Optimierte Therapie des spastischen Syndroms durch Kombination von intrathekalem Baclofen mit Botulinumtoxin

Die intrathekale Dauerapplikation von Baclofen stellt nicht selten bei ausgepr?gten spastischen Syndromen die einzig wirksame Therapieform dar. Ein Benefit ist besonders bei Patienten mit spinalem L?sionsort und vordergründiger Beugespastik der Beine zu erwarten, der Effekt ist h?ufig entt?uschend bei dominierender Streckspastik und bei zerebral bedingten Spastikformen. Darüber hinaus kann der Einsatz durch relevante Nebenwirkungen limitiert sein. Als weitere Therapiealternative ist in den letzten Jahren der Einsatz von Botulinumtoxin propagiert worden, allerdings ergibt sich bei kritischer Wertung eine sinnvolle Indikation, mit Ausnahme der infantilen spastischen Zerebralparese, überwiegend bei umschriebenen distal lokalisierten spastischen Fehlstellungen. An 4 Patientenbeispielen (inkomplettes zervikales Querschnittsyndrom, komplettes thorakales Querschnittsyndrom, Systemdegeneration der Pyramidenbahn und zerebrale Hypoxie) wird demonstriert, dass die Kombination von intrathekaler Baclofenapplikation und lokalem Botulinumtoxin zu einer Optimierung der Behandlung unter pflegerischen aber auch funktionellen Aspekten und zu einer Ausweitung der Indikation führen kann, die destruierende operative Eingriffe vermeiden hilft. Durch Dosiseinsparungen sinkt die Nebenwirkungsrate erheblich.     

Kombination von Amyotrophischer Lateralsklerose mit Pickscher Krankheit

Zusammenfassung Fallbericht einer 64 jährigen Frau, bei der das klinische Bild von den Symptomen einer ALS mit bulbärem Beginn und Fortschreiten bis zur Quadruparese bestimmt war. Krankheitsdauer 2 Jahre. Psychische Störungen oder Zeichen einer organischen Demenz waren nicht oder nur gering vorhanden. — Neuropathologisch fand sich außer den typischen Veränderungen einer ALS mit proximalen Axonauftreibungen in den Vorderhörnem des Rückenmarks eine umschriebene symmetrische Atrophie medio-basaler Windungsabschnitte als für den Temporaltyp der Pickschen Krankheit charakteristische Läsionen. — Diese Beobachtung gibt einen weiteren Hinweis für das gemeinsame Vorkommen heredodegenerativer Erkrankungen des ZNS.     

Zur Problematik der Kombination von Clozapin mit Benzodiazepinen

Serious adverse events and even sudden death have been reported during administration of the combination of clozapine and benzodiazepines. However, this combination does not necessarily result in increased frequency of serious adverse events. Thus it is not regarded as an absolute contraindication and might be useful in distinct clinical situations, e.g., during the occurrence of a malignant neuroleptic syndrome, "catatonic dilemma," or severe agitation during clozapine treatment. In the following report, certain suggestions on how to deal with this combination therapy are provided which may provide a basis for discussion that ultimately may lead to the formulation of guidelines for this combination therapy. Such guidelines may help psychiatrists in dealing with this combination in clinical situations. Moreover, the formulation of such guidelines would help with forensic issues in case of serious adverse events occurring during this combination therapy.     

Kombination von myotonischer Dystrophie mit „idiopathischer“ Neuropathie

Zusammenfassung Unter 36 Patienten mit typischer myotonischer Dystrophie fanden sich 15 Fälle mit Proteinvermehrung in der Cerebrospinalflüssigkeit (50–190 mg%). Nur in 4 Fällen lag gleichzeitig eine ätiologisch erkennbare Erkrankung des Nervensystems vor (diabetische und paraneoplastische Polyneuropathie, Neurofibromatose, Syringomyelie).Bei weiteren 10, ausnahmslos männlichen, Patienten war elektromyographisch neben dem Myopathiemuster ebenfalls eine zusätzliche neurogene Schädigung im distalen Abschnitt des zweiten motorischen Neurons nachzuweisen. (Ausfürhrliche Darstellung der neurophysiologischen Befunde an anderer Stelle.) Als Ursache der idiopathischen Neuropathie bei myotonischer Dystrophie werden mehrere Möglichkeiten diskutiert: 1. Zufällige Kombination von Myopathie, Neuropathie und Liquorveränderung; 2. Vorliegen einer familiären oder geschlechtsgebundenen Krankheitsvariante; 3. primärer Defekt des peripheren Neurons im Rahmen der genetisch bedingten Multisystemkrankheit.

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Myotonic dystrophy associated with periphal neuropathyReport of the clinical findings in ten cases with concurrent increase of protein levels in CSF

Summary 36 patients with typical myotonic dystrophy were examined, of which 15 showed an increase of protein in the cerebrospinal fluid (50–190 mg%). Only 4 of these cases suffered simultaneously from an etiologically defined neurological disease (viz. diabetic polyneuropathy, paraneoplastic polyneuropathy, neurofibromatosis, syringomyelia).In a further 10 of these cases consisting exclusively of males, definite neurogenic damage in the distal portions of the peripheral motor neuron could be demonstrated in the electromyographic examinations besides the typical myopathic pattern. (A detailed presentation of the neurophysiological findings is given in another publication.)Different possibilities are discussed as the cause for idiopathic neuropathy with myotonic dystrophy: 1. Chance combination of myopathy, neuropathy and CSF changes, 2. the existence of a familial or sex-linked variant, 3. a primary defect of the distal neuron as part of the genetically determined multisystem disease.

Herrn Professor H. J. Bauer in dankbarer Verbundenheit zu seinem 60. Geburtstag gewidmet.     

Kombination von Morbus Parkinson mit anderen zentralnervösen Krankheiten

Zusammenfassung Es wird über zwei Fälle berichtet, bei denen ein Parkinson-syndrom mit anderen zentralnervösen Krankheitsprozessen kombiniert war.Bei Fall 1 handelte es sich um eine chronische Multiple Sklerose, bei welcher sich klinisch eine zunehmende Versteifung und Antriebslosigkeit entwickelte. Die neuropathologische Untersuchung ergab eine chronische MS sowie eine Nigraschädigung im Sinne einer Paralysis agitans. Das Zusammentreffen dieser beiden Krankheitsbilder wird als zufällig bezeichnet bzw. auf die Einmaligkeit dieser Kombination verwiesen.Der zweite Fall war klinisch durch lange Zeit als extrapyramidales Syndrom, vor allem als Parkinsonsyndrom aufgefaßt worden. Erst später entwickelte sich eine psychiatrische Symptomatik mit Halluzinationen und Demenzzeichen. Die neuropathologische Untersuchung ergab eine Picksche Erkrankung vom Temporaltyp und eine schwere diffuse Nigraschädigung, die als echte Nebenlokalisation der Pickschen Erkrankung aufgefaßt wird. Im Rahmen dieses Falles wird unter Berücksichtigung der einschlägigen Literatur die Frage der Nebenlokalisation im allgemeinen und bei der Pickschen Erkrankung im besonderen hinsichtlich ihres pathogenetischen Stellenwertes diskutiert.

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Parkinson's disease concurring with other diseases of the central nervous system

Summary Two cases are reported to demonstrate the coincidence of Parkinson's disease with other diseases of the central nervous system.In case 1 a chronic multiple sclerosis was associated with a lesion of the substantia nigra as found in Parkinson's disease. The prominent clinical features during the last years of life were progressive rigidity and diminution of voluntary movements. The coincidence of multiple sclerosis and Parkinson's disease is uncommon and not hitherto reported in the literature.The second case had long suffered from an extrapyramidal syndrome typical of Parkinson's disease. During the last years before her death she developed mental disease with hallucinations and dementia. The neuropathological examination revealed Pick's disease of the type involving the temporal lobe, combined with a severe diffuse lesion of the substantia nigra. In connection with these pathological findings the role of the damage of the substantia nigra as second order site of manifestations in degenerative diseases of the nervous system is discussed. A review of the pertinent literature is included.

     

Die Bedeutung des Blutbildes in der Therapie mit Antiepileptika

Anticonvulsive therapy may alter blood count to variable extents. Beside isolated disorders of erythropoiesis, granulopoiesis and thrombopoiesis, diffuse damage of bone marrow is possible. Slight to moderate reductions of leukocytes are often non-specific and the reasons are often undetectable. Rare, but more important, are agranulocytosis, aplastic anemia and thrombocytopenia. The latter mostly occur in high-dose therapy with valproic acid. Megaloblastic anemias as a consequence of reduced levels of folic acid or vitamin B12 under the condition of enzyme-inducing drugs like phenobarbitone, primidone and pheytoine are meanwhile rare. Product information concerning the frequency of blood dyscrasias seem to be quite high in contrast to the rather low incidence of hematological problems under the condition of anticonvulsive treatment disclosed in large cohort studies. As clinical symptoms represent a progressed stage, recurrent blood counts are necessary.     

Neue Einblicke in die Hirnfunktion durch Kombination von transkranieller magnetischer Kortexstimulation und funktioneller zerebraler Bildgebung

The present paper aims to summarize potential applications of transcranial magnetic stimulation (TMS) combined with functional brain imaging. Transcranial magnetic stimulation is a well-established noninvasive tool for stimulating circumscribed areas of the human cortex. Functional imaging techniques such as positron emission tomography, functional magnetic resonance imaging, and electroencephalographic mapping enable assessment of TMS-related functional brain activation. A combination of TMS and functional imaging can be useful in three principal ways. (1) Brain imaging before TMS is helpful in defining the accurate coil position over a distinct cortical area which is targeted by TMS. Since TMS can be used to interfere with regional cortical function during a given task, the effects of focal TMS on task performance can help to clarify the task-specific functional contribution of a given cortical area which has previously shown task-related activation in a functional imaging study. (2) Imaging the brain during TMS is a promising approach for assessing cortical excitability and intracerebral functional connectivity. (3) By evaluating lasting effects of TMS, brain imaging after TMS can be employed to study the plasticity of the human cortex. Moreover, this approach will help to advance our understanding of therapeutical effects related to TMS.     

Die Wirkung des Chlorpromazin auf die Hemmungsprozesse im Rückenmark bei Kranken mit spastischen Lähmungen

Zusammenfassung Bei 23 Patienten mit spastischen Paresen wurde die Wirkung des Chlorpromazin untersucht. Vor und nach Verabreichung des Präparates wurden die folgenden Funktionen bestimmt: Der Verlauf der Restitution der monosynaptischen Erregbarkeit, wobei das Verhältnis zweier aufeinanderfolgender H-Reflexe untersucht wurde (1), die Größe der H-Reflex-Amplitude (2) und die Veränderungen des Intervalls zwischen einzelnen klonischen Entladungen (3). Zusätzlich wurde bei einem Teil der Versuchspersonen die Latenz des H-Reflexes und die Latenz der M-Antwort ausgemessen.Nach Verabreichung von Chlorpromazin zeigte sich ein Rückgang der Facilitation im Verlauf der Restitution der monosynaptischen Erregbarkeit, eine Abnahme der H-Reflex-Amplitude und eine Verlängerung des Intervalls zwischen der ersten und zweiten Entladung einer Klonusfolge. Diese Ergebnisse zeigen, daß Chlorpromazin außer der bekannten Wirkung auf die Gamma-Schleife auch Einfluß auf die Erregbarkeit der Alpha-Motoneurone nimmt. Die Abnahme der Erregbarkeit der Alpha-Motoneurone beruht wahrscheinlich auf einer präsynaptischen Hemmung. Mit den üblichen in der neurologischen Praxis anwendbaren Dosen von Chlorpromazin kann bei spastischen Paresen eine völlige Normalisierung der Motoneuron-Erregbarkeit nicht erreicht werden. Dies ist vor allem dann nicht möglich, wenn die Spastik stark ausgeprägt ist.Die Bestimmung des Verlaufs der Restitution der zentralen Erregbarkeit mit Hilfe zweier aufeinanderfolgender H-Reflexe und auch der Intervalldauer zwischen einzelnen klonischen Entladungen scheint ein brauchbares Kriterium zu sein, um den Einfluß von Medikamenten auf die Spastik zu prüfen.

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The effect of chlorpromazine on inhibitory processes in the spinal cord of patients with spastic paralysesElectromyographical studies

Summary The effect of chlorpromazine was evaluated in 23 patients with spastic pareses. Before and after the administration of the drug the following functions were tested: The course of the restoration of monosynaptic excitability as revealed by the relation between two consecutive H-reflexes (1), the size of the H-reflex amplitude (2), and the changed intervals between single clonic discharges (3). In addition, the latency both of the H-reflex and the M-response was measured. Following chlorpromazine there was decreased facilitation in the course of the restoration of monosynaptic excitability, a decreased H-reflex amplitude, and a prolonged interval between the first and second discharge in a series of cloni. The results show that besides its well known action on the efferents chlorpromazine also affects the excitability of the motoneurons, this probably caused by presynaptic inhibition. A complete restoration to normal of the excitability of motoneurons in spastic pareses cannot be accomplished by the doses of chlorpromazine commonly used in neurology. This is particularly the case when marked spasticity exists.The analysis of two consecutive H-reflexes and of the length of intervals between single clonic discharges as the central excitability is restored, appears to provide a useful criterion to determine the effect of drugs on spasticity.

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Diese Arbeit wurde während eines Forschungsstipendiums der Alexander-von-Humboldt-Stiftung in der Neurologischen Universitätsklinik Würzburg durchgeführt.     

Neue Einblicke in die Hirnfunktion durch Kombination von transkranieller magnetischer Kortexstimulation und funktioneller zerebraler Bildgebung

Der vorliegende Beitrag fasst potenzielle Anwendungsm?glichkeiten der Kombination von transkranieller Magnetstimulation (TMS) und funktioneller zerebraler Bildgebung zusammen. Die TMS erlaubt eine schmerzlose Stimulation eines umschriebenen Kortexareals. Die durch die TMS induzierte zerebrale Aktivierung kann mit funktionellen bildgebenden Verfahren dargestellt werden. Die Bildgebung kann hierbei entweder vor, w?hrend oder nach der TMS zum Einsatz kommen. Die funktionelle Bildgebung vor einer geplanten TMS kann herangezogen werden, um den optimalen Stimulationsort für die TMS zu definieren. Zudem kann mit der TMS nach funktioneller Bildgebung untersucht werden, welche funktionelle Relevanz eine regionale kortikale Aktivierung für die Durchführung einer bestimmten Aufgabe hat. Hierbei wird mit der TMS eine passagere Funktionsst?rung des in der Bildgebung “aktivierten” Kortexareals induziert und untersucht, ob und wie die fokale TMS die Durchführung der Aufgabe st?rt. Die funktionelle zerebrale Bildgebung w?hrend der TMS erfasst die akuten Auswirkungen der TMS auf die Gehirnfunktion und erlaubt die In-vivo-Darstellung sowohl der regionalen kortikalen Exzitabilit?t als auch der funktionellen intrazerebralen Konnektivit?t des stimulierten Kortexareals. Die funktionelle zerebrale Bildgebung nach der TMS ist geeignet, die überdauernden funktionellen Effekte der TMS auf die Gehirnfunktion zu erfassen. Dieser Ansatz bietet vielf?ltige M?glichkeiten zur Erforschung funktioneller kortikaler Plastizit?t und wird dazu beitragen, therapeutische Effekte der TMS besser zu verstehen.     

Kombination von myotonischer Dystrophie mit dissoziierter Sensibilitätsstörung (Syringomyelie)

Summary Case report on 2 non related patients suffering from myotonic dystrophy in addition with signs of syringomyelia. The possible pathogenesis of this unusual combination is discussed.

     

Erfassung von Neurotransmitterinteraktionen mit PET und SPECT durch pharmakologische Challenge-Paradigmen

Positronenemissionstomographie (PET) und Single Photonenemissionscomputertomographie (SPECT) erm?glichen als funktionelle bildgebende Verfahren die In-vivo-Untersuchung von spezifischen neurochemischen Prozessen im Zusammenhang mit physiologischen Regulationsvorg?ngen und pathophysiologischen Ver?nderungen des Gehirns. Durch die Kombination mit pharmakologischen Challenge-Paradigmen kann auf dieser methodischen Grundlage auch den funktionellen Interaktionen zwischen Neurotransmittersystemen nachgegangen werden. In dem vorliegenden übersichtsartikel werden unter dieser Fragestellung durchgeführte tierexperimentelle Studien, Untersuchungen bei gesunden Probanden sowie klinische Ergebnisse dargestellt. Insbesondere der vielf?ltige Einfluss auf das dopaminerge und das cholinerge System wird dabei n?her betrachtet. Die gewonnenen Daten best?tigen existierende Modelle von neuronalen Feedback-Regelkreisen. Erste klinische Resultate sind konsistent mit Hypothesen einer verst?rkten dopaminergen Response bei schizophrenen Patienten. Die bisherigen Ergebnisse er?ffnen eine Perspektive für die Entwicklung neuer Strategien zur Therapie neuropsychiatrischer Erkrankungen und bereiten zugleich den Boden für weitere Untersuchungen zur pr?diktiven Bedeutung einer Challenge-Antwort bezüglich eines nachfolgenden Therapieerfolgs.     

Erfassung von Neurotransmitterinteraktionen mit PET und SPECT durch pharmakologische Challenge-Paradigmen

Functional brain imaging with positron emission tomography (PET) and single photon emission computerized tomography (SPECT) enables the in vivo study of specific neurochemical processes in the context of normal regulatory mechanisms and pathophysiological alterations of the brain. By combining these methods with pharmacological challenge-paradigms, the study of functional interactions of different neurotransmitter systems is possible. This review will present data from animal and healthy volunteer studies as well as first data from investigations in different patient populations with regard to this research direction. Especially, interactions of different neurotransmitter systems with the dopaminergic and the cholinergic system will be discussed. The database acquired so far confirms existing models of neuronal feedback-circuits, and the first clinical results are consistent with the hypothesis of an increased dopaminergic responsivity in schizophrenic patients. These results open up new perspectives for a further evaluation of treatment response predictors from drug-challenge studies and for the development of new drug treatments for neuropsychiatric disorders.     

Verbesserter Nachweis extracranieller Stenosen und Plaques der A. carotis durch Kombination von B-Bild Echo-Arteriographie und Doppler-Sonographie

Zusammenfassung 850 Patienten mit Verdacht auf zerebrovaskuläre Durchblutungsstörungen wurden mit indirekter und direkter Doppler-Sonographie sowie anschließender Echo-Arteriographie mit einem hochauflösenden B-Bildgerät auf Carotisstenosen untersucht. 138 Carotiden von 78 Patienten dieses Kollektivs wurden angiographiert, in 62 Fällen wurde eine operative Ausschälung einer Carotisstenose vorgenommen. Während Doppler-sonographisch hochgradige Stenosen und Verschlüsse praktisch immer erkannt wurden, betrug die Treffsicherheit bei geringgradigen Stenosen unter 40% Lumeneinengung nur etwa 20%. Umgekehrt erreichte die Echo-Arteriographie ihre höchste Treffsicherheit von etwa 85% bei geringgradigen Stenosen, während weniger als 40% aller hochgradigen Stenosen und Verschlüsse erkannt wurden. Bei Kombination beider Verfahren betrug die Treffsicherheit bezüglich der Erkennung pathologischer Befunde im Vergleich zur Röntgen-Angiographie 95%, die Spezifität (richtig negative Diagnose) 89%. Da die Angiographie vor allem bei geringgradigen Stenosen selbst nur eine begrenzte Treffsicherheit im Vergleich zum anatomischen Substrat besitzt und die Echo-Arteriographie in manchen Fällen der Angiographie hinsichtlich der morphologischen Genauigkeit überlegen sein dürfte, wird für weitere Untersuchungen der Vergleich mit dem Operationsbefund empfohlen. Die kombinierte Doppler-Sonographie und Echo-Arteriographie ermöglicht eine gezieltere Indikationsstellung zur Angiographie und Gefäßrekonstruktion bei transitorischen ischaemischen Attacken, eignet sich für postoperative Kontrollen nach Carotis-Thrombendarteriektomien und bietet sich für Verlaufs- und Therapiekontrollen bei asymptomatischen Gefäßveraäderungen an.     

Effektivität von Oleum menthae piperitae und von Paracetamol in der Therapie des Kopfschmerzes vom Spannungstyp

Zusammenfassung In einer randomisierten, placebokontrollierten Doppelblindstudie im Cross-over-Design wurde erstmalig die analgetische Wirksamkeit und Vertr?glichkeit einer lokal applizierten Pfefferminz?lpr?paration bei klinischem Kopfschmerz vom Spannungstyp bestimmt. Die Prüfung erfolgte sowohl gegen die Vergleichssubstanz Paracetamol als auch gegen Placebo. Die Applikation des ?ls erfolgte gro?fl?chig auf Stirn und Schl?fen und war 2mal (nach 15 und 30 min) zu wiederholen. Als Ergebnis fand sich, da? im Vergleich zu der Gabe von Placebo 10 %iges Pfefferminz?l in ethanolischer L?sung bereits nach 15 min in der Lage war, eine signifikante Reduktion der klinischen Kopfschmerzintensit?t im Vergleich zur Placebotherapie zu erzielen. Die signifikante klinische Reduktion der Schmerzintensit?t setzte sich im Verlauf der Beobachtungszeit von 1 h weiter fort. Auch Paracetamol erwies sich als signifikant gegenüber Placebo wirksam. Zwischen der Wirksamkeit von 1 g Paracetamol und 10 %igem Pfefferminz?l in ethanolischer L?sung bestand kein signifikanter Unterschied. Bei gleichzeitiger Gabe von 1 g Paracetamol plus 10 %igem Pfefferminz?l in ethanolischer L?sung lie? sich ein additiver Effekt feststellen, der jedoch die Signifikanzgrenze nicht überschritt. Unerwünschte Arzneimittelwirkungen wurden von den Patienten nicht berichtet. Pfefferminz?l stellt eine vertr?gliche und kostengünstige Alternative zu den bisherigen therapeutischen M?glichkeiten dar und ist hinsichtlich der Wirksamkeit und Vertr?glichkeit der Standardmedikation Paracetamol ebenbürtig.      

Ein Fall von Distomumerkrankung des Gehirns mit dem Symptomencomplex von Jackson'scher Epilepsie,von Chorea und Athetose

Ohne Zusammenfassung     

Bewertung des Therapieerfolgs durch Patienten mit Angstst?rungen nach station?rer Psychotherapie

Ziel. Identifikation von Einflussfaktoren auf die subjektive Bewertung des Therapieerfolgs nach station?rer Angstpsychotherapie.