医疗"骗保"行为分析及对策

由于对定点医疗机构的补偿不到位以及相关部门监管不力等原因,近年来,医院骗保现象在全国各地不同程度地普遍存在且有愈演愈烈之势,医保基金的安全令人担忧。不仅如此,因为医疗保险基金运行的基本原则是“以收定支”,用于真正需要的医疗支出上的基金比例越来越小,居民医疗经济风险越来越大,医保目标似乎离居民需求也越来越远。长此以往,“看病难,看病贵”无法解决。因而,应该深入分析医疗“骗保”行为及其产生的原因,寻找相应的对策,确保医保基金合理使用。1国内外医疗“骗保”行为无论是发达国家还是发展中国家,都广泛存在医疗“骗保”行为…     

突发公共卫生事件下医疗保险统筹基金应急管理思考

通过对我国现行医疗保险统筹基金管理现状进行分析,阐述突发公共卫生事件对医疗保险统筹基金应急管理的影响,并就如何加强医疗保险统筹基金应急管理,完善医疗保险应急资金统筹渠道,建立医保专项准备金评估拨付机制等方面提出一些思路。     

破解医保费用支付难题众专家评点中山二院"停保"事件

如何科学、合理地支付医保基金,是困扰医保部门和医疗机构的行业性难题;但是,这不应该成为我们漠视医保矛盾的借口。镇江等地就主动探索出了很好的解决办法,很多专家学者也都给出了中肯的解决方案,可供我们借鉴。而且,医疗保障体制的生存环境也发生了转变,城镇职工医疗保险和新型农村合作医疗正趋于完善,城镇居民医疗保险也在试点推进,这都给医保体制提出了新挑战。如果不借助这样的历史时期,趁机理顺医保体制,那么这些遗留问题就容易演变成改革的阻力。     

医保经办：建立竞争机制 提高基金利用率

【编者按】陕西省神木县的全民免费医疗至今仍是被议论的对象,神木仅用不到300元的人均财政支出,让全县人民享受除门诊有一定个人负担外,住院从起付线至30万元内费用全额报销的医保待遇。联想我国的城镇职工医保,医保基金的使用效率却远不如神木。那么,如何让全国的经办机构都能提高医保基金使用效率,并长久保持下去呢？本文作者认为,惟一办法就是必须改变长期以来的我国医保经办垄断局面,建立合理、有效、长久的竞争机制。     

“猫鼠游戏”：医保“被套”与“解套”博弈

医保基金是参保人员的“救命钱”。在参保者因大病症发生出现高额医疗花费时，医保基金将作为“救命钱”保证其“有病可医”。然而现如今却有不少的医院和个人打起了医保基金的主意，以“挂床住院”、“虚假记账”等手段，干起了变相窃取公众财产的不法行为。     

五冀湘：公开预算协商共赢

医保付费制度改革,应按照医保基金筹资情况以收定支;同时;睁预算完全向医疗机构公开。     

九江医改调查：困难企业医保市场化困惑

改革20多年来，医改话题常常被高高举起，却又被轻轻放下。什么是市场化的改革？政府到底应该提供什么样的公共服务品？如何在不同的人群中合理分配医疗资源？如何做到兼顾公平与效率？这不仅需要政府增加财政投入，还要在医疗领域引进竞争机制，形成医疗供给多方参与的局面。医改试点城市的改革样本，也许更能说明中国医改的本质问题。记者深入试点之一的九江调查发现，九江医保完全采取市场化之路，财政支持为零。实际上，不仅仅困难企业发愁下一年的参保资金哪儿来，定点医疗机构和医保基金，也均面临着巨大压力。     

医保基金：如何既不沉睡也不浪费

广东省东莞医保基金去年首次出现当年无结余的情况。东莞市社会保障局介绍，这说明医疗保障水平正在提高。然而，调查显示，确有一些定点医院把医保基金当成“唐僧肉”，过度医疗甚至违规骗保的行为也时有发生。据调查，东莞有社保的病人平均诊疗费用比未参保病人高出52％。如何避免浪费医保基金，成了摆在管理者面前的一道难题。     

医院医疗保险环节管理服务与实践

在医院医疗保险管理工作中,医保办这个环节管理至关重要,医保基金支出是否合理？医院效益是否最大化得到保障？环节管理起到关键作用。本文根据工作实践,就医疗保险管理的关键环节进行探讨。     

我国医疗保障基金监管政策现状及效能提升策略研究

医保监管政策对于维护基金安全，提高基金效率，促进公平性，具有重要意义。梳理近十年国内医疗保障基金监管政策法规，从政策法规体系、政策过程阶段及政策工具类型三个方面分析医保基金监管政策发展及现状，通过分析医务人员医保监管的政策认知，探索医保基金监管效能提升策略。医保基金监管制度体系已逐步建立并得以执行，包括建章立制、设立标准、建立奖惩机制和执行系统，并综合运用管制性、经济性、信息性和社会性政策工具不断提升监管效能。从医务人员视角看，群众监督、信用等级管理和社会舆论监督等信息性和社会性监管方式具有较高的监管效能。健全法律法规，加强培训学习，创新医保监管方式和手段，加强利益主体的协调，是提升医保基金监管效能的关键环节。