽回的损失,甚至危及生命。保证护理安全,杜绝不良事件,是对病人所负的一种责任,也是避免医疗纠纷的有效手段。     

神经内科护理不良事件的管理与控制措施

目的：对神经内科护理不良事件的管理与控制措施方法：通过回顾性分析法对神经内科的28起护理不良事件进行分析,找出护理不良事件发生的原因和影响因素,进而提出解决措施。结果：影响护理不良事件的因素主要有患者年龄因素、护理人员能力与素质因素、医患之间缺少沟通、未按制度操作以及高危时间段,人员不足等。结论：通过完善护理不良事件上报系统、加强岗前培训、完善规章制度和操作流程、加强与患者及家属的有效沟通以及加强防范等相关措施,对神经内科护理不良事件进行有效规避,从而提高护理质量,在提升患者安全感的同时,提升患者满意度。     

根因分析法在急诊科护理不良事件管理中的应用

目的:探讨根因分析法在急诊科护理不良事件管理中的应用情况。方法:对本院2010年1月-2014年1月急诊科不良事件管理情况进行分析,将4年时间分为2个时间段,2010年1月-2012年1月为护理整改前,2012年1月-2014年1月为护理整改后,对比分析护理整改前、后不良事件的发生概率及效果。结果:经本院的数据统计调查,护理整改之后发生不良事件的概率为6.26%明显低于整改之前的21.25%,且具有显著性差异(P<0.05),具有统计学意义。结论:通过根因分析法可以有效的对护理不良事件进行确认,寻找出安全护理途径,对护理质量的提升具有重要作用,因此急诊科采用根因分析法对于护理不良事件的管理值得临床应用和推广。     

低年资护士发生护理不良事件相关因素探讨与对策

目的:分析低年资护士发生护理不良事件的原因,采取相应的管理对策,减少护理不良事件的发生。方法:回顾2012年10月—2014年9月我院主动上报护理部的不良事件中选出I级以上事件92例,对不良事件类别、发生原因、事件涉及人员的工作年限及学历等进行统计分析。结果:92例护理不良事件中,工作3年内护士发生比例大于75%,是发生不良事件的主要群体;低年资护士对工作制度的执行力不够、专业知识掌握不全,风险意识及责任意识不强、沟通能力不良,培训效果不到位等。结论:通过加强低年资护士的专业培训,提高低年资护士的风险意识、评估和沟通能力等对策,积极有效地控制护理不良事件的发生。     

小儿神经内科22例护理不良事件原因分析及防范措施

目的：对我院神经内一科发生的22起护理不良事件进行统计分类、研究分析,从根本上找出发生原因及特点,为提高护理安全管理、减少护理不良事件发生提供依据。方法：回顾2012年1月至2015年12月该院神经内一科上报的22起护理不良事件,对不良事件的分类、发生不良事件的护理人员的资历、发生的时间、发生原因等特点进行分析。结果：神经内一科发生不良事件占比较前的4位的分别是药液外渗、烫伤、给药错误、坠床。工作5年内的 N1级护士为护理不良事件的高发人群。多发生事件的时间段：值班人员减少时（18：00～8：00）、治疗高峰时段（8：00～12：00）。主要原因是护士对工作制度的执行力不够、专业知识掌握不全,各项评估能力、沟通能力不良,培训效果不到位。结论：要减少神经内一科护理不良事件的发生,需合理配置护理人员,准确执行查对制度,针对性开展护理人员培训,完善安全措施,提高护理人员尤其是低年资护士的风险意识、评估和沟通能力。     

传染病医院79起护理不良事件原因分析及对策

目的:通过分析护理不良事件发生的原因及特点,探讨如何有效回避护理风险,提高传染病患者安全管理。方法:回顾某二级传染病专科医院2008年1月～2011年6月呈报的79起护理不良事件,从分类、发生原因、与护士资历、发生时间、科室、病种之间的关系等进行研究。结果:①护理不良事件前5位分别是给药错误、压疮、标本错误、输液相关事件、管路滑脱。②主要原因分别是不遵守操作规程,评估不足和沟通不良。③护士资历与不良事件的发生有关。④对新发传染病人、重病人在评估和沟通及自身知识方面存在显著不足。⑤不良事件发生在交接班时,尤其是在8:00和12:00左右。结论:护理管理者要加强护理安全管理监控机制,对护理人员按层级管理,提高护士整体风险意识和综合素质;护理人力资源合理配置,按患者需求进行弹性排班;加强护理人员对新发传染病及重病人的防治知识培训,强化护理技术操作程序考核,增强沟通意识提升评估沟通能力,减少不良事件发生率。     

神经外科护理中危险因素的分析与预防措施

目的探讨神经外科护理中存在的危险因素,提出相应的预防措施。方法选取2016年1月-2017年1月本院收治的神经外科患者120例作为本次研究的对象,对这120例患者的临床护理资料进行回顾性分析,总结护理过程中发生的护理不良事件,分析护理中存在的危险因素,同时针对这些危险因素提出相应的预防措施。结果 120例患者中共发生护理不良事件8例,护理不良事件发生率为6.67%,通过分析发现,造成护理不良事件的原因主要包括护理人员因素、护理管理因素以及患者自身因素。结论通过分析神经外科护理中存在的危险因素并制定相应的预防措施,可以有效减少护理不良事件的发生,保障患者的就医安全,从而减少护患纠纷的发生。     

护理不良事件原因分析方法的研究探讨

目的:研究分析在临床中发生护理不良事件的原因及其相应的解决对策,为其临床应用和研究提供理论依据。方法:回顾性分析2010年3月-2012年6月期间,笔者所在医院发生的156例护理不良事件情况,找出导致不良事件的类型和发生原因,并给予有效的解决对策。结果:护理不良事件发生的主要原因表现为:工作流程、制度执行、技术规范、工作规范和仪器设备等。结论:加强临床护理工作的管理,打造出一个安全、完整的医疗护理体系,加强医护人员的培训和学习,不断提高工作人员的业务素质,合理安排护士的排班,建立相对固定的护理小组,规范不良事件的报告制度等能够有效的减少护理不良事件的发生。     

根因分析法在急诊护理不良事件分析中的应用效果观察

[摘要]目的：探讨根因分析法（Root Cause Analysis，RCA）在急诊护理不良事件分析中的应用效果。方法：建立急诊护理安全质控小组，运用RCA对山西省人民医院2011年至2012年上报的护理不良事件进行分析，找出近端原因和根本原因，制定整改措施，并与实施之前急诊护理不良事件相比较。结果：运用RCA方法后，急诊科护理不良事件上报率增高，不良事件发生率降低（均P〈0．05）。结论：根因分析法是急诊科护理安全管理的有效管理方法。     

根因分析法在导管滑脱护理不良事件中的应用探讨

目的：探讨根因分析法在导管滑脱护理不良事件中的应用效果。方法选取2013年1月—2015年1月期间我院收治的60例置管患者,将实施根因分析法前的30例置管患者作为对照组,实施根因分析法后的30例置管患者作为研究组。对2组的护理效果进行分析比较。结果研究组患者护理纠纷率、护理不良事件率、质量评分、护理呼叫次数以及患者满意度等指标均明显优于对照组,2组比较存在明显差异性（P<0.05）。结论实施根因分析法能够有效降低护理纠纷率,减少不良事件的发生,提高护理质量与满意度,是科学规范的管理模式。     

门诊部护理不良事件的原因分析及对策分析

目的：针对门诊部的护理不良事件产生的原因进行分析，制定有效的预防措施，减少护患之间的不良沟通，提高分诊质量，防止同类门诊部护理不良事件的二次反生，预防门诊部出现预料以外的不良护理事件的发生概率。方法：对我院门诊部2011年整体发生的35起护理不良事件的原因进行剖析，包括不同事件，不同分诊科室，计算出百分比，针对涉及不同原因产生的护患危机事件做出正确的解决方法，制定出相应的管理措施。结果：通过对我院门诊部2011年全年的护理不良事件的分类，总结出以下几点高概率事件：①给药时出现错误；②护理用针不当，致使患者被刺伤；③护理投诉；④患者出现压疮现象；⑤患者被烫伤；⑥患者跌倒；⑦患者坠床；⑧给药时药物出现外渗；⑨管道滑脱；⑩收集标本错误。通过对以上十种不良事件的分析，我院制定了具有针对性的处理措施，并且起到了重要作用，对门诊部护理不良事件有良好的预防作用。2012年全年护患沟通和评估水平有了显著的提高，不良事件的发生也得到了很大程度的改善。结论：应加大对护理人员的岗前培训，提高护理人员的责任使命感，强化护士的业务熟练度，提高护理人员的工作热情和工作积极性，对紧急事件的处理制定出相关的治理措施，有助于对护理人员的管理，使护理人员的压力得到有效释放与缓解，这样才能有效减少护理不良事件的发生几率。     

应用鱼骨图对护理不良事件进行根因分析及防范

目的：分析护理不良事件发生的根本原因,落实防范措施。方法利用OA系统将2015年7月—12月上报的43例护理不良事件,应用鱼骨图进行根因分析。结果43例护理不良事件中,给药错误占26%,导管滑脱占16%,锐器伤占12%,跌倒占7%。未严格执行护理核心制度及操作流程,教育培训、健康宣教不到位是发生护理不良事件的根本原因。结论全面落实防范措施,可减少护理不良事件的发生,提高护理质量,确保护理安全。     

45例护理不良事件原因与对策分析

目的:调查分析护理不良事件发生的类别及原因,以制订有效的控制措施预防护理不良事件的发生。方法:对我院2011年3月—2013年12月护理不良事件当事人调查沟通并将获得资料进行分析。结果:45例不良事件的发生例数依次为静脉用药错误、管路滑脱、跌倒、压疮、坠床;其发生的原因依次为查对及交接班核心制度落实不严格、责任心不强、与患者无效沟通、患者安全管理不到位、工作不严谨、机械执行医嘱或护士工作负荷和心理压力的负面影响和临床带教工作不严谨等。结论:临床护理工作中要鼓励护士加强责任心,遵守规章制度和操作规程,减少不良事件的发生;护理管理者要增强主动报告意识,加强护理工作安全管理,提升护理服务质量和水平。     

护理不良事件的分析与管理

目的通过分析护理不良事件发生的原因及特点,探讨如何完善提高护理安全管理方法,有效控制不良事件的发生。方法回顾2009～2011年度护理系统上报的157例不良事件,对其类别、发生原因、特点进行梳理分析。结果①护理不良事件前3位分别是输液有关事件、沟通不良事件、跌倒/坠床;②主要原因是护理核心制度落实不到位、沟通不良、评估不足及宣教不全面;③低年资护士不良事件发生率高。结论重抓核心制度落实和流程管理,完善不良事件防控机制是有效控制不良事件发生的重要手段;对护理人员进行相关知识培训,提高全体护士的安全意识和综合素质,是降低不良事件发生的根本途径;强化一级质控组织督导职能、合理调配人力资源是降低不良事件的重要保证。     

内科护理沟通中存在的问题及其措施

目的:分析内科护理沟通中存在的问题,探讨有效的应对措施。方法:选取我院内科2011年7月~2015年12月期间接到患者及其家属的59例投诉事件进行研究分析,针对内科护理沟通中存在的问题,采取有效的解决措施,比较加强内科护理沟通前后患者投诉事件的发生情况。结果:在59例投诉事件当中,内科护理沟通问题占88.1%(52/59),加强内科护理沟通前发生投诉事件49例(内科护理沟通问题42例),加强内科护理沟通后发生投诉事件仅10例(内科护理沟通问题8例),对比差异具有统计学意义(P0.05)。结论:妥善解决内科护理沟通中存在的问题,采取有效的管理对策,提高内科护理质量,改善医患关系,减少投诉事件的发生,在临床上具有十分重要的意义和价值。