三级点评提高护理记录质量

为不断完善护理记录书写规范，提高书写质量，我院护理部从2006年1月开展了“护理记录三级点评法”，收到了良好的效果，现报告如下。1方法由护理部制定“护理记录三级点评”制度，责任护士-护士长-护理部逐级实行。①责任护士点评。责任护士与患者和家属沟通，熟练掌握患者的病情、护理措施实施情况，完善护理计划。及时与主管医生沟通，掌握患者的治疗，诊断信息。每日上班时对自己所管患者的护理记录进行点评。详细记录存在的问题和书写责任人。并与记录护士沟通，针对具体问题指导正确的记录方法。②护士长点评。护理部将“护理记录点评”纳入护士长工作考核。护士长全面掌握病区危重、一级护理患者的病情、心理、护理计划及护理措施实施情况等。与医生做好沟通。每日阅览危重、一级护理患者的护理记录。对专科护理计划制订是否详细；病情观察是否细致；分级护理制度是否落实；语言描述是否缺乏逻辑性、准确性；潜在性护理问题是否有预见性等，进行点评记录。     

三级点评提高护理记录质量

为不断完善护理记录书写规范,提高书写质量,我院护理部从2006年1月开展了"护理记录三级点评法",收到了良好的效果,现报告如下.     

提高护生护理记录书写质量方法探讨

对 2 0 0 0班护生 (对照班 ,6 6人 )采用传统教学方法指导护生书写护理记录 ,2 0 0 1班 (实验班 ,77人 )采用修订的培训大纲 ,同时进行师资培训 ,开展以新大纲为依据的教材建设 ;实施提高护理记录质量的教学。结果实验班护生4种护理记录成绩与对照班护生比较 ,差异有显著性意义 (均P <0 .0 5 )。提示实施新的“医疗文件的书写与保管”教学可提高护生护理记录书写质量     

建立翻阅手术记录制度提高术后护理质量

手术记录是手术者或第一助手对手术过程的全面记录．以往护士只是为了写交班报告参阅术中某些内容。笔者从事外科护理管理工作多年，发现由于术前诊断与术后诊断不符，手术方式或手术中意外等情况护士不了解，造成的医疗纠纷及差错时有发生。所以，自1987年我科制定了护士翻阅手术记录制度，对提高术后护理质量取得较满意的效果．现将我们的做法及体会报告如下．1方法1．1组织学习提高认识：我们利用业务学习时间，组织了“翻阅手术记录与提高护理质量”专题学习讨论会。内容是关于医疗纠纷和差错的防范措施及手术记录的内容和要求．并结合…     

环节质量控制对护理记录书写质量的影响

随机抽样对环节质量控制(质控)实施前后本院住院日＞7 d的出院护理病历各104份,按质量标准进行等级评分并记录存在的问题.结果实施质控后,护理文件书写过程中存在的11项问题中有8项明显改善,与质控前比较,差异有显著性意义(P＜0.05,P＜0.01);护理记录质量等级比较,差异有显著性意义(P＜0.01);质控后护理记录达标率、甲级病历百分比均高于质控前(均P＜0.01).提示加强环节质量控制,可提高护理记录书写质量.     

图片记录法在护理质量控制中的应用

目的：探讨图片记录法在护理质量控制中的作用。方法：在每次的护理质量控制中,各组均携带1部数码相机,实景拍摄记录各科室的优点、护理缺陷及不安全、不规范表象,整理后以多媒体形式总结反馈。比较实施前后全院护理缺陷发生率。结果：实施后病房管理,特、一级护理,护理技术操作及护理文件书写缺陷率显著低于实施前（P〈0．01,P〈0．05）。结论：应用图片记录法降低了护理缺陷发生率,提高了护理管理水平和护理质量,同时有利于低年资护士的培养。     

图片记录法在护理质量控制中的应用

目的 探讨图片记录法在护理质量控制中的作用.方法 在每次的护理质量控制中,各组均携带1部数码相机,实景拍摄记录各科室的优点、护理缺陷及不安全、不规范表象,整理后以多媒体形式总结反馈.比较实施前后全院护理缺陷发生率.结果 实施后病房管理,特、一级护理,护理技术操作及护理文件书写缺陷率显著低于实施前(P＜0.01,P＜0.05).结论 应用图片记录法降低了护理缺陷发生率,提高了护理管理水平和护理质量,同时有利于低年资护士的培养.     

强化护理管理 提高护理质量

随着医疗事业的不断发展,护理科学日益更新,强化护理管理是形势发展的需要。我院系武装警察部队医院,其特点是服务对象有战士、有群众;有平时和战时的医护任务,护理工作量大。1991～1992年收治病人达9473例,其中一级护理5314例,危重病人602例。由于加强管理,使全院五分之四科室的护理质量经考评达优良;护理文件书写95%以上达优良;90%以上护士护技考评优良;两年中护理差错逐渐减少,无1例病人发生褥疮等护理并发病;服务态度满意率达95%以上;1992年获“康宝杯”护理知识大赛(北京)第2名。     

内容格式化护理记录的实施

护理文书书写规范化是社会进步，医学发展的客观要求和必然趋势，是广大护理人员依法施护的具体表现，是护理工作的一个重要环节。但护理记录中存在诸多问题，鉴此，笔者将护理记录中常见问题进行格式化规定，取得了满意效果，现报告如下。     

内容格式化护理记录的实施

护理文书书写规范化是社会进步,医学发展的客观要求和必然趋势,是广大护理人员依法施护的具体表现,是护理工作的一个重要环节[1].但护理记录中存在诸多问题,鉴此,笔者将护理记录中常见问题进行格式化规定,取得了满意效果,现报告如下.     

静脉置管护理记录单的设计与应用

自行设计静脉置管护理记录单,包括局部皮肤情况、王管深度、管道通畅、贴膜情况等观察内容,达到保证护理质量、提高工作效率、提供法律依据等作用.     

临床护理记录规范化研究

目的设计一套简单、适用的临床护理表格,以达到<医疗事故处理条例>(下称<条例>)和<病历书写规范>(下称<规范>)对护理记录的要求.方法根据本院整体护理时期护理记录情况的分析结果,按照护理程序的4个步骤,结合<条例>与<规范>的要求,设计一套临床护理记录表格及与其相配套的"书写规范及考核标准"、"护嘱项目指南"、"书写模板",并进行书写培训.结果新表格项目少、功能多、易操作,记录缺陷显著少于传统表格(P<0.01),且不降低护理质量及病人满意度.结论新表格简洁明了、易于记录,突出护理程序,体现计划护理,达到了住院病人全程记录及提高工效的目的.     

中医整体护理电子病历系统的创建与应用

目的简化、规范中医护理工作程序,提高护理水平。方法根据中医院患者的特点建立包含6个模块(体温 单、入院评估、住院评估、护理记录、健康教育及出院指导)的中医整体护理电子病历,将神经内科等8个病区96名 护士随机分为电子病历组和常规书写组。电子病历组采用中医整体护理电子病历系统进行护理文件书写;常规书 写组采用常规方法书写护理文件。结果电子病历组病历书写、体温单记录时间显著短于常规书写组(均P< 0.01);护理诊断符合率显著高于常规书写组(P<0.01)。结论中医整体护理电子病历系统简化、规范了护理工作 程序,提高了工作效率与管理水平。     

手术护理记录单的设计与使用

为贯彻、实施国家《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》精神,建立适应举证责任倒置法则、融整体护理记录为一体、客观真实反映手术过程中护理工作的手术护理记录单。自行设计手术护理记录单。经临床应用效果良好。该手术护理记录单,规范了手术护理行为,全面反映手术护理情况,对保障病人安全,提高手术配合质量,具有重要作用。     

特别护理记录单的改进与应用

目的探索一种省时、便捷,适合我国加入WTO后与国际接轨的危重病人护理记录表格与记录方法。方法将原来的特别护理记录单和叙述性文字记录方式整合为1张中英文对照式表格(特护记录单),包含病人一般情况、监护内容、治疗护理措施、出入量及病情简记及签名五部分内容。在记录中使用数字、打勾、英文缩写字母或符号等,必要时用简洁的文字补充说明。结果经临床应用11个月、982例病人,使用者认为记录便捷省时,能及时、动态、全面、真实地反映病人的病情变化及治疗护理情况,利于质控。结论特别记录单设计科学、简洁,易于操作,长期使用有助于提高护理质量,同时对学习英语有促进作用。     

ICU护理记录单书写缺陷与管理

对ICU护理记录单书写缺陷进行阐述。包括记录缺乏及时性，缺乏真实、可靠性,缺乏准确性，缺乏完整性和规范性。提出需提高时ICU护理记录单的思想认识，增强护士法律意识。提升护士业务素质，加强环节质量控制，有效应用护理文件信息系统等时策。以提高护理文书质量。     

改进专科护理培训方法提高护理质量

为提高护理质量,将３３２名护理人员集中培训,采取专科必修和相关专科知识选修相结合,培训与考核相结合的方法,使基础护理,专科护理合格率提高了０．３６％,１．８０％,病人满意率提高了３．３０％;促进了专科护理质量,增强了护士的学习积极性,更新了知识,使护理人员的业务水平得到全面的提高。     

ICU护理记录单书写缺陷与管理

对ICU护理记录单书写缺陷进行阐述,包括记录缺乏及时性,缺乏真实、可靠性,缺乏准确性,缺乏完整性和规范性.提出需提高对ICU护理记录单的思想认识,增强护士法律意识,提升护士业务素质,加强环节质量控制,有效应用护理文件信息系统等对策,以提高护理文书质量.