适应形势 迎接医改——医保知识问答

一、我父亲和母亲都参加了医保,他俩先后患病在一个三甲和二甲医院住院,出院后为什么个人负担的费用不同? 根据医保规定,在一个结算期内职工和退休人员的医疗费用,按医院等级和费用数额采取分段计算、累加支付的办法,由基本医疗保险统筹基金和个人按照以下比例分担: (一)在三级医院发生的医疗费用:     

适应形势 迎接医改——医保知识问答(续完)

请再明确一下一个结算期内基本医疗保险统筹基金和个人分担医疗费用的比例。 按医保规定,在一个结算期内职工和退休人员的医疗费用,按医院等级和费用数额采取分段计算、累加支付的办法,由基本医疗保险统筹基金和个人按照以下比例分担。     

建立医疗保险监管体系探索医疗服务监管机制

吉林省辽源市社会医疗保险管理局在实践中不断探索建立适应本地区实际和医疗保险事业发展的监管体系,形成了“四管理、三监督、两服务”医疗服务管理模式,使运行有序、管理规范、相互制约,保障有力的多层次医疗保险监管服务体系全面建立;并制定合理控制医疗费用目标,实行总量控制、定额管理、单病种结算、项目付费、大病审批等综合性的结算管理办法;实行分级、分类管理,基金支付指标根据基金增长,结合定点医疗机构历年、上年费用具体情况测算确定给付标准,签订协议时增加总量控制内容,通过对医疗费用的量化管理,增强了定点医疗机构控制医疗费用的意识,推动了全市医疗保险事业的健康发展,更好的为参保患者服务。     

经济欠发达地区中医药社区卫生服务质量的影响因素及对策

目的了解社区中医药卫生服务的需求、服务能力的现状和存在问题,以及影响社区中医药服务发展的有关因素,为提高服务质量寻求对策。方法选取浙江省丽水市莲都区10个社区卫生服务中心就诊的600名患者发放相关调查问卷,并对40名中医药社区卫生服务从业人员进行访谈。对调查数据进行统计分析。结果调查结果显示,中医药副作用小、费用低廉、标本兼治等是促使患者选择中医药社区卫生服务的主要影响因素,分别占比58．0％、32．7％和20．8％;而中医药社区卫生服务各环节中患者满意度较低的分别是治疗效果、医保报销、诊疗设备和服务项目,满意率分别为50．7％、49．3％、47．2％和46．5％。结论在提高社区中医药卫生服务质量的工作中,应进一步发挥中医药副作用小、费用低廉、长于预防保健等优势,加大投入,完善医保报销政策,丰富中医药诊疗服务内容,提升居民对中医药卫生服务的满意度。     

医疗保险对中医药发展的影响及对策分析

目的：本研究基于课题前期专家咨询和文献查阅,旨在从定点医疗机构中医医师的视角,进一步分析医疗保险对中医药发展产生的影响,并提出具体建议,以促进中医药与医疗保险的良性发展。方法：采用问卷调查的方法,对全国253 名医疗保险定点医疗机构中医医师在中医药和医疗保险关联方面的看法进行调查研究,使用频数统计等方法对数据进行处理。结果：医保定点后参保患者已成为医院的主要服务人群（73.5%）,医院（68.4%）和中医师（41.9%）的收入均有所增长,有助于中医医院做大做强（63.6%）;参保患者主要因疗效（37.9%）和安全（24.1%）而选择中医药治疗,医保报销比例的影响较低（1.2%）;中医药医保报销范围需进一步扩大,如中药院内制剂（90.5%）和代煎费（78.3%）等。结论：在“全民医保”背景下,医疗保险对中医药发展影响越来越大,中医药应通过标准化等手段保障安全和提高疗效,同时医疗保障政策和医疗保险管理服务标准的制定也需考虑中医药的特性,鼓励提供中医药服务。     

哈尔滨社区卫生服务机构年内“入保”老百姓“小病进社区”可报销

哈尔滨市劳动和社会保障局、市卫生局最近联合发出通知，重新明确社区卫生服务机构取得城镇职工基本医疗保险定点医疗机构资格的各项条件，并要求各级社区卫生服务机构都应申报“入保”，使全市大多数居民今年均可在社区刷卡看病。该市规定，参保人员到“入保”的社区卫生服务中心就诊，需住院治疗的，统筹金起付标准比同级医院标准降低20％，即在一级医院或二、三级医疗机构独立设置的社区卫生服务中心住院，个人支付240元；     

浅谈信息系统在社区卫生服务中心的应用

本文主要介绍信息系统在江苏省南京市玄武区兰园社区卫生服务中心的相关应用及体会。介绍如何统计和管理各种类型病人的看病信息、费用清单,如何进行费用结算等一系列管理措施。阐明系统在社区卫生服务中心的使用,对提高社区卫生服务中心的工作效率,提升社区卫生服务中心管理层次的重要性。     

医保支付方式改革对医疗机构服务行为的影响

目的分析医保支付方式改革对医疗机构服务行为的影响。方法收集与统计2017年1月至2018年12月我院不同科室总额预付费用、实际使用费用、同期药费,随机选取2017年90例、2018年90例患者为研究对象。2017年我院实行常规医保支付方式,2018年我院开始实行医保总额预付方式。问卷调查医保支付方式改革对医院医保费用管理措施、医生诊疗行为影响、患者诊疗行为的影响。结果 2018年医院总额预付(6215.26±503.52)元,实际使用费用(2361.65±80.47)元,同期药费(863.74±21.54)元,皆低于2017年(P0.05)。2018年医院门诊处方费用上限(人次)、住院天数限制、住院次均费用上限、单病种费用限额、检查费用上限比,皆低于2017年(P0.05)。2017年、2018年医保支付方式对医生诊疗行为整体影响程度,组间比较差异有统计学意义(P0.05)。2018年患者转诊、就诊频率、间接费用、总治疗费用、均次医疗费用,均少于2017年(P0.05)。结论医保支付方式改革对医疗机构服务行为转变有一定价值,能减轻患者经济压力,提升医疗服务质量,减少患者转诊及就诊。     

关于对针灸和中药饮片实施基本医疗保险倾斜政策的分析

落实党的"十七大"提出的"扶持中医药和民族医药事业发展"的要求,应该引导和鼓励中药饮片和针灸的使用,以此为抓手突出中医药特色,加强继承与创新.文章提出北京市基本医疗保险实施"医保报销起付线以上的针灸治疗费用和列入基本医疗保险目录的传统中药饮片费用给予全部报销"的倾斜政策,并为此开展了深入调研和测算.     

山东威海探索符合中医药服务特点的医保支付方式

<正>《中国中医药报》2019年12月6日讯:近年来,山东威海扭住医保支付方式改革"牛鼻子",统筹"三医联动",通过实践探索,找到了一条符合中医药服务特点的医保支付方式新路子,实现了"患者少花钱、医院增收入、医保减支出、中医特色得发挥"多方共赢的良好局面。政策方面,威海市医保和卫生健康部门联合印发《关于调整骨折闭合复位经皮穿刺(钉)内固定术价格的通知》《关于公布威海市中医优势病种按病种收费及收费标准的通知》《关于公布基本医疗保险定额结算医疗服务     

国家卫生计生委召开新闻发布会推广各地医改经验 探索改革路径

正11月10日,国家卫生计生委召开新闻发布会,介绍《关于进一步推广深化医改经验的若干意见》及各地医改进展情况。会上,福建省医保办主任詹积富介绍福建省医疗保障管理体制改革情况,该省整合机构成立省医保办,承担医疗保障相关政策制定、医保基金监督管理、医疗服务价格谈判调整、药品耗材联合采购配送与结算管理、定点医药机构管理、医     

如何缩短医保费用结算的回款时间——基于台州市某三甲医院的调查

随着我国医药卫生体制改革的不断深化,医疗保险的覆盖面不断扩大,医保患者产生的医保费用已成为医院业务收入的重要来源。医保费用的回款是否及时,直接关系到医院经济效益的增长、医保患者的就医体验和满意度。文章以台州市某三甲综合医院的医保费用结算为例,分析当前医保费用的回款情况,并提出缩短回款时间的建议。     

国家卫生计生委召开新闻发布会推广各地医改经验、探索改革路径

<正>《中国中医药报》2016年11月11日讯:2016年11月10日,国家卫生计生委召开新闻发布会,介绍《关于进一步推广深化医改经验的若干意见》及各地医改进展情况。会上,福建省医保办主任詹积富介绍福建省医疗保障管理体制改革情况,该省整合机构成立省医保办,承担医疗保障相关政策制定、医保基金监督管理、医疗服务价格谈判调整、药品耗材联合采购配送与结算管理、定点医药机构管理、医疗服务行为监督管     

我国成立医院医保管理专业委员会

为适应深化医改的新形势,加强医院医保的管理,中国医院协会2009年2月21日在北京成立医院医保管理专业委员会。 武警总医院院长郑静晨当选为委员会主任委员。医院医保专业委员会是由民政部审核批准登记的社会团体,是一个由全国各级各类医疗机构主管医疗保险工作的负责人、医保办（处）负责人、各级医保经办人员及相关专家学者等组成的全国性行业管理组织。     

适应形势 迎接医改——医保知识问答(续)

1.我是一位从事医院医保工作者,前不久我院住院处将一笔按规定应患者自负的费用误记入基本医疗保险统筹基金支付,由于我工作疏忽没有认真核对,上级管理部门查出后,罚我单位6000元钱,请问医保政策对这方面有明文规定吗?     

家庭病床服务模式在社区卫生服务管理的应用及效果分析

目的：研究家庭病床服务模式在社区卫生服务管理中的应用效果。方法：调查分析某社区166例家庭病床患者在社区卫生服务管理中的效果。结果：病情稳定后继续家庭病床治疗136例（81.93%）；无效28例（16.87%），送入医院治疗；2例（1.2%）死亡。双向转诊88人次。结论：家庭病床服务模式在社区卫生服务管理中有效、方便、经济，但需当地政府和相关部门的充分支持。     

行业简讯

国家提出医保新目标 劳动和社会保障部近日提出医保新目标,下半年大中城市医疗保险参保率都要达到60％以上,其中直辖市和省会城市要达到70％以上,其他城市参保率都要达到50％以上。 劳动保障部门还将加强对医疗保险定点医院的协议管理,用药、诊疗项目和费用结算办法将成为     

2010-2011年我社区卫生服务中心中成药用药分析

北京市海淀区万寿路社区(以下简称"本社区")卫生服务中心是一家小型综合性医保定点的基层医疗机构,肩负着辖区内居民的保健任务.近年来,随着医疗体制改革的深入,患者到基层医疗机构就诊的人数逐年增多,药品的销售量也在逐年增长.中成药具有疗效确切、不良反应少等优点,长期以来受到临床医师和患者的喜爱.笔者现以本社区卫生服务中心2010-2011年药剂科出库数据为依据,对中成药的销售金额、用药频度(DDDs)、日用药金额进行统计分析,以了解本社区卫生服务中心中成药的应有情况和用药趋势,为采购和临床用药提供参考依据.     

按病种分值付费(DIP)相关影响因素分析及中医院管理对策

总额控制下的按病种分值付费(DIP)作为国家医保支付制度改革的一项重要内容,在不断的推进和完善,广东省医保实施按病种分值付费工作已3年,病案首页质量及设定的权重加成指标系数如CMI值、医院评定等级、频繁转院等等因素都将直接影响按病种分值付费对医院的结算支付,作为定点医疗机构通过研究多项影响因素并采取积极的应对措施,以更好地顺应医保支付制度改革的形势,同时建议医保相关部门在今后制定完善相关政策方面能兼顾到中医院的特点,给予相应的关注和支持。     

兰州市社区卫生服务中心基本情况分析

目的:分析兰州市社区卫生服务中心的基本情况。方法:通过实地调研、问卷调查,采用Delphi法进行指标筛选和确定指标权重,评价兰州市社区卫生服务中医药现状和水平,分析兰州市社区卫生服务中心基本情况。结果:90%社区卫生服务中心已经纳入医疗保险定点机构;所有社区卫生服务中心平均服务半径为2.51公里,平均服务面积为8.5平方公里;所有参与调查社区卫生服务中心社区户籍总人口最少9 037人,最多110 000人,平均3 1143.9人,实际服务人口最少1 453人,最多120 000人,平均32 919.9人,拥有正规病床数平均17.3张;每个社区卫生服务中心平均有全科医师9.25人,中医执业医师5.63人,社区护士13.25人,获得社区护理岗位培训合格护士占49%,中医院校毕业护士占16%。结论:兰州市所辖区域社区卫生服务中心以公立机构为主;实际工作中体现了中西医并重的发展理念;服务范围、服务人口及病床数的统计学结果符合社区卫生服务的工作实际。