强的松联合环磷酰胺、中医辨证治疗儿童致密物沉积病一例并文献复习

<正>致密物沉积病(dense deposit disease,DDD)是一种较罕见的肾小球疾病,既往被命名为膜增生性肾小球肾炎(membranous proliferative glomerulonephritis,MPGN)Ⅱ型,1995年WHO肾脏病理分类将此病从MPGN中独立出来,后定义其属于C3肾小球病(C3 glomerulopathy,C3G)范畴^[1],以电镜下观察到肾小球基膜(glomerular basement membrane,GBM)内异常电子致密物沉积为诊断依据。DDD临床主要表现为持续低补体C3血症、蛋白尿和血尿。     

C3肾小球病诊治进展

C3肾小球病是新提出的肾脏疾病分类,是指一些罕见的肾炎,包括致密物沉积病(DDD)、C3肾小球肾炎(C3GN)和CFHR5肾病等。C3肾小球病具有相同的病因,即补体旁路途径的异常调节,有时伴基因缺陷或自身抗体异常。C3肾小球病目前尚无持续有效的治疗方法,但临床正在针对特定的补体成分进行研究治疗,治疗的时机和持续时间仍有待探索。本文就C3肾小球病的组织学和临床特征、补体检查手段及治疗方法作一综述。     

膜性肾病的超微结构观察

膜性肾病（膜性肾小球肾炎）是在病理学上具有特征性的肾小球疾病,其主要特征为毛细血管壁电子致密物沉积和基底膜样物质增生导致基底膜的增厚。临床上以大量蛋白尿肾病综合征为主要表现。好发于中老年人,儿童患者少见。我们对近五年来874例临床肾病病人的肾脏穿刺标本进行了超微结构观察,其中98例为膜性肾病,现报告如下。     

抗基底膜性肾小球肾炎的实验研究

对肾毒性血清诱发的大白鼠抗基底膜性肾小球肾炎进行动态观察。光镜下肾小球内细胞数目明显增多。12h内兔抗鼠IgG呈线型分布于鼠肾小球基底膜上。鼠抗兔IgG抗体在7天内产生并沉积于肾脏。电镜下肾小球病变在3周内逐渐加重,并可见电子致密物沉积于肾小球基底膜与内皮细胞之间或肾小球基底膜内。鼠的抗基底膜性肾小球肾炎诱发率高,其病变与人类某些肾炎相似。     

免疫触须样肾小球病

目的:探讨免疫触须样肾小球病的病因、临床病理特征、诊断、鉴别诊断、治疗及预后。方法:报道2例罕见的免疫触须样肾小球病,并结合文献进行复习。结累:2例均为中青年男性,临床表现蛋白尿、肾病综合征及镜下血尿,1例伴有高血压,1例肾功能不全。光镜下2例病理类型均为膜增殖性肾小球肾炎,肾小球系膜区和基底膜有IgG、IgM、C3和/或IgA免疫复合物沉积,但刚果红染色阴性。电镜下系膜区和基底膜内皮下扩大,电子致密物沉积,其中可见直径30～50nm、无分支的中空微管状结构。结论:ITG具有典型的形态学特征,确诊需依赖电镜特征性徽管状结构。病情发展快,预后差,多数肾功能持续恶化。     

纤维样肾小球病病理分析

目的：光镜及电镜下观察纤维样肾小球病的病理特征,为纤维样肾小球病的诊断及鉴别诊断提供依据。方法：2例纤维样肾小球病患者（其中1例并发免疫触须样肾小球病）经皮肾穿刺取活检组织,HE、PAS、PAM-Masson染色,IgG、IgM、IgA、C3、C4、C1q免疫组化染色,于光镜下观察;病理分析（光镜和电镜）及免疫组织化学染色;铀铅双重染色透射电镜观察。结果：光镜下PAM-Masson染色膜性肾病示系膜区团块状、肾小球基底膜细小嗜复红蛋白沉积,而膜增殖性肾小球肾炎示肾小球基底膜局灶增厚、“双轨化”伴嗜复红蛋白沉积。免疫组织化学染色膜性肾病和膜增殖性肾小球肾炎在肾小球系膜区有IgG、IgM、IgA、C3免疫复合物沉积,而在血管襻区膜性肾病见IgG、C3免疫复合物沉积,膜增殖性肾小球肾炎可见IgM、C3、C1q免疫复合物沉积,但其刚果红染色阴性。电镜下膜性肾病和膜增殖性肾小球肾炎在系膜区、基底膜上皮下和（或）内皮下有电子致密物沉积,见无分支的纤维样结构（直径15~25 nm）,而膜增殖性肾小球肾炎还可见微管状结构（直径30~50 nm）。结论：纤维样肾小球病具有典型的形态学特征,确诊需依赖电镜特征性纤维样结构。     

水痘病毒感染伴肾小球肾炎和脑炎1例报告

患者15岁,男性,因水痘、肾炎和肾病综合征、肾功能损伤、补体C3下降2个月而入北京中日友好医院肾内科治疗,肾活检证实为毛细血管内增生性肾小球肾炎伴足细胞增生和肾小管损伤,直接免疫荧光显示IgG、IgA、IgM、C3、C1q和纤维蛋白原沿肾小球毛细血管壁和系膜区颗粒状和团块状沉积,透射电子显微镜检查显示电子致密物在肾小球多部位沉积,血清中抗水痘病毒抗体(IgM)阳性,免疫组织化学和原位杂交显示水痘病毒抗原和mRNA存在于肾小球和肾小管上皮细胞,特殊染色和透射电子显微镜显示病毒颗粒和病毒包涵体存在于肾小球和肾小管上皮细胞内。患者住院期间尚有癫痫发作,脑电图及核磁共振证实为病毒性脑炎导致的癫痫,故确诊为水痘病毒感染伴发肾小球肾炎和脑炎。这是1例通过分子病理学方法证实水痘病毒在肾内感染导致的肾小球肾炎。     

大鼠加速型抗肾小球基底膜（GBM）肾炎的研制

将正常兔ＩｇＧ与完全弗氏佐剂颈免疫大鼠，８天后注射亚致肾炎剂量的兔抗大鼠肾小球基底膜（ＧＢＭ）血清，结果大鼠尿蛋白量在注射该血清后第１天即明显升高，第３天达高峰；在第２１天时，血清肌酐显著升高。肾脏组织学检查：免疫荧光见第１天即有大鼠ＩｇＧ、Ｃ３和兔ＩｇＧ沿ＧＢＭ呈典型线状沉积；光镜见第１天肾小球内细胞数目明显增加，内皮细胞肿胀，肾小球内见中性粒细胞浸润，第７、１４．２１天时肾小球毛细血管丛系膜区增宽，系膜细胞增生，间质可见炎症细胞浸润，ＰＡＳＭ染色可见ＧＢＭ增厚，电镜见ＧＢＭ内有电子致密物线状沉积，上皮足突融合内皮窗孔消失，微血栓形成阻塞管腔，间质有细胞浸润和纤维化。     

实验性IgA肾小球肾炎——免疫荧光、光镜及电镜研究

本义选用右旋糖酐作抗原诱发小鼠IgA免疫复合物性肾小球肾炎。光镜下,肾小球系膜区增宽;荧光镜下,肾小球内有颗粒状IgA免疫复合物沉积,部分鼠伴IgG沉积;显微分光光度计测定IgA荧光强变,实验组显著高于对照组(P<0.01);电镜下,系膜基质内有电子致密物沉积,系膜细胞呈轻度增生及吞噬现象;尿蛋白定性试验阳性。     

实验性家兔慢性肾小球肾炎——免疫荧光、光镜和电镜研究

本文采用静脉注射小牛结晶性血清白蛋白(由小剂量逐渐增大),用弗氏佐剂作辅助免疫,诱发家兔慢性肾小球肾炎,结果免疫荧光显示肾小球系膜区及毛细血管丛基底膜逐渐出现强度不等的IgG颗粒状沉积;光镜下,系膜细胞呈进行增生伴有系膜基质增多和局限性肾小球硬化;电镜下见肾小球毛细血管丛系膜区及基底膜上皮侧和内皮下电子致密物沉积。上述病变类似人类系膜增生性肾炎,进一步说明循环免疫复合物沉着可引起多种类型慢性肾炎。     

肾功能正常的抗肾小球基底膜病临床分析

目的探讨肾功能正常的抗肾小球基底膜病患者的临床特征和病理特点。方法采取回顾性方法对该院2008年1—12月15例肾功能正常的抗肾小球基底膜病患者（观察组）的临床资料以及同期肾功能损害的25例患者（对照组）进行对比分析。结果观察组15例中3例主要临床表现为水肿,12例临床表现为咯血,诊断为肺出血。5例伴有前驱感染,10例伴有不同程度的肾脏受累,表现为蛋白尿与镜下血尿。15例患者均经受肾穿刺活检检查,免疫荧光法显示：IgG2＋～3＋沿着肾小球毛细血管襻呈现线样沉积;光镜检查显示：10例显示轻度的病变,1例未见有明显的病变,4例伴有轻度系膜细胞增生与系膜基质增多;电镜显示：2例抗肾小球基底膜病合并IgG肾病系膜区显示有电子致密物沉积。观察组与对照组血红蛋白、抗肾小球基底膜病抗体和肾小球新月体比较差异有统计学意义（P〈0.05）。观察组肾存活率为100.0%（15/15）,对照组肾存活率为48.0%（12/25）,观察组肾存活率明显的高于对照组肾存活率,数据的比较差异有统计学意义（P〈0.05）。结论临床中肾功能正常的抗肾小球基底膜病患者的肾脏病理较轻,且预后效果比较好。     

13例免疫球蛋白A肾病患者的临床和病理观察

本文报道经肾穿刺活组织免疫荧光染色证实的13例免疫球蛋白A(IgA)肾病病例。临床上,患者均以血尿起病,其中7例还伴有不同程度的蛋白尿,但无1例属于肾病综合征。13例中,内生肌酐清除率低于正常者5例,尿素氮轻度升高者1例,血压升高者3例,血清IgA升高者7例,抗“O”升高者3例。病理上,肾小球的病变主要表现为系膜细胞和系膜基质增生,免疫荧光染色证实小球内以系膜区IgA沉积为主,其中4例还伴有免疫球蛋白G(IgG)沉积。电镜下发现电子致密物以系膜区为突出,内皮细胞下或膜内也有稀疏的电子致密物沉积。最后就本病的临床、病理特征、肾小球内IgA。沉积和血清IgA水平的相互关系,治疗及预后等问题作了讨论。     

7例原发膜性肾病合并IgA肾病的临床与病理特点分析

目的 探讨膜性肾病合并IgA肾病患者的临床与病理特点。方法 回顾分析天津市第一中心医院肾内科2012年1月—2018年2月经肾穿刺活检确诊的7例膜性肾病合并IgA肾病患者的临床和病理特点。结果 男性4例,女性3例;年龄28～63岁,平均44.1岁;5例为双下肢浮肿,1例为尿中泡沫增多,1例以尿蛋白增多为主要表现;其中4例临床诊断为肾病综合征,3例诊断为慢性肾小球肾炎,仅1例有高血压病史,6例伴有镜下血尿,7例均有蛋白尿,肾功能均正常。肝炎、自身免疫性疾病、肿瘤等相关检查均为阴性。光光学显微镜下可见肾小球基底膜均弥漫增厚,6例伴有较明显的钉突形成,系膜细胞及系膜基质轻度增生,肾小管及肾间质未见明显病变。电子显微镜下7例毛细血管襻上皮下均见大小不等块状电子致密物沉积,6例可见节段钉突形成,系膜区及系膜旁区均可见少量中度电子致密物沉积。免疫荧光见IgG均沿毛细血管襻颗粒状沉积,IgA系膜区团块状及分支状沉积。免疫组织化学见C4d均沿毛细血管襻颗粒状沉积。结论 膜性肾病合并IgA肾病发病率较低,临床以蛋白尿及镜下血尿为主要表现,发病时肌酐大部分正常。光学显微镜下以膜性肾病特点为主,肾小管及肾间质病变轻微,免疫荧光IgA是诊断该病的必要条件,C4d是诊断该病的重要标志物;治疗尚无统一标准,需要更多病例的进一步研究。     

伴有系膜增殖的肾小球肾炎195例病理损伤分析

用光镜、免疫荧光显微镜及电镜观察了伴有系膜增生肾小球肾炎１９５例的病理损伤。结果表明，系膜增殖的程度与肾小球节段性硬化、新月体形成、毛细血管丛与球囊壁粘连、肾小管萎缩及肾间质纤维化密切相关。系膜增生可合并电子致密物内皮下沉积及基底膜变薄、撕裂等改变。系膜细胞增生亦是少数膜性肾炎的非特征性病变     

四氯化碳性肝硬变大鼠的肾脏病变

探讨了四氯化碳性肝硬变大鼠的肾小球的病变,用形态测量法对肾小球的直径和肾小球内细胞的数目进行测量和计数。肾小球内细胞数目随肝硬变的程度和实验动物的生存时间而有变化。通常,肾小球内细胞数目的增加是一过性的,随后,发生细胞数目的减少,肾小球的体积在肝硬变前期没有变化,肝硬变形成后体积开始增大,晚期小肾球体积的增大与肾小球毛细血管基底膜增厚和血管间质的基质的增多有关,电镜下基底膜和基质内有颗粒状电子致密物沉积。用PAP免疫组织化学染色方法显示有深褐色的IgG沉积物。     

肾病综合征表现的急性肾小球肾炎鉴别

目的研究和分析肾病综合征表现的急性肾小球肾炎鉴别方式。方法共计24例急性肾小球肾炎误诊为肾病综合征患者,通过行病理学检查进行鉴别诊断,包括：局麻,B超下行肾穿刺,标本固定、切片,通过HE、六胺银、Masson和免疫荧光染色进行疾病分析。结果 HE染色：肾小球内增生的细胞主要为系膜细胞和内皮细胞。免疫荧光检查可见沿毛细血管壁和系膜区有弥漫粗颗粒免疫复合物沉积其中主要成分是IgG和C3,IgA和IgM少见。电镜检查可见上皮细胞下有＂驼峰状＂电子致密物沉积。PSGN病理改变呈自限性。结论表现为肾病综合征的急性肾小球肾炎：蛋白尿明显的急性肾炎可出现低蛋白血症、高脂血症和凹陷性水肿。通过尿检动态观察、血清补体检测及病理学检查可与肾病综合征相鉴别。     

肾病水平蛋白尿的急性链球菌感染后肾小球肾炎患儿临床特点及预后分析

目的　探讨肾病水平蛋白尿的急性链球菌感染后肾小球肾炎患儿的临床特点、病理及预后特点。方法　回顾性分析西安市儿童医院2013年1月—2017年1月确诊为急性链球菌感染后肾小球肾炎、肾病水平蛋白尿并行肾穿刺活组织检查的21例患儿（肾病水平蛋白尿组）的诊治资料,选择同期80例非肾病水平蛋白尿患儿（非肾病水平蛋白尿组）的诊治资料,总结肾病水平蛋白尿组肾脏病理检查特点,对比分析两组患儿的临床资料、治疗情况及预后情况。结果　肾病水平蛋白尿组患儿肾脏病理光镜检查显示均为毛细血管内增生性肾小球肾炎,9例（42.9%）有新月体形成,但比例均<10.0%;电镜检查显示上皮下“驼峰”样电子致密物沉积,其中1例电子致密物沉积较多。免疫荧光检查显示仅9例（42.9%）有C3沉积（≥++）而无IgG沉积,2例伴明显的IgG沉积（≥++）。肾病水平蛋白尿组肉眼血尿发生率、急性肾损伤（AKI）发生率高于非肾病水平蛋白尿组,清蛋白水平、抗链球菌溶血素“O”试验阳性率低于非肾病水平蛋白尿组（P<0.05）。肾病水平蛋白尿组患儿除了给予抗感染及对症治疗外,6例患儿给予糖皮质激素治疗,非肾病水平蛋白尿组均未使用激素治疗。肾病水平蛋白尿组肉眼血尿消失时间、水肿消退时间、尿蛋白转阴时间及补体恢复时间长于非肾病水平蛋白尿组（P<0.05）。结论　 肾病水平蛋白尿的急性链球菌感染后肾小球肾炎患儿AKI发生率更高,近期预后良好,仅少数遗留镜下血尿。     

改良大鼠血清病所致弥漫性毛细血管内增生性肾炎模型

本文在慢性血清病肾炎的基础上有两点改进：（１）将大鼠一侧肾切除；（２）逐周加大牛血清白蛋白剂量。结果显示：ＩｇＧ、Ｇ，沿肾小球毛细血管壁颗粒状沉积；弥漫毛细血管内皮细胞及系膜细胞明显增生，多形核白细胞浸润，部分呈节段性硬化，同时可见上皮下的驼峰样电子致密物沉积。临床为大量蛋白尿、高度浮肿的肾病综合征表现。与传统慢性血清病肾炎模型相比，本实验模型病理类型稳定，发病时间短，病变均一而严重。     

乙型肝炎免疫复合物性肾炎二例报告

乙型肝炎免疫复合物性肾炎是Combes于1971年从1例膜性肾小球肾炎患者的肾活检中首次证实,在肾小球内有乙肝表面抗原、TgG和C_3沉积。其病理组织类型以膜性肾小球肾炎和膜性增生性肾小球肾炎最多     

以IgA沿肾小球毛细血管襻沉积为主的急进性肾小球肾炎

目的:明确以IgA沿肾小球毛细血管襻沉积为主的急进性肾小球肾炎的临床与病理特点。方法:分析解放军总医院全军肾脏病研究所收治的1例以IgA沿肾小球毛细血管襻沉积为主的急进性肾小球肾炎病例,分析其临床特点、病理与电镜特征,以及对强化免疫抑制治疗的反应。结果:该病例临床表现为急进性肾炎综合征,肾功能恶化发展迅速。但无肺出血及全身性血管炎症状。血清自身抗体系列、抗GBM抗体与ANCA均为阴性。病理光镜示肾小球环绕型新月体形成,肾小血管无炎症改变。冰冻切片与石蜡微波修复直接免疫荧光示IgA沿肾小球毛细血管襻细颗粒状沉积,间接免疫荧光法检测血清IgA型抗GBM为阴性;电镜示节段性上皮下、基底膜内及系膜区电子致密物沉积。对强化激素冲击与免疫抑制剂治疗效果欠佳。结论:本病例为特殊类型的急进性肾小球肾炎,根据其临床特点、血清学检测、免疫荧光及电镜检查结果,无法归于目前急进性肾炎的分型,对其临床特点应予重视。