梗阻性黄胆患者的围手术期处理近况

因胆管性梗阻所致的黄疸,常需手术治疗,故称为梗阻性黄疸(梗黄)。临床上表现为肝细胞损害和全身各系统发生的一系列病理生理变化的症候群,常导致感染、内毒素血症、肝肾功能损害、胃肠道出血、营养不良。目前其手术后并发症率及病死率仍很高[1,2],正确地认识梗黄的病理生理变化及恰当的围手术期处理,仍然是肝胆外科医生当今面临的重要课题。1　梗阻性黄疸对机体的危害1.1　内毒素血症正常情况下,吸收入门静脉的内毒素虽可被肝脏的kupffer细胞清除,但在胆道梗阻持续存在的状态下,由于肠道内胆盐减少,导致肠道内微生物群增加,内毒素池扩大,大…     

氨基胍对梗阻性黄疸大鼠治疗作用的实验研究

目的 探讨诱导型一氧化氮合酶(iNOS)抑制剂氨基胍(AG)对梗阻性黄疸大鼠的治疗作用及作用机制.方法 雄性Wistar大鼠40只,随机分为正常对照组、假手术组、黄疸组、氨基胍治疗组4组,每组10只.通过测定治疗前后肝功、血胆红素、内毒素、乳酸、肝组织丙二醛水平,以及通过对肝脏、小肠的形态学分析来探讨氨基胍对梗阻性黄疽大鼠的治疗作用.结果 血浆内毒素和血清乳酸、肝组织丙二醛随着胆道梗阻时间的延长逐步升高,并伴随着肝脏小肠病理形态学的改变.氨基胍治疗组各项指标显著低于对照组,并能改善肝组织及小肠病理形态.结论 氨基胍(AG)可通过减轻脂质过氧化与内毒素血症发挥保护肝脏及小肠的作用,为治疗梗阻性黄疸患者提供了一种新的思路和方法.     

胆汁郁积与内毒素血症

内毒素血症已被认为是梗阻性黄疸患者术后发病和死亡的主要原因。革兰氏阴性细菌的毒素溶解产物是胆汁郁积者发生肝肾疾病、血液动力和凝血障碍的主要病因。曾报告梗阻性黄疸患者术后内毒素血症的发生率为50～75％。其病理机制尚不清楚;门静脉从肠道吸收细菌内毒素增多和Kupffer细胞功能低下可能是其重要因素。以前的研究者推测,胃肠道的胆块构成了重要的免疫屏障,阻止门脉吸收细菌内毒素,但尚未证实。本实验研究旨在重新评价上述假说。     

梗阻性黄疸鼠肝脏血红素氧化酶-1及一氧化碳含量的研究

目的 探讨梗阻性黄疸时肝脏血红素氧化酶-1(HO-1)及血浆中一氧化碳(CO)含量的变化。方法 48只 Wistar 大鼠随机分为 4组:假手术对照组(CG)、梗阻性黄疸 7 d组(7 d)、梗阻性黄疸 14 d组(14 d)和梗阻性黄疸 21 d组(21 d),采用免疫组织化学法对肝细胞中 HO-1表达进行分析,应用双波长分光光度计法测定大鼠肝静脉、门静脉及下腔静脉血浆中CO含量。结果 梗阻性黄疸时 HO-1不仅在 Kupffer细胞中表达,而且在肝实质细胞中呈弥漫性表达上调,14 d组和 21 d组肝实质细胞中HO-1表达均较7 d组增加(P<0.01)。梗阻性黄疸各组肝静脉血浆中CO含量较CG组增高(P<0.05,P<0.01);14 d组门静脉血浆中CO含量升高明显,与CG组比较差异有显著性(P<0.05);梗阻性黄疸各组肝静脉血浆中 CO含量与同时间组门静脉血浆中 CO含量相比均显著升高(P<0.01)。梗阻性黄疸各时间组肝静脉CO含量的增高与肝实质细胞中HO-1表达的变化呈显著正相关(P<0.01)。结论 梗阻性黄疸时肝细胞HO-1表达上调致CO产生增多,从而有助于增加肝血流量并减少肝脏功能损害。     

烧伤并发内毒素血症早期肝损害与TNF-α mRNA表达的实验研究

目的观察 TNF-α mRNA 及其蛋白的组织分布和细胞定位,探讨烧伤并发内毒素血症早期肝损害的发生机理。方法选用20%Ⅲ度 TBSA 烧伤大鼠合并腹腔内毒素(LPS)注射造成烧伤复合内毒素血症肝损害模型,采用光镜,电镜及免疫组化原位杂交染色观察大鼠肝脏的形态功能变化、血清 TNF-α含量变化、肝组织 TNF-α和 TNF-α mRNA 的细胞定位及其分布。结果烧伤复合内毒素血症组,光镜下主要表现肝窦反应,枯否细胞(KCs)激活与增生以及肝细胞(HCs)变性坏死等;电镜下主要表现肝窦内血小板聚集、纤维素沉积与中性粒细胞(PMNs)扣押以及 KC_s、肝细胞退变溶解等。血清丙氨酸氨基转氯酶(ALT)显著升高(P<0.01)和白蛋白(ALB)轻度下降。组织TNF-α主要定位于肝窦内皮细胞(SECs)、KCs。TNF-α mRNA 主要定位于 KCs、PMNs、巨噬细胞(MPs)。而在单因素组主要特点为病变程度轻,肝功能损害不明显,血清 TNF-α峰值滞后以及组织TNF-α和 TNF-α mRNA 表达相对较弱等。结论 TNF-α是参与烧伤复合内毒素血症早期肝脏损害的重要细胞因子。     

Kupffer细胞在乙型和丙型病毒性肝炎发病机制中的作用

Kupffer细胞是肝脏特有的巨噬细胞,定植于肝脏,在肝血窦中大量存在。Kupffer细胞是肝脏固有免疫系统的重要组成成分,在肝组织内发挥吞噬清除作用,并可作为包括Toll样受体在内的模式识别受体的转换器。Kupffer细胞与肝血窦内皮细胞一起构成了通过门静脉系统进入肝脏的第一道屏障,能表达TLR、FasL、PD-L1或者分泌产生大量的炎症因子等。Kupffer细胞还可通过递呈抗原、分泌细胞因子等参与多种炎症反应、免疫耐受以及对肝细胞的损害。对Kupffer细胞在HBV及HCV免疫激活、感染慢性化、免疫耐受等方面的作用作一综述。     

重视梗阻性黄疸的病理生理改变及其处理

梗阻性黄疸病因复杂,最常见的原因是结石、炎症、肿瘤,其次是良性狭窄或寄生虫。肿瘤引起的梗阻性黄疸一般病程较慢,病理生理改变呈渐进方式。而结石、炎症引起的梗阻性黄疸常呈急性发作,有时病情进展迅速,若不及时妥善处理,可致死亡。尽管梗阻性黄疸的基本病变是胆道梗阻,但其引起的血液、免疫系统及一些重要脏器的病理生理改变是巨大的。若对此认识不足,势必影响术者对手术时机、术式选择的判断,有时甚至成功地解除梗阻后仍未能挽救生命。急性梗阻性黄疸的病理生理多种多样,可致水电解质及酸碱失衡、高胆红素血症、内毒素血症、…     

梗阻性黄疸致肠道屏障破坏的研究进展

梗阻性黄疸是临床上一种常见的病理生理现象,重症黄疸在积极的治疗后其病死率仍然较高.梗阻性黄疸导致患者死亡或重要器官功能损害的因素很多,其中肠道屏障破坏后引起的内毒素血症甚至脓毒症起着重要的作用.梗阻性黄疸可从多个环节损害肠黏膜屏障,其中包括免疫中断、生物和机械性肠屏障破坏.本文从肠道内胆汁缺失的方面,阐述梗阻性黄疸对肠黏膜屏障功能的破坏.     

乌司他丁对大鼠梗阻性黄疸血浆D-乳酸水平及内毒素血症的影响

梗阻性黄疸(obstructive jaundice,OJ)可引起全身内毒素血症,而肠黏膜屏障功能损害是其发生的关键.研究发现,D-乳酸和细菌内毒素可作为肠黏膜屏障受损的标记[1].     

阻塞性黄疸与内毒素血症

梗阻性黄疸是一种涉及面广泛的临床综合征,不但可以引起肝脏损害,同时可对全身其它脏器造成严重损害,影响治疗效果。其中,内毒素血症被认为是阻塞性黄疸患者出现全身并发症甚至死亡的重要原因。内毒素是革兰氏阴性细菌细胞壁的最外层结构,其主要的化学成份是脂多糖(Lipopolysaccharide,LPS),类脂质A是决定LPS生物学活性的中心,各菌属的类脂质A结构基本相似。Bailey用鳖血清法(Limulus test),测定24例阻塞性黄疸患者血中内毒素,16例术中门静脉     

不同方法重建指尖离断静脉回流的疗效分析

目的：探讨不同方法重建指尖离断静脉回流的疗效。方法：2008年3月-2013年2月收治指尖离断患者80例,38例吻合指侧方静脉重建回流,术中吻合动静脉比例1：1或1：2或2：2,平均1：2;22例吻合指腹静脉重建回流,术中吻合动静脉比例1：1;20例未吻合静脉,术中仅吻合1条动脉,行侧切口或甲床放血。观察各组治疗效果。结果：吻合指侧方静脉组手指全部成活,无一例发生回流障碍;吻合指腹静脉组19例发生静脉危象,其中4例手指坏死;未吻合静脉组20例均发生回流障碍,其中6例手指坏死。58例获随访,随访时间6~28个月。吻合指侧方静脉组32例,指尖外形佳、指腹饱满;吻合指腹静脉组14例,指体轻度萎缩,指甲生长不平整;未吻合静脉组12例,指体萎缩明显。吻合指侧方静脉组指甲生长近平整,长度长于其他两组[（14.4±3.2）mm比（12.5±2.3）mm和（12.2±2.2）mm],远侧指间关节活动度大于其他两组[（63±5）°比（48±3）°和（45±7）°],两点分辨觉小于其他两组[（4.6±0.4）mm比（7.1±1.2）mm和（7.3±0.6）mm],感觉级别高于其他两组[S（3.45±0.39）级比S（2.57±0.42）级和S（2.55±0.49）级],差异均具有显著性（P〈0.05）。吻合指腹静脉组和未吻合静脉组在指甲长度、运动和感觉方面差异无统计学意义（P〉0.05）。结论：吻合指侧方静脉能有效解决指尖再植静脉回流问题,可避免回流障碍,成活率高,促进指甲生长,可恢复 DIPJ 活动度及感觉。     

深圳市某两所小学流行性腮腺炎突发疫情的流行病学分析

目的：通过对深圳市某两所小学发生的流行性腮腺炎突发疫情的流行病学特点及差异性进行分析,为制定科学、高效的防控策略提供科学依据。方法2013年5～7月深圳市大鹏新区某两所小学爆发流行性腮腺炎,以学校为整体研究对象,分别标记为学校A（24个班,学生1210例）和学校B（27个班,学生1274例）,对比两所小学的疫情流行病学差异性。结果分析发现,学校A流行性腮腺炎发病率为4.30%,发病班级所占比54.17%,均较学校B1.73%和29.63%高,对比差异有统计学意义（P＜0.05）;分析显示学校A学生出现疫病平均年龄为（11.2±1.1）岁,较学校B（9.34±1.0）岁,对比差异明显（P＜0.05）;且两组疫病患儿在接种疫苗率对比上差异无统计学意义（P＞0.05）;但疫情发生时,学校B疫苗紧急接种率明显高于学校A,对比差异有统计学意义（P＜0.05）。结论小学作为流行性腮腺炎爆发的主要场所之一,疫病爆发高峰季节前,针对易感染人群给予相应的疫苗接种等预防控制措施,同时加强流行性腮腺炎的监测,对于降低感染人群数量,减轻、遏制疫情有着积极的意义,值得相关防控部门重视。     

Frequency of complications of manipulation of the spine

Summary A survey of all members of the Swiss Medical Association of Manual Medicine was undertaken for the year 1989. Informative data were given by 425 respondents on the frequency of complications of manipulation as related to the spine. The number of thoraco-lumbar manipulations during 1989 (225 working days) was 805 for each respondent, and the number manipulations of the cervical spine 354. Thus, the total number of thoraco-lumbar manipulations was 342 125, and the total number of cervical manipulations was 150 450. The overall incidence of side-effects of transient complications due to cervical spine manipulation such as disturbance of consciousness or radicular signs was 1: 16716. Seventeen patients (ratio 1: 20 125) after manipulation of the lumbar spine presented, in addition to increased pain, a transient sensorimotor deficit with precise radicular distribution. Nine of the 17 patients (ratio 1: 38013) developed a progressive radicular syndrome with sensorimotor defict and radiologically verified disc herniation and had to be referred for surgery. Side effects and complications of cervical and lumbar spine manipulation are rare. Taking in to account the yearly number of manipulations performed by a single physician in Switzerland and the rate of complications, it can be calculated that a physician practicing manual medicine will encoutner one complication due to manipulation of the cervical spine in 47 years and one complication due to lumbar spine manipulation in 38 years of practice. However, it is important that a careful clinical assessment is carried out to avoid complications due to manipulation carried out on the basis of inappropriate indications. Furthermore, the decision as to which technique is indicated for any particular functional disorder of the spine should be made on the basis of rational criteria resting on a knowledge of clinical biomechanics, functional anatomy and neurophysiology. The authors recommend a prospective morbidity study to be carried out among physicians, chiropractors, osteopaths and physiotherapists, taking into account the different indications and therapeutic techniques in relation to complications.     

Oddi括约肌肌电活动实验模型的建立

目的建立研究Oddi括约肌肌电活动的动物模型和实验方法。方法将双极金属钩状电极通过浆膜层置入Oddi括约肌，记录不同条件干预下家兔的Oddi括约肌肌电活动信号，调整电生理实验参数并经放大、滤波及计算机处理后，对其大小、波形、幅度进行分析。结果不同条件干预下的家兔Oddi括约肌的肌电活动在波形、频率、幅度等方面均有明显的不同，具有明显的规律性。重复实验可得到相似的结果。结论使用双极金属钩状电极配以合理的电生理实验参数调整可以稳定地采集到在体的家兔Oddi括约肌肌电活动信号。这为今后广泛、深入地研究Oddi括约肌肌电活动搭建了一个技术平台。     

骨盆骨折的治疗进展

对于骨盆骨折的治疗 ,传统方法以卧硬板床 ,股骨髁上持续骨牵引 ,骨盆兜等保守治疗为主 ,常常引起下肢不等长 ,骶髋痛 ,步态失常等而严重影响生活质量 ,同时长期卧床易引发肺部感染、褥疮、应激性溃疡、泌尿系统结石等并发症而危及生命。下面就骨盆骨折的治疗进展作一综述。1     

Pathogenesis of carcinoma of the papilla of Vater

Most adenomas and carcinomas of the small intestine and extrahepatic bile ducts arise in the region of the papilla of Vater. In familial adenomatous polyposis (FAP) it is the main location for carcinomas after proctocolectomy. In many cases symptoms due to stenosis lead to diagnosis at an early tumor stage. In about 80%, curative intended resection is possible. Operability is the most relevant prognostic factor. Most ampullary carcinomas resp. carcinomas of the papilla of Vater develop from adenomatous or flat dysplastic precursor lesions. They can be sited in the ampulloduodenal part of the papilla of Vater, which is lined by intestinal mucosa. They also can develop in deeper parts of the ampulla, which are lined by pancreaticobiliary duct mucosa. Intestinal-type adenocarcinoma and pancreaticobiliary-type adenocarcinoma represent the main histological types of ampullary carcinoma. Furthermore, there exist unusual types and undifferentiated carcinomas. Many carcinomas of intestinal type express the immunohistochemical marker profile of intestinal mucosa (keratin 7–, keratin 20+, MUC2+). Carcinomas of pancreaticobiliary type usually show the immunohistochemical profile of pancreaticobiliary duct mucosa (keratin 7+, keratin 20–, MUC2–). Even poorly differentiated carcinomas, as well as unusual histological types, may conserve the marker profile of the mucosa they developed from. These findings underline the concept of histogenetically different carcinomas of the papilla of Vater which develop either from intestinal- or from pancreaticobiliary-type mucosa of the papilla of Vater. Molecular alterations in ampullary carcinomas are similar to those of colorectal as well as pancreatic carcinomas, although they appear at different frequencies. In future studies, molecular alterations in ampullary carcinomas should be correlated closely with the different histologic tumor types. Consequently, the histologic classification should reflect the histogenesis of ampullary tumors from the two different types of papillary mucosa.     

主动脉窦瘤破裂外科治疗的临床研究

目的　探讨主动脉窦瘤破裂局部病理改变及其合并主动脉瓣关闭不全的手术方法。方法　 3 6例主动脉窦瘤破裂 (RASV)合并主动脉瓣关闭不全 (AI) 15例、室间隔缺损 (VSD) 2 6例。补片修补 3 5例 ,其中合并VSD的均以一片法修补 ,合并AI的主动脉瓣置换 (AVR) 6例 ,主动脉瓣成形 4例。手术取材作病理检查 5例。结果　本组 3 6例中手术死亡 2例 ( 5 .6% )。存活的 3 4例病人均经门诊复查或通信随访 0 .3～ 18年 ,其中 2例死亡。病理检查见RASV合并VSD的瘤壁为纤维素样坏死或玻璃样变性。结论　主动脉窦壁纤维素样或玻璃样变性可能是其形成的病理基础。合并主动脉瓣关闭不全时应探查其病变程度 ,酌情一期矫正 ,瓣膜损伤明显时宜行主动脉瓣置换 ,对主动脉瓣环细小的病例 ,可借修补VSD和RASV的补片扩大主动脉瓣环。     

鼻尖、鼻翼缺损修复方法的探讨

１９５７年以来共收治鼻尖、鼻翼缺损１１９例，据情分别采用以下四种方法修复：①全层皮片移植２７例；②游离耳廓复合组织片移植３６例；③鼻唇沟皮瓣移转１２例；④上臂内侧皮管移植４４例，效果较为满意。我们在文章中就选用的原则、手术方法及注意事项等进行了探讨     

食管穿孔83例分析

８３例不同原因引起的食管穿孔，保守治疗５７例；手术２６例，行单纯食管修补术２０例、开胸行纵隔和／或胸腔引流２例、切除贲门肿物行胃食管吻合１例、颈部食管外置２例（其中１例并行二期结肠代食管手术）、１例开胸取异物形成食管瘘后，行二期修补瘘术。全组死亡８例，其中死于纵隔胸腔感染和主动脉破裂出血各４例。总治愈率８５％。并指出异物假牙造成食管穿孔的重要性，对严重的腐蚀性食管灼伤应早期行食管镜检，并针对食管穿孔部位、种类、间隔期、纵隔与胸腔的感染程度及病人具体情况采取相应的治疗措施。     

手部深度烧伤的临床治疗分析

目的 总结手部深度烧伤的临床治疗经验. 方法 46例54只深度烧伤手,其中深Ⅱ度烧伤30例33只手,Ⅲ度烧伤16例21只手.根据伤情不同,早期选择不同手术方式修复创面,术后早期进行功能锻炼. 结果 54只手的修复方式:中厚皮片移植33只手,异体脱细胞真皮与自体薄皮片复合移植12只手,腹部带蒂皮瓣1只手,前臂骨问背动脉逆行皮瓣3只手,股前外侧皮瓣5只手.治疗后,51只手移植皮片、皮瓣均成活,仅3只手移植皮片后有局灶性坏死,创面得到有效覆盖.按关节活动范围( range of motion,ROM)评定,本组优31只手(57.4％),良17只手(31.5％),中4只手(7.4％),差2只手(3.7％). 结论 手部深度烧伤后,选择合适术式,早期手术修复创面及功能锻炼,可取得很好的疗效.