骨髓增殖性肿瘤与缺血性卒中

【摘要】 骨髓增殖性肿瘤常出现血管并发症,最常累及脑血管,以缺血性卒中最为常见。骨髓增殖性肿瘤作为缺血性卒中的病因之一,其诊断与治疗不同于其他病因所致卒中。白细胞增多、JAK2V617F基因突变等相继被发现与缺血性卒中相关。本文对骨髓增殖性肿瘤伴缺血性卒中的发生、机制及防治的新进展进行综述。     

骨髓增殖性疾病患者并发血栓性疾病的分析

目的 回顾性分析骨髓增殖性疾病患者血栓性疾病发生的危险因素。方法 收集北京航天总医院和北京天坛医院2007年8月至2012年2月收治的107例骨髓增殖性疾病（包括原发性血小板增多症和真性红细胞增多症）患者的临床资料和实验室检查结果,其中并发血栓性疾病的患者65例。对其临床特点、实验室检查结果（包括病史、年龄、白细胞数、JAK2V617F基因突变及骨髓分析）进行回顾并利用多元Logistic回归分析进行统计分析。结果 107例患者中男性64例,女性43例,年龄28岁至84岁。同时并发血栓性疾病的患者65例,其中缺血性卒中34例。65例血栓性疾病的患者中存在高白细胞（白细胞大于11.0×109／L）的41例（占63.1%）、JAK2V617F阳性39例（占60.0%）。两项比率均较非血栓组同类患者比率升高。血栓性疾病患者中60岁以上的老年人比例占72.3%,高于非血栓性疾病组,差异有显著性（χ2=0.014,P =0.009）。多因素Logistic回归分析显示存在高白细胞［比值比（odds ratio,OR）3.393,P＜0.05］、JAK2V617F基因阳性（OR 3.104,P＜0.05）及年龄大于60岁（OR 2.523,P＜0.05）是导致血栓发生的危险因素。结论 本研究显示骨髓增殖性疾病患者出现高白细胞血症、JAK2V617F基因阳性和（或）年龄大于60岁,可能是发生血栓性疾病的独立危险因素,尤其以发生缺血性卒中多见。     

卒中后癫痫临床分析

目的：探讨脑卒中后癫痫的临床特点及发病机制。方法：对2100例脑卒中病例中192例继发癫痫的临床资料进行回顾性分析。结果：卒中后癫痫的姓率为9．1％。早期癫痫发作6．04％,晚期癫痫发作3．09％,卒中后癫痫的发生率与病灶部位（皮质／皮质下）差异有显著性（P＜0．01）,与卒中类型差异不明显（P＞0．05）。结论脑水肿是早期癫痫发作的重要致痫,我期发作癫痫是因胶质疤痕等因素形成癫痫灶所致,建立议对晚期发作癫痫进行严格系统的有效治疗。     

肿瘤合并缺血性卒中的研究现状及展望

2014年在Chin Med J(Engl)上发表的“1982-2010年中国主要死亡原因的变化趋势”指出,在中国居民死亡的主要原因中,肿瘤和卒中位列前二位[1]。2018年发表的《中国脑卒中防治报告(2017)》[2]显示,卒中在中国为第一位死亡原因,已成为中国疾病负担的首位原因,且患病率呈上升趋势。《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》指出,急性缺血性卒中是最常见的卒中类型,占我国卒中的69.6%~70.8%[3]。2019年6月,Lancet杂志发表的一项病死原因调查研究分析了1990-2017年中国居民的死亡原因,结果显示卒中、缺血性心脏病、肺癌、慢性阻塞性肺疾病和肝癌分别位居我国病死率的前五位[4]。缺血性卒中和肿瘤是中国居民目前的主要死亡原因。肿瘤和缺血性卒中往往好发于高龄人群,且肿瘤患者罹患缺血性卒中的风险更高,而缺血性卒中的发生又必将影响针对恶性肿瘤的治疗,两者共同作用严重影响患者的生活质量和整体预后。     

卒中继发癫的临床分析

目的探讨卒中继发癫的发生率、发作临床特点(发生时间、发作形式与病灶部位的关系)、发病机制、治疗措施等有关问题。方法选择经头CT或MRI确诊的急性卒中患者共564例,随访1~2年观察所有病人癫发生率、发作临床特点,探讨继发性癫发病机制,总结治疗措施。结果本组病人继发癫者66例,癫发生率11.7%(66/564)。其中脑血栓形成发生率为10.2%(30/294),脑栓塞为12.7%(14/110),脑出血为12.9%(16/124),蛛网模下腔出血16.6%(6/36);69.7%的继发癫发生在脑血管病发病的2周内;出血性卒中多表现大发作,缺血性卒中多表现为部分性发作;治疗上以抗癫药物为主,大多数患者不需长期服药。结论卒中继发癫的发生率为11.7%,以蛛网模下腔出血最易发生,出血性卒中多表现为全面性发作,缺血性卒中多表现部分性发作,其中早发性癫(2周内发作)占69.7%,抗癫药物有效,一般不需长期服药。     

垂体卒中23例临床分析

目的 分析垂体瘤卒中病人发病后的典型临床表现，有利于减少误诊，提高临床诊断率。方法 作者回顾性分析垂体瘤卒中病人的症状，体征及各种辅助检查23例。结论 早期确诊并手术者比延误诊断后再手术者神经功能恢复好。结论 早期诊断，早期治疗是治愈垂体瘤卒中的关键。     

乳头状胶质神经元肿瘤伴卒中1例

乳头状胶质神经元肿瘤（papillary glioneuronal tumor,PGNT）是一种罕见的神经系统肿瘤,伴肿瘤卒中目前国内外文献仅1例报道,2007年6月第四版（WHO中枢神经系统肿瘤分类》将其增加为新的神经系统肿瘤。我院最近收治一例PGNT伴卒中的患者,现报道如下。     

脑肿瘤卒中的临床特点与治疗分析

目的探讨脑肿瘤卒中的发病机制、临床特点与治疗方法。方法重点回顾分析我院近10年收治的12例，经MRI、CT、病理证实的脑肿瘤卒中的的临床资料，并复习相关文献。结果引起肿瘤出血的原因很多，主要是因肿瘤生长造成的机械压迫浸润及病理生理变化而致血管本身或血流状态改变而引起。本组12例中11例手术治疗，目的为清除血肿为主，尽量切除肿瘤。7例治愈出院，2例好转出院，2例病情恶化死亡，1例非手术治疗为对症治疗。结论对脑肿瘤卒中出血的患者，根据临床特点，神经影像资料能做出正确诊断。手术治疗对病情转归及预后有重要意义。     

垂体腺瘤卒中的临床经过及治疗分析

目的探讨垂体腺瘤卒中的诊断、临床分型、治疗方法和效果。方法对我院19例垂体腺瘤卒中患者的临床经过和治疗进行回顾性调查。结果19例中男6例,女13例。急性垂体腺瘤卒中3例首先行脱水、激素、维持水电解质平衡的保守治疗,病情稳定即行经颅垂体瘤切除术,术后恢复良好,无手术死亡,出院时视力均有不同程度的好转,单眼动眼神经麻痹1例无改善。亚急性垂体腺瘤卒中14例中部分卒中9例,其中6例手术治疗,术后均恢复良好,视力改善出院,3例保守治疗,2例2月后复查MRI。肿瘤内出血完全吸收,肿瘤缩小,后经7刀治疗。1例半年后复查MRI,肿瘤完全消失。完全卒中5例中2例行手术治疗术后均顺利恢复出院,3例采用保守治疗,3个月～半年后复查MRI,肿瘤缩小1例,完全消失2例。慢性垂体腺瘤卒中2例均手术治疗,术后顺利康复,未出现并发症。结论有明显视力、视野障碍的垂体腺瘤卒中应及时采用手术治疗,以切除肿瘤挽救视力。亚急性垂体腺瘤完全卒中,患者如无明显视力、视野障碍,宜先行保守治疗3～6个月,如未自愈再行手术治疗。     

卒中继发癫(癎)的临床分析

目的探讨卒中继发癫痫的发生率、发作临床特点（发生时间、发作形式与病灶部位的关系）、发病机制、治疗措施等有关问题。方法选择经头CT或MRI确诊的急性卒中患者共564例．随访1～2年观察所有病人癫病发生率、发作临床特点．探讨继发性癫痫发病机制,总结治疗措施。结果本组病人继发癫病者66例,癫痫发生率11．7％（66／564）。其中脑血栓形成发生率为10．2％（30／294）．脑栓塞为12．7％（14／110）,脑出血为12．9％（16／124）．蛛网模下腔出血16．6％（6／36）;69．7％的继发癫痫发生在脑血管病发病的2周内;出血性卒中多表现大发作,缺血性卒中多表现为部分性发作;治疗上以抗癫痫药物为主,大多数患者不需长期服药。结论卒中继发癫痫的发生率为11．7％．以蛛网模下腔出血最易发生,出血性卒中多表现为全面性发作,缺血性卒中多表现部分性发作．其中早发性癫痫（2周内发作）占69．7％,抗癫痫药物有效．一般不需长期服药。     

Implications of Janus Kinase 2 Mutation in Embolic Stroke of Unknown Source

The role of genetic mutations in cerebral ischemia is not completely understood. Among these genetic variations, Philadelphia-negative gain-of-function mutation in the janus kinase 2 (JAK2) protein leads to overexpression of the genes involved in cell growth and proliferation, and has been linked to development of hematological malignancies, specifically, myeloproliferative neoplasms (MPNs; essential thrombocythemia [ET], polycythemia vera [PV], and primary myelofibrosis). Overt ET and PV are known to induce a prothrombotic state that leads to development of vascular complications, including cerebral arterial or venous thrombosis. Thromboembolism can precede overt presentation of an MPN by 2-3 years. As such, for the selected cases of embolic stroke or cerebrovascular sinus thrombosis with otherwise undetermined source and persistent thrombocytosis or polycythemia, in the absence of a confirmed MPN diagnosis, screening for JAK2 mutation may be reasonable, as early diagnosis and appropriate treatment can influence outcome by preventing recurrent thrombotic events. In this article, we review the literature on the genetics, pathogenesis, clinical manifestations, and treatment of JAK2-associated thrombosis, and present 2 cases of JAK2-associated cerebral arterial infarction and cerebral and systemic venous thromboembolism with otherwise negative etiology workup for stroke.     

缺血性卒中免疫调节治疗的研究进展

在缺血性卒中的病理过程中,免疫系统通过固有免疫反应和适应性免疫反应发挥着重要 的作用。缺血性卒中发生后,一方面通过激活的免疫细胞释放破坏性细胞因子,损伤血管内皮,破 坏血脑屏障和神经元,并在淋巴细胞与特异性抗原结合后诱发适应性免疫反应,加重神经元损伤; 另一方面通过清除坏死组织,释放保护性细胞因子,调节免疫抑制等途径减轻神经元损伤。免疫调 节治疗为卒中的治疗提供了一个新的方向,以芬戈莫德、米诺环素、那他珠单抗等药物为代表的免疫 调节药物在缺血性卒中动物模型实验和临床研究中都呈现出较好的疗效。本文就缺血性卒中免疫调 节治疗的研究进展做一综述。     

颅内静脉血栓形成的临床特点分析

目的探讨颅内静脉血栓形成（CVT）的病因、临床特点、诊断、治疗。方法回顾性分析12例CVT患者的临床资料,并结合文献分析。结果12例CVT患者中8例病因明确,临床表现以头痛伴恶心呕吐、视乳头水肿为主,脑脊液（CSF）检查以压力升高为主要特点,D-二聚体（DD）检查有62.5%的患者高于正常,CT主要表现局限性脑梗死及脑水肿,MRI联合MRV表现静脉窦闭塞者占91.7%,病因及脱水、溶栓、抗凝治疗疗效较好。结论CVT临床表现复杂多样,产褥期、感染、白塞病可继发CVT,MRI和MRV相结合诊断率高,肝素抗凝为首选治疗。     

局域卒中网络建设提高急性缺血性卒中血管内治疗的疗效

目的 观察局域卒中急救网络提高急性缺血性卒中血管内治疗的临床效果。 方法 回顾分析暨南大学附属第一医院牵头建立“天河局域急性缺血性卒中急救网”后的数据库,将 接受血管内治疗患者分为综合卒中中心院内首诊组（院内首诊组）、网络医院转诊组和非网络医院转 诊组,比较三组间发病-入院就诊时间、发病-穿刺时间、发病-首次再通时间和3个月功能预后情况。 结果 2015年10月-2017年7月共93例血管内治疗患者,其中院内首诊组37例,网络医院转诊组31例, 非网络医院转诊组25例。三组间发病-入院就诊时间、发病-穿刺时间、发病-首次再通时间均有显著 差异,其中非网络医院转诊组各时间均明显延长（P＜0.05）。三组3个月非残疾（改良Rankin评分≤2） 比例分别为60.00%、45.16%和28.00%,其中院内首诊组预后与网络医院转诊组比较差异无统计学意 义（P =0.244）,但院内首诊组明显优于非网络医院转诊组（P =0.039）。 结论 局域卒中急救网络建设可以缩短急性缺血性卒中患者救治时间,改善患者预后。     

不同病因急性脑梗死患者静脉溶栓治疗的疗效分析

目的 比较不同病因脑梗死患者静脉溶栓早期疗效及出血转化风险,为不同病因脑梗死静脉溶 栓治疗提供参考和依据。 方法 回顾性纳入2015年9月-2019年9月在深圳市人民医院神经内科住院接受rt-PA静脉溶栓的 连续性急性脑梗死患者,收集患者的基线资料,并根据中国缺血性卒中分型（Chinese Ischemic Stroke Subclassification,CISS）标准进行病因分组。临床有效定义为溶栓后较溶栓前NIHSS评分下降≥4分或 NI HSS评分降至0分。分析不同病因患者静脉溶栓后24 h和7 d的有效率及24 h出血转化的风险。 结果 共纳入283例患者,静脉溶栓后24 h有效例数共129例（4 5.58%）,其中穿支动脉疾病 （penetrating artery disease,PAD）组35例（63.64%）、大动脉粥样硬化型（large-artery atherosclerosis, LAA）组70例（54.69%）、病因不确定（undetermined etiology,UE）组10例（45.45%）、其他病因（other etiology,OE）组3例（23.08%）、心源性（cardiogenic stroke,CS）组11例（16.92%）。组间比较,PAD组有 效率明显高于UE组、OE组、CS组,P值分别为0.015、0.008、0.004;LAA组有效率明显高于UE组、OE组、 CS组,P值分别为0.032、0.011、0.009;UE组有效率明显高于OE组、CS组,P值分别为0.031、0.019。溶 栓7 d有效例数共193例（68.20%）,其中PAD组有效率明显高于CS组（72.73% vs 58.46%,P =0.009）。 溶栓7 d后≤55岁患者有效率明显高于≥80岁患者（76.11% vs 55.56%,P =0.013）。共有23例出现出 血转化（8.13%）,PAD组出血转化率（1.82%）明显低于LAA组、OE组、UE组、CS组,P值分别为0.025、 0.018、0.004、0.001;CS组出血转化率（18.46%）明显高于LAA组、OE组、UE组,P值分别为0.005、 0.012、0.021;≥80岁患者出血转化率明显高于≤55岁患者（14.81% vs 6.19%,P =0.002）和55～79岁 患者（14.81% vs 8.39%,P =0.006）。 结论 不同病因脑梗死患者早期溶栓有效率和出血转化风险有差异,穿支动脉疾病组溶栓早期有 效率较高,出血转化风险低;心源性组患者早期有效率较低,出血转化风险相对较高;患者越年轻, 溶栓效果越好,出血转化风险越小。     

无症状性卒中的研究进展

随着影像学技术的不断发展,对无症状性卒中的认识也逐步加深。无症状性卒中在老年人群中普遍存在,其病因、发病机制、检查手段、患病率及危险因素等研究日益加深,但是对其危害性特别是对认知功能的损害关注仍显不足。应给予无症状性卒中更多关注,早期诊断,并及时给予必要的治疗。     

既往卒中病史对缺血性脑血管病患者卒中结局的影响研究

目的 探讨中国人群中首发和复发缺血性脑血管病患者的临床特征和卒中结局差异。 方法 本研究基于全国多中心前瞻性中国国家卒中登记研究Ⅲ（the third China national stroke regi stry,CNSR-Ⅲ）,连续纳入2015年8月-2018年3月急性缺血性卒中或TIA患者,收集人口学信息、血 管危险因素、既往用药史及病因分型系统（causative classification system,CCS）等临床资料,记录随 访3个月和1年时卒中结局。卒中结局包括卒中复发（缺血性卒中或出血性卒中）、联合血管事件（卒中、 心肌梗死及血管性死亡事件）、脑血管病源性死亡及不良功能结局（mRS＞2分）。依据患者既往是否 有卒中病史分为有卒中病史组和无卒中病史组,比较两组的临床特征及卒中结局差异,并分析卒中病 史与卒中结局间的关系。 结果 最终纳入15 166例患者,平均年龄62.2±11.3岁,其中女性4802例（31.7%）;有卒中病史患者 3355例,无卒中病史患者11 811例。有卒中病史组患者年龄,冠心病、高血压、脂代谢紊乱、糖尿病、心 房颤动比例,既往用药史比例、入院NIHSS评分、住院期间降糖和降压治疗比例均高于无卒中病史组, 目前吸烟和重度饮酒比例、入院时LDL-C水平及住院期间抗血小板治疗比例低于无卒中病史组,差 异均有统计学意义。两组CCS分型的分布差异有统计学意义,其中有卒中病史组大动脉粥样硬化型和 心源性栓塞型卒中比例高于无卒中病史组。多因素分析结果显示,卒中病史是随访3个月不良功能结 局（校正OR 1.25,95%CI 1.09～1.44,P =0.002）,随访1年卒中复发（校正HR 1.44,95%CI 1.25～1.67, P＜0.001）、联合血管事件（校正HR 1.43,95%CI 1.24～1.64,P＜0.001）、脑血管病源性死亡（校正 HR 1.42,95%CI 1.12～1.80,P =0.004）、不良功能结局（校正OR 1.63,95%CI 1.42～1.88,P＜0.001）的 危险因素。 结论 有无卒中病史的缺血性卒中患者的临床特征及随访结局差异较大,尽管患者进行卒中二级 预防治疗,卒中病史仍然是患者1年卒中复发、联合血管事件、脑血管病源性死亡及不良功能结局的 危险因素。     

自发性颈部动脉夹层与缺血性卒中

自发性颈部动脉夹层（spontaneous cervical artery dissection,SCAD）是青中年缺血性卒中的主要病因之一。SCAD是遗传、环境、感染等多因素疾病,其中,血管相关危险因素与SCAD的关系仍然存在争论。研究显示,SCAD引起的缺血性卒中以血栓栓塞机制为主,因此,抗凝、抗血小板治疗是SCAD的主要治疗方式,但目前尚缺乏随机对照试验对两种治疗方式的疗效进行对比。同时,多项单中心病例研究证实了血管内支架治疗SCAD的有效性和安全性。